MRSA i Danmark Årsrapport 2014
Udgiver: RAS Referencelaboratoriet for antibiotikaresistens og stafylokokker Ansvarlig institution: Statens Serum Institut Design: Statens Serum Institut Copyright: Statens Serum Institut Format: Rapport + PDF Statens Serum Institut Side 2 af 16
Indhold 1. Indledning... 4 2. Materialer og metoder... 5 2.1 Epidemiologi... 5 2.2 Typning... 5 2.3 Resistens... 5 3. Resultater og diskussion... 7 3.1 Antal og geografisk fordeling... 7 3.2 Epidemiologisk klassifikation... 9 3.3 Typning... 11 3.4 Resistens... 14 Statens Serum Institut Side 3 af 16
1. Indledning Denne rapport beskriver kliniske og mikrobiologiske data samt epidemiologiske oplysninger for nye danske tilfælde med MRSA diagnosticeret i 2014. Et nyt tilfælde er defineret som første gang en person bliver fundet positiv for MRSA, enten med infektion eller som asymptomatisk bærer. Ny subtype af MRSA identificeret hos en person, der tidligere er fundet positiv for MRSA, henregnes også som nyt tilfælde. Laboratoriearbejdet blev udført af Alexandra Medina, Lone Ryste Hansen Kildevang og Stine Frese-Madsen. Lisbet Krause Knudsen og Camilla Hiul Suppli, Infektionsepidemiologisk afdeling, Statens Serum Institut, foretog den epidemiologiske kodning ud fra de indsendte anmeldelsesblanketter. Forkortelser CA: Samfundserhvervet (community acquired) CC: Klonalt kompleks (clonal complex) CC398: Husdyr MRSA: klonalt kompleks med reservoir i husdyr, i Danmark primært svin CLSI: Clinical and Laboratory Standards Institute EUCAST: European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing HA: Hospitalserhvervet (Hospital acquired) HACO: Hospital-associeret (Hospital associated with a community onset) IMP: Importerede tilfælde KMA: Klinisk Mikrobiologisk afdeling MRSA: Methicillin-resistente Staphylococcus aureus PCR: Polymerase chain reaction PVL: Panton-Valentine leukocidin spa: Staphylococcal protein A, bruges til typning Statens Serum Institut Side 4 af 16
2. Materialer og metoder 2.1 Epidemiologi Alle registrerede tilfælde blev kategoriseret som import (IMP), hospitalserhvervet (HA), hospitalsassocieret (HACO) med og uden kendt eksponering, samt samfundserhvervet (CA) med og uden kendt eksponering ud fra en samlet vurdering af oplysningerne på anmeldelsesblanketten. CC398 (husdyr MRSA) er opgjort selvstændigt, da epidemiologi inklusive eksposition er afgørende forskellig fra øvrige MRSA tilfælde. 2.2 Typning Indsendte isolater blev konfirmeret at være MRSA ved PCR detektion af meca eller mecc genet, spa genet, samt testet for tilstedeværelsen af lukf/s-pv generne, der koder for Panton- Valentine leukocidin (PVL). Alle MRSA isolater blev typet ved sekventering af spa genfragmentet, og spa typen blev fundet ved analyse af sekvenserne i Bionumerics v. 6.6. Ud fra spa typen blev der lavet en approksimation til hvilket MLST klonalt kompleks (CC) isolatet tilhørte. 2.3 Resistens Antibiotikaresistensbestemmelse blev foretaget ved mikrotiter bouillonfortynding i paneler (DKSSP) fra TREK Diagnostics (Thermo Fisher Scientific, East Grinstead, England). De anvendte antibiotika og tilhørende intervaller er angivet i Tabel 1. Kliniske breakpoints fra EUCAST blev anvendt til at beregne resistensforekomsten (breakpoint for kanamycin og norfloxacin fra CLSI). Statens Serum Institut Side 5 af 16
Tabel 1. Antibiotika og intervaller i DKSSP panelerne anvendt til resistensundersøgelse Antibiotika Interval (mg/l) Penicillin 0.03-0.12 Cefoxitin screen: 4 og 6 Oxacillin 0.25-4 Ceftarolin 0.12-4 Ceftobiprol 0.12-8 Erythromycin 0.25-4 Clindamycin 0.12-1 og D-test Tetracyklin 0.5-4 Tigecyklin 0.06-1 Rifampicin 0.06-1 Gentamycin 0.25-2 Kanamycin Screen: 16 Fusidinsyre 0.12-16 Sulfametoxazole/Trimethoprim 0.5/9.5-4/76 Linezolid 1-8 Mupirocin 0.12-2 og screen: 256 Vancomycin 0.5-8 Teicoplanin 1-8 Daptomycin 0.5-2 Norfloxacin 1-8 Moxifloxacin 0.25-2 Statens Serum Institut Side 6 af 16
3. Resultater og diskussion 3.1 Antal og geografisk fordeling Der blev i 2014 rapporteret i alt 2965 nye tilfælde af MRSA (Tabel 2). I 2013 var der 2092 nye MRSA tilfælde. Antallet af nye MRSA tilfælde siden 1994 er vist i Figur 1. Stigningen i antallet af tilfælde fortsatte i 2014 (42 % fra 2013 til 2014) og det samlede antal af nye tilfælde er mere end firedoblet siden 2007. Den procentuelle stigning i 2014 i forhold til 2013 var særdeles markant i KMA Esbjerg og KMA Skejby, henholdsvis 111 % og 93 % men også andre jyske KMAer havde markant flere indsendelser: KMA Viborg 56 % og KMA Sønderborg 47 %. De mindste stigninger var fra KMA Vejle og Hovedstadsregionen (hhv. 25 % og 29 %). Figur 1. Antal nye MRSA tilfælde 1994-2014, vist med tendenslinje, udregnet som 3 års bevægeligt gennemsnit 3000 2500 Antal tilfælde 2000 1500 1000 500 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Antal tilfælde 3 års bevægeligt gennemsnit Statens Serum Institut Side 7 af 16
Tabel 2. Antal nye MRSA tilfælde per klinisk mikrobiologiske afdeling (KMA) 2013 og 2014 KMA MRSA 2013 MRSA 2014 Stigning (%) Esbjerg (ESB) 45 95 111 Hovedstadsregionen 661 855 25 Herlev (HE) 239 314 31 Hvidovre (HVI) 404 501 24 Rigshospitalet (RH) 39 41 5 Nykøbing F (NYF) 62 79 27 Odense (ODE) 163 233 43 Slagelse (SLA) 134 176 31 Sønderborg (SØ) 171 251 47 Vejle (VEJ) 130 162 25 Viborg (VBS) 231 361 56 Aalborg (ASS) 270 368 36 Skejby (AKH) 197 381 93 Statens Serum Institut (SSI) 7 3 I alt: 2092 2965 42 Note til Tabel 2: Det samlede antal tilfælde i 2013 er efterjusteret til 2092. Statens Serum Institut Side 8 af 16
3.2 Epidemiologisk klassifikation Den epidemiologiske klassifikation af MRSA tilfældene i 2014 kan ses i Tabel 3. Der var 411 importerede tilfælde (14 % af totalen). Blandt de importerede tilfælde var der oplysning om kontakt til udenlandsk sundhedsvæsen i 114 tilfælde (28 %). Antallet af hospitalserhvervede (HA) MRSA steg i 2014 til 95 (52 i 2013). Der var lidt flere hospitalsassocierede tilfælde (HACO) i 2014 sammenlignet med 2013. Eksponeringen var ukendt for 153 ud af de 187 HACO tilfælde (82 %). Det samlede antal infektioner var 1115, svarende til 38 % (Tabel 3). Infektionsandelen var lavere blandt sundhedspersonale, samfundserhvervet med kendt eksponering og CC398, hvilket afspejler en stor screeningsaktivitet blandt disse grupper. Hospitalserhvervede infektioner udgjorde 40 % af det totale antal HA (N=38). Over halvdelen af de importerede tilfælde var fra infektioner. Tabel 3. Epidemiologisk klassifikation af nye MRSA tilfælde i Danmark 2013. Antal nye MRSA tilfælde og antal infektioner (%) Epidemiologisk klassifikation I alt Infektioner (%) Import (IMP) 411 230 (56) Hospitalserhvervet (HA) 95 38 (40) Hospitalsassocieret (HACO) 187 med kendt eksponering 34 13 (38) uden kendt eksponering 153 125 (82) Sundhedspersonale 50 13 (26) Samfundserhvervet (CA) 945 med kendt eksponering 478 86 (18) uden kendt eksponering 467 370 (79) CC398 1277 240 (19) I alt 2965 1115 (38) Statens Serum Institut Side 9 af 16
Stigningen i det samlede antal nye MRSA tilfælde skyldtes primært CC398 tilfældene (73 % af stigningen). Hovedparten af stigningen blandt CC398 skyldtes positive screeningsprøver, men antallet af infektioner forårsaget af CC398 steg også fra 157 til 240 (53 %) fra 2013 til 2014. Den store screenings aktivitet skyldes, at arbejde med svin eller at være husstandsmedlem til personer der arbejder med svin, blev indført som risiko i den nye MRSA vejledning fra Sundhedsstyrelsen fra slutningen af 2012. Stigningen i antallet af infektioner indikerer dog, at CC398 fortsætter med at spredes. Hovedparten (1140/1277, 89 %) af alle tilfælde med CC398 blev fundet hos personer med kontakt til dyr, primært svin, eller deres husstandsmedlemmer. Alle tilfælde af CC398, hvor anmeldelsesblanketten ikke angav kontakt til svin eller mink, blev fulgt op ved kontakt til behandlende læge eller infektionshygiejnisk enhed, hvilket resulterede i flere oplyste kontakter til svin. For CA-MRSA havde lidt over halvdelen kendt eksponering; for CA-MRSA infektioner var det kun 86 tilfælde og hyppigst (n=70, 81 %) til et husstandsmedlem. Udviklingen i antallet af infektioner fordelt på epidemiologisk klassifikation i årene 2007-2014 er vist i Figur 2. Heraf fremgår, at infektioner med CC398 nu udgør næst hyppigste gruppe. Figur 2. Antal MRSA tilfælde med infektion i forhold til epidemiologisk klassifikation 2007 2014 Note til Figur 2: Infektioner hos sundhedspersonale er fordelt på HA og HACO under hensyntagen til arbejdssted. IMP: Import; HA: Hospitalserhvervet; HACO: Hospitalsassocieret; CA: Samfundserhvervet; CC398: klonal kompleks CC398 (svine MRSA) Statens Serum Institut Side 10 af 16
Den samlede andel af infektioner var på 38 % i forhold til 45 % i 2013 men det ovenfor nævnte store antal screeningsprøver blandt CC398 tilfældene har været medvirkende årsag til den lavere andel. Der var 354 PVL positive isolater blandt infektionerne (32 %). Blandt tilfælde med klinisk infektion blev MRSA hyppigst påvist fra hud og sår (n=746, 67 %). Der blev rapporteret 57 bakteriæmi-tilfælde af MRSA i 2014, svarende til 2,9 % af alle bakteriæmier. Otte af MRSA bakteriæmierne var af typen CC398. Den generelle 30 dages mortalitet efter positiv bloddyrkning blandt alle bakteriæmier var 22 %, blandt MRSA bakteriæmierne 23 % og i bakteriæmi-tilfældene med MRSA CC398 25 % (N=2). Ingen af de to MRSA CC398 patienter havde nogen kendt kontakt til svin. Blandt infektionerne var der angivet oplysninger om disponerende faktorer for 436 tilfælde, heraf var de hyppigste sår (n=309), kronisk hudlidelse (n=53), og fremmedlegemer, f.eks. dræn, urinvejs- eller intravenøst kateter (n=42). 3.3 Typning De 2965 isolater tilhørte 291 forskellige spa-typer. De ti hyppigste spa-typer udgjorde 67 % af isolaterne, heraf var t034 (n=990; CC398) og t002 (n=181; CC5) de to hyppigste (Tabel 4). 232 spa typer optrådte med 5 eller færre tilfælde, mens 150 spa typer kun blev registreret en gang i 2014. Tabel 4. Antal MRSA tilfælde 2014 for de ti hyppigste spa typer, med andel (%) af det samlede antal samt antal PVL positive isolater for hver spa type (andel % af positive for hver spa type) spa type CC gruppe Antal 2014 Antal PVL t034 CC398 990 (33) 4 (<1) t002 CC5 181 (6) 41 (23) t011 CC398 180 (6) 0 (0) t127 CC1 136 (5) 13 (10) t008 CC8 119 (4) 102 (86) t223 CC22 98 (3) 0 (0) t304 CC8 79 (3) 0 (0) t019 CC30 71 (2) 66 (93) t032 CC22 70 (2) 0 (0) t437 CC59 54 (2) 40 (74) Statens Serum Institut Side 11 af 16
De 291 spa-typer kunne associeres til 26 klonale komplekser (CC-gruppe); 61 isolater havde ingen kendt association til nogen CC-gruppe. De to største CC-grupper, CC398 (n=1277) og CC5 (n=311) udgjorde 54 % af isolaterne (Tabel 5) og bestod af hhv. 37 og 32 forskellige spatyper. Ud over den markante stigning af CC398 steg antallet af CC1, mens der var et fald af CC8 og CC80, der tidligere var den hyppigste type blandt samfundserhvervede tilfælde. Tabel 5. Antal og andel (%) MRSA tilfælde for de ti hyppigste CC grupper i 2014, med 2013 som sammenligning. CC gruppe 2013 2014 CC398 643 (31) 1277 (43) CC5 275 (13) 311 (10) CC8 260 (12) 281 (9) CC22 209 (10) 279 (9) CC1 123 (6) 167 (6) CC30 155 (7) 127 (4) CC88 47 (2) 70 (2) CC45 65 (3) 67 (2) CC97 52 (2) 63 (2) CC59 45 (2) 61 (2) Fordelingen af CC grupper per KMA er vist i Tabel 6. Der blev registreret 53 tilfælde (1,8 %) af MRSA med mecc, hvor der i 2013 blev fundet 41 tilfælde (2,0 %). Der var 12 spa-typer med mecc; de to hyppigste var t843 (n=26) og t528 (n=13). Smittekilde og smittemåde var ukendt for de fleste tilfælde. Denne type er blevet associeret med et reservoir i kvæg og får, men er også påvist i en lang række vildtlevende dyrearter. Statens Serum Institut Side 12 af 16
Tabel 6. Fordelingen af CC grupper per KMA blandt danske MRSA 2014 CC AKH ASS ESB HE HVI NYF ODE RH SLA SSI SØ VBS VEJ Total CC398 222 240 64 11 23 27 131 9 51 1 151 266 81 1277 CC5 38 32 5 49 92 9 14 12 19 11 23 7 311 CC8 30 7 1 57 84 10 13 8 21 23 20 7 281 CC22 23 10 3 47 56 6 28 24 45 10 27 279 CC1 5 20 7 13 67 2 11 2 12 4 12 12 167 CC30 12 18 7 19 37 2 4 2 8 6 7 5 127 CC88 6 7 1 12 22 4 2 2 7 1 1 5 70 CC45 7 5 1 26 11 6 1 1 1 1 2 2 3 67 CC97 9 2 1 15 19 2 2 2 1 4 1 5 63 CC59 5 1 2 18 21 1 4 5 3 1 61 CC80 4 6 9 12 1 9 2 6 1 3 53 CC130 5 7 2 3 4 7 7 2 9 2 48 CC72 5 1 16 2 1 5 2 32 CC7 3 4 4 11 CC6 5 3 1 1 10 CC25 4 5 9 CC101 1 3 3 1 8 CC913 5 1 2 8 CC75 3 1 1 1 6 ST152/377 1 1 2 4 CC2361 2 1 1 4 CC15 1 2 3 CC121 1 1 2 CC93 1 1 2 CC9 1 1 CC509 1 1 Ukendt 3 5 2 10 22 2 3 7 5 1 60 Total 381 368 95 314 501 79 233 41 176 3 251 362 162 2965 AKH: Skejby; ASS: Ålborg; ESB: Esbjerg; HE: Herlev, NYF: Nykøbing Falster; ODE: Odense; RH: Rigshospitalet; SLA: Slagelse; SSI: Statens Serum Institut; SØ: Sønderborg; VBS: Viborg; VEJ: Vejle Statens Serum Institut Side 13 af 16
3.4 Resistens Undersøgelse for resistens blev foretaget ved mikrotiter bouillonfortynding. Resistensprocenten for udvalgte antibiotika er vist i Tabel 7, opdelt på CC398 og øvrige klonale komplekser. CC398 isolater er typisk resistente overfor tetracyklin og clindamycin, men har lavere resistens for fusidinsyre og kanamycin end øvrige klonale komplekser. Samtidig er fænotypen ikke-inducerbar clindamycin resistens + erythromycin følsom næsten udelukkende forekommende blandt CC398 (150 ud af 156). Denne fænotype er associeret med genet lnu(b). Tabel 7. Resistensforekomst (%) blandt danske MRSA 2014, fordelt på CC398 og øvrige klonale komplekser. Klonal komplex (CC) CC398 Andre CC Alle Antibiotika Erythromycin 41 33 35 Clindamycin 89 23 33 Tetracyklin 99 21 33 Fusidinsyre 1 17 14 Rifampicin 0 <1 <1 Norfloxacin 28 27 27 Kanamycin 7 30 26 Linezolid 0 <1 <1 Mupirocin 0 <1 <1 Trimethoprim-sulfamethoxazole 1 3 3 Antal testede isolater 316 1616 1932 Resistens til β-laktamer og mindst et andet antibiotika blev observeret i 70 % af tilfældene, resistens til β-laktamer og mindst to andre antibiotika blev observeret i 58 % af tilfældene mens resistens til β-laktamer og mindst tre andre antibiotika blev observeret i 38 % af tilfældene. Frekvensen af multi-resistens var på tilsvarende niveau i 2013 (hhv. 73 %, 62 % og 43 %). Resistensforekomsten og fordelingen af MIC værdier for alle testede antibiotika vises i Tabel 8. Statens Serum Institut Side 14 af 16
Tabel 8. Resistens (afrundet %) og fordeling af MIC værdier (%) (n=1932). Antibiotika % resistens 0,06 0,125 0,25 0,5 1 2 4 8 16 32 Erythromycin 35 4,5 59,1 1,6 0,5 34,1 Clindamycin 33 47,9 30,3 1,3 0,2 20,3 Fusidinsyre 14 25,6 47,3 11,5 1,3 0,7 1,5 8,6 2,3 1,1 Tetracyklin 33 47,9 18,4 0,2 0,3 33,2 Norfloxacin 27 58,3 13,6 0,8 1,0 26,3 Rifampicin 0,6 98,9 0,5 0,1 0,1 0,5 Linezolid 0,1 2,3 58,8 38,8 0,1 Kanamycin 26 73,9 26,1 TMP/SXT 3 76,1 7,0 9,1 4,8 3,0 Ceftarolin 1 0,8 60,4 37,7 1,1 Ceftobiprol NA 0,2 23,3 72,0 4,2 0,3 Daptomycin 2 66,7 31,5 1,7 0,1 Gentamicin 10 10,9 59,9 18,7 0,8 9,6 Moxifloxacin 22 76,2 0,5 1,7 14,0 7,6 Mupirocin 0,4 8,4 59,8 31,1 0,3 0,4 Teicoplanin 0,05 97,7 2,2 0,05 Tigecyklin 0,3 0,7 32,9 63,5 2,6 0,2 0,1 Vancomycin 0 4,5 87,7 7,8 Noter til Tabel 8: Testede intervaller er angivet med hvide felter. Breakpoint er angivet med lodret fed streg. MIC under laveste testede koncentration er angivet med den laveste koncentration. MIC over det testede interval er angivet som et trin højere end den højest testede koncentration. Penicillin og cefoxitin ikke vist. Resistens for clindamycin inkluderer inducerbar resistens. TMP/SXT = trimethoprim-sulfamethoxazole. For ceftobiprol foreligger intet breakpoint. Statens Serum Institut Side 15 af 16