MRSA udvikling I Danmark. Robert Skov Stafylokoklaboratoriet Statens Serum Institut

Transkript

1 MRSA udvikling I Danmark Robert Skov Stafylokoklaboratoriet Statens Serum Institut

2 MRSA i Danmark MRSA bakteriæmi MRSA alle isolater Fra 1984 har prævalensen i Blod været <1% % MRSA positive of S. aureus samples

3 MRSA i Danmark Hver person er kun inkluderet een gang medmindre typing har dokumenteret fund af ny stamme No. of isolates

4 MRSA i Danmark efter eksklusion af 700 ST 22 cases fra Vejle Amt No. of isolates

5 Ændret sygdomsmønster Tidligere Oftest fik man sygdommen ved indlæggelse på hospital i udlandet Få tilfælde med spredning til andre patienter i Danmark Nu De fleste MRSA infektioner erhverves i Danmark De fleste opstår udenfor sygehuse Ofte ingen speciel risiko for at få MRSA

6 Ændret sygdomsmønster Tidligere Oftest fik man sygdommen ved indlæggelse på hospital i udlandet Få tilfælde med spredning til andre patienter i Danmark Når man udskrev patienterne forsvandt MRSA bakterierne Nu De fleste MRSA infektioner erhverves i Danmark De fleste opstår udenfor sygehuse Ofte ingen speciel risiko for at få MRSA MRSA bakterierne forsvinder ikke ved udskrivelse (bærer i næsen)

7 MRSA - udvikling Gamle SCCmec kasetter: ( ) SCCmec Type I pls ccra/b 1 mec dcs (34 kb) kdp ccra/b 2 Tn554 mec pub110 f dcs SCCmec Type II (52 kb) SCCmec Type III (66 kb) mec ccra/b c 3 ΨTn554 pt181 pi258 Tn554 ΨccrA/B ny SCCmec kasette: ccra/b 2 or 4 mec dcs SCCmec Type IV (20-24 kb)

8 Resistenskassetten har ændret sig fra stor tung sag til en lille fiks ting

9 SCCmec IV/V SCCmec kasette IV indføres lettere i følsomme stafylokokker Spredes til bakterier, der lever ude i samfundet Bakterien hæmmes ikke af denne lille kassette Ikke afhængigt af selektionspres Overlever bedre = bæres i længere tid Ellers raske mennesker kan smittes og blive bærere

10 MRSA i Norden Sweden Finland Denmark Norway Iceland Year No. of isolates

11 MRSA blodforgiftninger i UK % MRSA Year Barrett, J Hosp Infect 1993;24:313 Reacher, BMJ 2000;320:213 Duckworth, BMJ 2002;324:240

12 Sundhedstyrelsens vejledning til bekæmpelse af MRSA Ekspertgruppe nedsat efteråret 2004 Anbefalinger til SST juni 2005 Efterår 2006 økonomiberegninger Forår 2007 Udarbejdelse af vejledning Udarbejdelse af hygiejne og andre bilag) Findes på SSI under overvågning/mrsa. (

13 Sundhedstyrelsens vejledning til bekæmpelse af MRSA Hygiejniske retningslinier Hospitaler Plejehjem og Institutioner Klinikker Anmeldelsespligtig Bedre overvågning Standsning af smittespredning ved at behandle bærertilstand Antibiotika i næse og vask med desinficerende sæbe i 5 dage

14 Primærsektoren Boinstitutioner Plejehjem Psykisk / fysisk handicappede Fængsler Plejebehov i eget hjem herunder ældreboliger Andre steder med udbredt kontakt Børnehaver Skoler Kontaktsport

15 Primærsektoren Klinikker Lægepraksis Tandlæger Fysioterapeuter Fodterapeuter Mange personalegrupper Læger Sygeplejersker Tandlæger Andet klinikpersonale Hjemmehjælpere Pædagoer Ufaglærte Mange steder er der ingen / utilstrækkelig hygiejnisk ekspertise tilknyttet primærsektoren.

16 Antibiotika forbrug Brug af antibiotika giver resistensudvikling Både i sekundær samt primær sektor Nødvendigt med kontinuert fokus på rationel antibiotikaforbrug Diagnostik

17 Udvikling i 2006 og 2007

18 MRSA i Danmark Hver person er kun inkluderet een gang medmindre typing har dokumenteret fund af ny stamme No. of isolates

19 2005, , ,

20 MRSA i Danmark efter eksklusion af ST fra Vejle Amt No. of isolates

21 MRSA 2007 Klassifikation Import HA CO m Hosp/Pleje risiko m Eksposition u Eksposition CO u Hosp/Pleje risiko m Eksposition u Eksposition Sundhedspersonale Ikke afklaret Total Infekt.(%) 70 (61) 27 (53) 11 (35) 66 (70) 44 (31) 137 (71) 12 (44) 3 (66)

22 MRSA infektioner HA CA HACO Import No. of isolates

23 Infektions type Hud og bløddel Øje-øre Urin Luftveje Blod Dybe Vagina IV/sonde/dræn Post op. Total Infektioner Antal * ** %

24 Typning forskellige t typer 52 forekom kun én gang! Hyppigste typer antal t008 (CC8) 75 t024 (CC8) 68 t044 (CC44) 52 t002 (CC5) 50 t019 (CC30) 27 t022 (CC22) 21 t003 (CC5) 20

25 Udfordringer Spredning af MRSA i samfundet både i Danmark samt udlandet Vi smittes også ved social kontakt Familie Almindelig kontakt fører meget sjældent til spredning MEN da antallet af almindelig kontakter er et meget stort tal så bliver betydende! Matematiske modeller viser at såfremt MRSA I samfundet ikke bekæmpes da kan man ikke kontrollere forekomsten I sygehuse

26 .....

27 Udfordinger Antibiotika resistens Stigende resistens mod vancomycin VISA VRSA 9 isolater I USA Resistens mod mupirocin En række nye antibiotika med effekt på MRSA er på vej MEN ingen har indtil nu vist sig at være bedre end vancomycin

28 Udfordringer Spredning af MRSA til dyr, der herved kan blive yderligere et reservoir Kæle/hobbydyr Primært menneske til dyr Produktionsdyr CC398

29 MRSA in production animals CC398 blev kendt i MRSA CC398 i 6 af 24 undersøgte grisefarmere Opfølgning efter fund hos en 4 årig hollandsk pige uden risiko faktorer for MRSA Screening of 540 grise i 2005 I Holland 209 (39%) positive for MRSA 44/54 (81%) undsøgte besætninger Alle ST 398, og alle doxycyclin resistente Voss, EID, 2005, 1965; De Neeling, Vet Microb, 2007, 366, Huijsdens, ACMA, 2006,26

30 MRSA in production animals CC398 blev kendt i MRSA CC398 i 6 af 24 undersøgte grisefarmere Opfølgning efter fund hos en 4 årig hollandsk pige uden risiko faktorer for MRSA Screening of 540 grise i 2005 I Holland 209 (39%) positive for MRSA 44/54 (81%) undsøgte besætninger Alle ST 398, og alle doxycyclin resistente MRSA CC398 kun rapporteret tidligere i Frankring Grise ( ), Een svineavler (2001) Voss, EID, 2005, 1965; De Neeling, Vet Microb, 2007, 366; Armand-Lefevre, EID, 2005, 711; Aubry-Damon, EID, 2004, 873

31 CC398 hvor kommer den fra? Sammenligning af ST398 isolates med >1200 S. aureus fra mennesker Udgør separat enhed forskellig fra humane S. aureus Van Belkum, EID, 2008, 479

32 Case-case og case-control studie af ST cases matchet 1:2:2 Multivariat analysis Population Controls MOR(95%CI) Non-ST398 case MOR(95% CI) Arbejde eller bopæl på en gård med produktions dyr* * Indlæggelse på hospital indenfor de sidste 12 mdr 35.4 ( ) 14.5 ( ) 11.4 ( ) 2.7 ( ) *15/21 personer havde direkte eller var tæt familie til en person med direkte kontakt med grise HC Lewis et al, EID, september 2008

33 Status for MRSA i produktionsdyr Ukendt i databaser i Holland, Danmark og Tyskland før 2003 Beskrevet fra et stort (og stadigt stigende antal lande) Belgien, Canada, Frankrig, Holland, Singapore, Tyskland, USA, Østrig I en del dyreracer grise alle lande Kød kalve Holland Heste Belgien, Canada, Frankrig, Tyskland, Østrig Kyllinger - Belgien Hunde - Østrig van den Eede, Vet Microbiol, 2008 Epub; Nemai AAC, 2008, Epub; Sergio, J med Microbiol, 2007, 1107; Khanna, Vet Microbiol, 2008, 298; Wulf, CMI, 2008,29.

34 Mennesker smittet med CC398 i Danmark 67 personer fundet positive 2003 september * *until September 15

35 Danmark ST398 MRSA i grise blev fundet i 2006 Aktuelt 17 kendte besætninger MRSA er ikke fundet i andre dyr I Danmark MRSA er fundet hos veterinære screenet på kongresser 11/405-2,7% MRSA positive, 4 med ST398. Guardibasi, Vet. Microb, 2007, Moodley, Scand J work Environ Health, 2008, 151

36 Mennesker smittet med CC398 i Danmark Mellem 40 og 50% har haft infektion Langt de fleste har haft hud infektioner Bylder, betændelse i sår = det billede vi ser ved smitte med andre MRSA bakterier I få tilfælde er der set alvorlige infektioner 2 I Danmark

37 Mikrobiologi Meget heterogen! Danske isolater 3 spa-types t034, t108, t1793 ( I Danmark betydelig flere internationalt 4 SCCmec types (IV, V, Non-typable) SCCmec V den hyppigste (29/44) 19 resistens mønstre Hovedparten er resistente til tetracyklin og erythromycin Grise eksposition alle tetracyklin resistente PVL De fleste isolater er PVL negative 4 tilfælde af PVL positive isolater adopterede børn fra Kina

38 Konklusioner MRSA er et enormt problem på verdensplan Det vil mest sandsynligt blive være

39 Konklusioner Men: Det er muligt at kontrollere Kræver bred og koordineret indsats Både i sundhedsvæsenet og i samfundet Ledelsesindvolvering! Rational brug af antibiotika Utilitaristisk indgangsvinkel? Udvikling af hurtig diagnostik Udvikling af alternative midler til behandling af bærertilstand Danmark er ikke nogen isoleret ø, vi må derfor også arbejde internationalt med at udbrede budskabet om at MRSA kan bekæmpes

40 Tak til Stafylokoklaboratoriet Anders R Larsen; Marit Sørum; Marc Stegger; Sidsel Böcher; Jette Mondrup; Stine Freese Madsen, Lone Ryste Hansen, Lillian Marstein KMA og hygiejneorganisationer i Danmark

41 Tak for opmærksomheden