Amning af det sent præmature barn

Amning af det sent præmature barn Udarbejdet af sundhedsplejerske Gitte Sørensen, jordemoder Rikke Bloch og jordemoder Susanne Grandahl Januar 2013

INDHOLDSFORTEGNELSE INDHOLDSFORTEGNELSE... 2 1. CASE... 3 2. PROBLEMFORMULERING... 3 3. METODE... 3 4.TEORIFREMSTILLING... 4 4.1 Det sent præmature barn... 4 4.2 Laktogenese... 4 4.3 Strategier til at understøtte amning... 5 5. ANALYSE OG DISKUSSION... 6 6. KONKLUSION... 7 7. PERSPEKTIVERING... 8 8. LITTERATURLISTE... 9 2

1. CASE Sille, der for knapt fire døgn siden fødte sit første barn, henvender sig på barselsgangen idet hun ikke kan få sin søn til at tage brystet. Der er således tale om en dreng født i uge 36+5. Han er født vaginalt efter en fødsel med vesvækkelse, s-drop og epiduralanalgesi og havde en fødselsvægt på 3350g. Under de to døgns barselshvile har Sille udelukkende ammet drengen. Sille har oplevet ammeetableringen som uproblematisk. Der står dog anført i journalen, at det til tider har været udfordrende at få drengen til at tage brystet og at han ofte er stoppet hurtigt med at sutte, når han har fået fat. Sille og hendes kæreste havde selv ønsket at blive udskrevet fra afdelingen efter to døgn. Efter udskrivelsen er det ifølge Sille gået fint med amningen det første døgn. Dog siden i går har drengen været grædende når han er forsøgt lagt til brystet og har ikke ville/kunne tage brystet. Har således kun haft kortvarigt fat et par enkelte gange gennem det seneste døgn, for dog hurtigt at falde i søvn ved brystet. Sille fortæller, at hun var brystspændt i går, hvilket er aftaget nu. Ved ankomsten til barselsgangen er vægten 2990 g svarende til et vægttab på 10,7%. Drengen er tillige gul og der måles serumbillirubin der er på 312 mm/ml. Desuden måles væsketal der indikerer let dehydrering. Drengens afføring er grønlig og der observeres ved indlæggelse i forbindelse med bleskifte en sparsom vandladning med urater. 2. PROBLEMFORMULERING I den ovennævnte case kan identificeres mange problemstillinger. Vi tager udgangspunkt i problemstillingen relateret til drengens vægttab på 10,7 %, som vi tillader os at tilskrive at kvinden har en utilstrækkelig mælkeproduktion på 4. dagen og det at drengen er sent præmaturt. Nærværende opgave fokuseres således på hvilke faktorer, der kan forklare den utilstrækkelige mælkeproduktion, og hvilke tiltag der kan iværksættes mhp. at optimere mælkeproduktionen, hvilket leder hen til følgende problemstilling; Hvordan understøttes det videre ammeforløb, under hensyntagen til at barnet er sent præmaturt? 3. METODE Indledningsvis beskrives ud fra litteraturen, Riordan Breastfeeding and Human Lactation samt SST Amning en håndbog for sundhedspersonale et teoriafsnit omhandlende det sent præmature barn, laktogenese samt strategier til at understøtte amning. Teorien der anvendes i opgaven er valgt, fordi den er forskningsbaseret, praksisnær, handleanvisende samt fordi det er den teori, der danner grundlag for IBCLC uddannelsen. Derpå følger et samlet analyse og diskussionsafsnit, efterfulgt af en konklusion, hvor mulige løsningsforslag beskrives. Opgaven afsluttes med en perspektivering omhandlende hvad der kan være hensigtsmæssigt at arbejde ud fra i fremtiden. 3

4.TEORIFREMSTILLING 4.1 Det sent præmature barn Børn med en gestationsalder mellem 34+0 og 36+6 ved fødslen kaldes sent præmature børn. Denne gruppe af børn behandles ofte som børn født til tiden, dog værende i en speciel situation. De betragtes ikke som præmature (børn født med gestationsalder mindre end 37 uger), undtagen hvis de har medicinske problemer, men de opfører sig ikke som børn født til tiden. De sent præmature børn har pga. umodenhed specifikke problemer med amning, og skal derfor ikke betragtes som børn født til tiden. Dette er altså en sårbar gruppe, der kræver ekstra opmærksomhed, og som har samme risiko for komplikationer som præmature børn (Riordan 2010 s. 230) (SST 2009 s. 157). Kendetegnende for det sent præmature barn er følgende: Neurologisk umodenhed da hjernen hos det sent præmature barn ikke er fuldt udviklet. Denne umodenhed har indflydelse på barnets søvnmønster. Barnet kan hurtigt gå fra værende i høj vågentilstand til at være i dyb søvn og har færre vågne perioder i løbet af døgnet end barnet født til tiden, hvilket betyder at det risikerer at komme sjældnere til brystet. Dertil har det sent præmature barn også vanskeligere ved at tage tilstrækkelig med mælk ved brystet, idet det sutter svagere og mindre effektivt. Denne utilstrækkelige stimulering af brystet i den første kritiske periode for mælkedannelsen kan have konsekvenser i forhold til amning. Tillige er barnets muskeltonus svag og der er ukoordinerede mundbevægelser. Det sent præmature barns almindelige mønster er, at det griber fat i bryster, sutter kortvarigt og holder pause for at hvile. Når det får mælk i munden sænkes tungen for at synke og der er nu manglende modenhed til at bringe tungen tilbage til rette position for at genoptage næste sutte/synke/trække vejret rytme (Riordan 2010 s. 230ff) (SST 2009 s. 163ff). Det sent præmature barns ringe evne til at opretholde en vedvarende periode af mindst 10 sutte/synke/trække vejret rytme begrænser mælkeoverførelsen og skaber risiko for stigende bilirubin, hypoglykæmi, dehydrering og manglende trivsel. Det sent præmature barn overstimuleres let og kræver derfor et roligt miljø omkring sig. Barnet har en højere metabolisering og en mindre energireserve end barnet som er født til tiden har, tillige med umoden temperaturregulering og lavere fødselsvægt. Der er derfor mange grunde til at have øget opmærksomhed på amningen hos sent præmature børn, idet det sent præmature barn således er i større risiko for at have spiseproblemer end børn der er født til tiden (Riordan 2010 s. 230ff) (SST 2009 s. 163ff). 4.2 Laktogenese Transitionen fra graviditet til laksation kaldes laktogenese og der differentieres mellem forskellige dele af laktogenesen (Riordan 2010 s.85). Laktogenese 1, igangsættelse af mælkeproduktionen, strækker sig fra midten af graviditeten til 2 dage post partum. I denne fase er mælkeproduktionen karakteriseret ved en endokrin regulering, altså udelukkende reguleret af hormoner, hvorfor mælkeproduktionen sker uanset stimulation af brystet. Mælkeproduktionen er i laktogenese 1 begrænset, idet progesteron og humant placenta laktogen konkurrerer med receptorer i mælkekirtlerne. At få stimuleret brysterne de første dage efter fødslen tilskrives dog afgørende betydning for den fremtidige mælkeproduktion. Dette hænger sammen med at tidlig og regelmæssig stimulation af 4

brystet de første dag tilsyneladende har betydning for dannelsen af prolaktin-receptorer og antallet af receptorer er vigtigere for mælkeproduktionen end mængden af prolaktin (SST 2009 s.33). Mælkeproduktionen øges markant fra dag 3-8 post partum, når niveauet af progesteron, østrogen og HPL efter et par dage er faldet tilstrækkeligt. Denne fase kaldes laktogenese 2 og er bl.a. karakteriseret ved en stigning i mælkeproduktionen og et skift fra endokrin til autokrin regulering af mælkeproduktionen, hvor mælkeproduktionen reguleres af stimulation og tømning af brystet (Riordan 2010 s.92). Under opretholdelse af mælkeproduktionen, kaldet galaktopoiesen, styres mælkeproduktionen udelukkende autokrint. Mælkeproduktionen reguleres således af hypotalamus via en Prolaktin- Inhibiting-Factor (PIF). PIF hæmmer udskillelsen af prolaktin. Stimulation af brystvorten og tømning af brystet hæmmer PIF og er derfor en forudsætning for at etablere og opretholde produktionen (Riordan 2010 s.90). Udtømning af mælken har også betydning, idet mælken indeholder et protein kaldet Feedback Inhibitor of Lactation (FIL). FIL hæmmer produktionen af mælk, når brystet bliver fyldt. Produktionen afhænger af hvor fyldt brystet er. Jo mindre mælk der er i brystet, jo mere bliver der produceret (Riordan 2010 s.92). 4.3 Strategier til at understøtte amning For at optimere det sent præmature barns amning må hvert enkelt barn vurderes individuelt mht. evner og behov. Dog er det således at hud-mod-hud, varme, længere sove/hvileperioder mellem amningerne og nedsat stimuli alle er vigtige for barnets mulighed for at sutte godt når det er vågent. Riordan beskriver nogle basis principper i relation til at amme det sent præmature barn. En etablering og opretholdelse af moderens mælkeproduktion, at barnet får den udmalkede mælk og gennem hele forløbet støttes moderen mens barnet modner. Moderen bør udmalke efter hver amning for at etablere mælkeproduktionen. Denne udmalkede mælk kan barnet få hvis det ikke selv er i stand til at sutte længe nok hos mor. Barnet kan med fordel eftermades vha. sonde, kop, ske eller lact-aid. Metoder der ikke udtrætter barnet. Det kan overvejes at anvende suttebrik ved det sent præmature barn der har svært ved at svøbe godt nok om brystet og fastholde vacuum (Riordan 2010 s. 231). Når der anvendes suttebrik bør der udmalkes 4-6 gange i døgnet indtil barnet er i trivsel (Riordan 2010 s. 233). Forældre med særlige behov, som for eksempel forældre til sent præmature børn, har i høj grad brug for en individualiseret vejledning som er prioriteret således at kun den vigtigste information bliver givet. Denne viden kan skulle gentages flere gange, da disse forældre kan være i en stresset situation og derfor ikke kan omsætte den givne information i første omgang (Riordan 2010 s. 282ff). Ved udskrivelse har forældre brug for en skriftlig vejledning der er håndterbar og så vidt muligt individualiseret. Der kan med fordel lægges en plan for opfølgning pr. telefon eller vægtkontrol i afdelingen. Det er desuden vigtigt at informere tværfaglige samarbejdspartnere om evt. problemer under indlæggelsen (Riordan 2010 s. 245). Det er især vigtigt med opfølgning hos det sent præmature barn efter udskrivelse det både med telefonkontakt og vægtkontrol, da disse børn ofte har problemer i forbindelse med ammeetableringen (Riordan 2010 s.231). 5

5. ANALYSE OG DISKUSSION Betragtes vores case ud fra ovenstående teorier kan årsagen på kvindens utilstrækkelige mælkeproduktion have mange forklaringer. Vægtkontrollen af drengen på fjerde dagen viser et vægttab på 10,7 %, påvirkede væsketal, sparsom vandladning med urater og grønlig afføring der kan give mistanke om, at drengen ikke har fået tilstrækkelig med mælk. Kvindens oplevelse er, at der ikke har været problemer med amningen under indlæggelsen eller det første døgn derhjemme. Derfor må vi spørge nærmere ind til forløbet for at kunne afdække hvor problemerne kan være opstået så den rette behandling kan iværksættes. Når drengen er sent præmatur kan det have indflydelse på hans evne til at stimulere brystet effektivt i forhold til mælkeproduktionen. Det sent præmature barn har svag muskulatur hvorfor drengen kan have svært ved danne vakuum og fastholde brystet i munden, hvilket kan betyde at drengen sutter yderligt på brystvorten og dermed ikke hverken får mælk nok eller stimulerer brystet effektivt nok. Det er derfor vigtigt med opmærksomhed på drengens mundmotorik. Drengen har det sidste døgn kun suttet få gange og ganske kortvarigt, idet han har været vanskelig at lægge til brystet. En suttebrik kan med fordel overvejes for at fremme drengens evne til at fastholde brystet i munden og ikke falde i søvn ved brystet. Suttebrikken stimulerer drengen mere inde i ganen end brystet og kan kompensere for hans svage muskeltonus og ukoordinerede mundbevægelser. Der skal i flg. Riordan være øget opmærksomhed på udmalkningen i forbindelse med anvendelse af suttebrik. I dette tilfælde er det nødvendigt med udmalkning af flere årsager: brug af suttebrik, ineffektiv sutteteknik, manglende stimulation af brystet. Kvinden har forrige døgn været brystspændt. Det er meget sandsynligt at der er tale om den fysiologiske brystspænding der typisk ses i overgangen mellem laktogenese 1 og 2. Brystspændingen kan have gjort det vanskeligt for drengen at få fat i brystet og sutte effektivt. Udfra teorien omkring laktogenese vil en ammeetablering på 4. dag være på vej ind i laktogenese 2, hvor mælkeproduktionen er autokrin betinget. Fordi mælkeproduktionen i laktogenese 2 reguleres af stimulation og tømning, på baggrund af mekanismerne PIF og FIL, er det af afgørende betydning for en tilstrækkelig mælkeproduktion at brystet stimuleres og tømmes regelmæssigt. Herudover kan man være bekymret for, om der har været utilstrækkelig stimulation de første dage, som kan få konsekvenser for moderens mælkeproduktion på længere sigt udfra teorien om dannelsen af prolaktinreceptorer. Det kan med fordel overvejes, om man ved sent præmature børn skal opstarte udmalkning allerede efter første amning på baggrund af risikoen for nedsat stimulation fra barnets side de første dage. Denne vurdering skal naturligvis gøres med afsæt i hvert enkelt tilfælde. Drengen har det sidste døgn været urolig ved brystet, grædende og ikke ville sutte. Når han har fået fat ved brystet, er han faldet hurtigt i søvn. Han udviser neurologisk umoden adfærd, idet han skifter meget hurtigt mellem at være vågen og sove. Den neurologiske umodenhed skal tages med i betragtning, når man vælger hvilken metode, der skal eftermades med. Der skal vælges en metode som ikke udtrætter barnet. I denne specifikke situation kunne man med fordel vælge lact-aid, fordi drengen rent faktisk er i stand til at sutte. Han vil således få en god oplevelse, fordi der kommer masser af mælk mens han sutter, brystet bliver stimuleret og drengen får mælken, mens han er vågen. Lact-aid metoden giver mulighed for at bevare den meget vigtige hud-mod-hud kontakt, der er fremmende for amningen og barnets generelle trivsel og udvikling. 6

Herudover er det iflg. Riordan vigtigt, at sundhedspersonalet ser en amning. Med afsæt i den observerede amning kan eventuelle problematikker afdækkes og danne afsæt for en relevant handlingsplan for det videre forløb. Der skal være øget opmærksomhed på, at drengen sutter hyppigt og effektivt. Det skal så vidt muligt sikres at drengen har korrekt fat ved brystet, danner vacuum og har sufficient sutte/synke/trække vejret rytme. I modsat fald vil mælkeoverførslen være begrænset og kan skabe problemer i forhold til trivsel. Parret er tilsyneladende udskrevet fra afdelingen uden nogen specifik vejledning om amning af et sent præmaturt barn. De har selv opfattelsen af, at ammeetableringen har været uproblematisk, mens det i journalen fremgår at personalets vurdering er anderledes. Vi kan ikke vide om parret er blevet vejledt men ikke har hørt eller forstået det men drengens manglende trivsel kan tyde på, at parret har manglende handlekompetencer i forhold til amning af et sent præmaturt barn. Det er en særlig gruppe i relation til amning og de bør ikke betragtes som mature børn. Vi ved fra teorien, at sent præmature børn er mere sensible. Der skal være opmærksomhed på, at udefrakommende forstyrrelser skal være mindst mulige. Personalet bør så vidt muligt opfordre og vejlede forældrene i vigtigheden af at skabe et roligt miljø omkring drengen. 6. KONKLUSION På baggrund af de fremstillede teoriafsnit, analyse og diskussion vil vi beskrive mulige løsningsforslag på problemformuleringen: Hvordan understøttes det videre ammeforløb, under hensyntagen til at barnet er sent præmaturt? Indledningsvist skal det afklares, om parret ønsker at fortsætte ammeforløbet. Når dette er afklaret og under forudsætning af, at parret vælger at fortsætte ammeforløbet, bør de gives en grundig vejledning. Parret er fra fødsels-og forældreforberedelsen blevet vejledt og undervist i, hvad de kan forvente i forbindelse med et normalt forløb. Når de så står med et barn født sent præmaturt, skal de have en særlig vejledning, udover den viden de allerede besidder ellers kan de komme til at mangle handlekompetencer. Parret skal tilbydes og opfordres til genindlæggelse. Der skal opfordres til at starte forfra, således at drengen ligger mest muligt hud-mod-hud og der skal skabes et roligt miljø omkring familien. På baggrund af en observeret amning udfærdiges en overordnet ammeplan med plads til justeringer fra amning til amning. Man kan med fordel overveje brug af suttebrik i en periode, indtil drengen kan svøbe godt nok om brystet og fastholde vakuum. Drengen bør tilbydes supplement (mors udmalkede mælk eller modermælkserstatning) vha. lact-aid under amningerne, idet han evner at sutte ved brystet og dermed får sin mad i vågen tilstand. Der skal opfordres til uhindret adgang til brystet og hyppige amninger. Indledningsvist udmalkes efter hver amning. Herefter kan det vurderes ved hvert ammemåltid, om udmalkning er nødvendigt på baggrund af hvor længe og hvor effektivt drengen har suttet. Iflg. Riordan skal man ved brug af suttebrik også være opmærksom på at udmalke indtil barnet er i trivsel. Som led i vurdering af drengens trivsel vil det være hensigtsmæssigt at veje drengen 1-2 døgn efter genindlæggelsen. 7

For at understøtte det videre ammeforløb efter udskrivelsen er det væsentligt, at forældrene har fået specifik viden og handlekompetencer til at vurdere drengens videre trivsel. Der bør gennemgåes og udleveres skriftligt materiale (eks. Tjek bleen ). De skal have information om hvem de kan kontakte ved behov for hjælp og sundhedspersonalet tager kontakt til sundhedsplejersken mhp. opfølgning og videre rådgivning af familien. 7. PERSPEKTIVERING Vi ser mange udfordringer i forhold til amningen af det sent præmature barn. Allerede på barselsgangen skal man have øget opmærksomhed på det sent præmature barn. Det må ikke betragtes som et maturt barn, men som et barn med særlige behov. Den nuværende praksis omkring tidlig udskrivelse fra landets føde- og barselsafsnit kan synes uhensigtsmæssig i forhold til denne gruppe af børn. Det enkelte sent præmature barn bør vurderes i forhold til hvorvidt tidlig udskrivelse er hensigtsmæssig. Fordi man i en årrække ikke har haft særligt fokus på disse børn, kan det være en udfordring for sundhedspersonalet at få ændret den daglige praksis i relation til disse børn. Det er en overset gruppe af børn der først de senere år er kommet mere forskningsmæssig interesse for. Denne øgede forskningsmæssige interesse håber og forventer vi kan få indflydelse på vores daglige sundhedssprofessionelle praksis. Når vi således opnår større viden og bedre handlekompetencer øges mulighederne for at vi i højere grad kan vejlede og støtte familierne mhp. at understøtte amning af det sent præmature barn. 8

8. LITTERATURLISTE 1. Riordan, Jan & Wambach, Karen: Breastfeeding and Human Lactation, Fourth Edition, Jones and Bartlett publishers 2012 2. Amning en håndbog for sundhedspersonale, Sundhedsstyrelsen, 2. udgave, 1. oplag, 2009 3. Tjek bleen den viser, hvordan jeres barn har det, Sundhedsstyrelsen og Komiteen for Sundhedsoplysning, 1. udgave, 2. oplag, 2010 9