Brystbetændelse. Skriftlig opgave udarbejdet i forbindelse med deltagelse på Tværfagligt Kursus i Amning

Transkript

1 Brystbetændelse Skriftlig opgave udarbejdet i forbindelse med deltagelse på Tværfagligt Kursus i Amning Udarbejdet af: Neonatal Sygeplejerske Lene Hedegaard Obstetrisk Sygeplejerske Ina Wive Obstetrisk Sygeplejerske Vibeke Johannessen Vejleder: Tinne Thomsen

2 Indholdsfortegnelse INDLEDNING... 3 PRÆSENTATION AF CASE... 3 PROBLEMFORMULERING... 4 TEORI... 4 DET KVINDELIGE BRYST... 4 DEFINITION AF BRYSTBETÆNDELSE... 5 ANALYSE... 6 DISKUSSION... 7 KONKLUSION/AFSLUTNING... 8 LITTERATURLISTE

3 INDLEDNING Forskellige studier har vist, at mellem 3-33 % kvinder udvikler brystbetændelse og de fleste indenfor de første 3 måneder af ammeperioden. WHO antyder, at den generelle forekomst af brystbetændelse er 10 % og at det sker i alle befolkningsgrupper. De kvinder, som får brystbetændelse, føler sig meget syge, amningen kompliceres og der er øget risiko for tidligt ammeophør. Til daglig arbejder vi med den tidlige ammeetablering på barselsgangen og neonatalafdelingen. Vi hjælper de kvinder, som pga. brystbetændelse genindlægges, samt langtidsindlagte kvinder med syge eller præmature børn, hvor mor får brystbetændelse i overgangen fra delvis til fuld amning. Vi vil med denne opgave beskrive, hvad en brystbetændelse er, for at forstå, hvorfor den opstår, og hvordan vi som sundhedspersonale kan hjælpe disse kvinder med forebyggelsen af brystbetændelse, og derved forebygge tidligt ammeophør. PRÆSENTATION AF CASE Casen omhandler en førstegangsfødende 26-årig kvinde, som føder naturligt og til termin i uge Hun føder en stor fin dreng på 3890 g og 53 cm og får en grad 2 bristning i forbindelse med fødslen. Begge forældre har et stort ønske om, at drengen ammes. Han kommer umiddelbar efter fødslen hud mod hud hos mor og finder selv vejen til brystet og sutter. Drengen vil gerne die og er meget ivrig. Mor har svært ved at sidde op pga. smerter i bristningen. Hun vises liggende amning og korrekt sutteteknik. Drengen vil ikke tage venstre bryst, hvor vorten er lidt flad, øm og der er begyndende sårdannelse. Der udleveres tidligt en suttebrik. Drengen sutter fint uden brik på højre bryst. Mor får hurtigt megen mælk. Familien udskrives til hjemmet efter 2 døgn. 11 dage efter fødslen genindlægges kvinden på svangre-barselsafsnittet pga. tiltagende rødme og ømhed og smerter svarende til øvre, ydre kvadrant i venstre bryst. Mor har i et par dage haft influenzalignende, symptomer med hovedpine, træthed og muskelsmerter og er nu højfebril, 40,2 gr. C. Højre bryst er uden symptomer. Ammer fortsat udelukkende, og med brik på venstre bryst, hvor der stadig er sår på vorten. Mælkeproduktionen er rigelig. Der tages infektionsparametre og mælkeprøver sendes til D+ R. På baggrund af det kliniske billede og forhøjede infektionstal stiller lægen diagnosen venstresidig brystbetændelse. 3

4 Mor starter i antibiotisk behandling med inf. Diclocil 1 g x 4 iv. Og hun må gerne fortsætte med at amme fra begge bryster. Mor instrueres i at malke i bund (til brystet er blødt) efter hver amning med malkemaskine og får vist, hvordan hun kan massere brystet blødt med massagecreme og samtidig stimulere nedløbsrefleksen. I behandlingsforløbet falder mælkeproduktionen på det syge bryst og drengen vil ikke længere sutte på denne side. PROBLEMFORMULERING Hvilke årsager kan have medvirket til, at denne mor udviklede brystbetændelse og hvordan kunne denne have været forebygget? TEORI DET KVINDELIGE BRYST Det kvindelige mælkeproducerende bryst er opbygget af klynger af mælkekirtler (alveoler), som er ballonlignende hulrum. Mælkekirtlerne er på indersiden beklædt med epithelceller, kaldet laktocytter, som producerer mælk. Den dannede mælk lagres i hulrummene. Mellem mælkekirtlerne er der en tætningsfunktion kaldet tight junction (tæt forbindelse), som er åbentstående mellemrum i laktogenese I og som lukker i laktogenese II. Dette har betydning for mælkens sammensætning og overførsel af stoffer og sygdomme. Fra mælkekirtlerne udløber meget smalle mælkegange (Ductule). Disse små mælkegange forener sig i større mælkegange og antallet varierer fra kvinde til kvinde, gennemsnitlig 9 mælkegange, som udmunder på brystvorten. Mælkegangene ligger i et snoet netværk og i nærheden af brystvorten ligger de meget yderligt. Det er disse gange som blokeres og i hvilke mælken hober sig op. Hvis mælken ikke bliver udtømt kan det give anledning til brystbetændelse. Forudsætningen for mælkedannelsen og vigtig for vedligeholdelsen af mælkeproduktinen er hormonet Prolaktin, som udskilles af hypofyseforlappen. Moderen i casen er i stadiet Galaktopoiese, som sker fra omkring dag 9 og sørger for opretholdelse af mælkeproduktionen. Dette er en autokrin regulering, hvor stimulation af brystvorten og tømning af brystet hæmmer en Prolaktin-Inhibiting Factor (PIF) styret af hypothalamus. Mælken indeholder desuden et protein Feedback Inhibitor of Lactation (FIL), som hæmmer produktionen, når brystet bliver fyldt. (se figur) 4

5 DEFINITION AF BRYSTBETÆNDELSE Der er forskellige måder at klassificere en brystbetændelse på og forskellen beror ofte på sværhedsgraden af symptomerne. Definitionen på brystbetændelse spænder fra en non infektiøs inflammation til infektiøse processer i brystet. En anden definitionsmåde er at dele brystbetændelse op i 2 typer: Cellulitis og Adenitis. Ved Cellulitis menes at det interlobulære bindevæv er blevet inficeret af bakterier gennem revnede brystvorter. I Adenitis er mælkegangene formentlig stoppet og de kliniske symptomer er mindre strenge. Brystbetændelse er ofte unilateral, og lokaliseret til et område, sædvanligvis i den øvre ydre bryst kvadrant, fordi det meste af brystvævet sidder der. Bilateral brystbetændelse kan forekomme. Når mælken ikke bliver tømt kan der ske en non infektiøs inflammation i brystvævet, fordi mælken ophobes i alveolerne, som derved bliver udspilede og medfører kompression af omkringliggende mælkegange og forhindrer mælken i at forlade brystet og mælken trænger ud i brystvævet. Symptomerne er lokal rødme, hævelse og intense smerter i brystet. Der er endvidere influenzalignende symptomer som almen utilpashed med træthed, ømhed i hele kroppen og temperaturforhøjelse. Symptomerne opstår idet mellemrummene i tight junctions pga. inflammationen er genåbnede, og dermed tillader diverse proteiner, som f.eks. cytokiner, at passere dels fra mælken, og dels fra moderens blod. Denne passage betyder, at moderens immunforsvar aktiveres, med de før beskreven symptomer til følge. Cytokiner er et af kroppens signalstoffer, som udskilles af immunceller. Når brystvævet bliver komprimeret som ved stase, sender cytokiner besked til immunforsvaret om, at der er startet en negativ proces, og immunforsvaret aktiveres. (dette er en ikke bakteriel reaktion). Så snart hævelsen aftager og mælken kan flyde frit, lukker tight junktions igen, og symptomerne forsvinder. Er der indgangsport for bakterier til brystvævet via mælkegange, blodårer og/eller lymfesystem som f.eks. ved sår eller revner på brystvorten, drejer det sig formentlig om en infektiøs brystbetændelse, og symptomerne er stort set de samme som ved en non infektiøs inflammation i brystvævet, men kan være sværere og der er oftest temperaturforhøjelse > 38,4. Bakterierne er især penicillinase-producerende gule stafylokokker (staphylococcus Aureus), som findes naturligt hos både mor og barn og som normalt ikke giver problemer, men ophobet mælk kan give gode vækstbetingelser. Mælkens sammensætning ændres under en brystbetændelse. De åbne tight junctions forårsager en øget forekomst af lactoferrin, som er en del af det medfødte forsvar, og IgA 5

6 øges også i blodet, for at beskytte barnet mod uheldige bivirkninger ved at drikke mors mælk, som er inficeret. Der sker også en opkoncentrering af natrium, som kan give mælken en anderledes smag. ANALYSE Ammestarten for denne mor har været udfordrende og netop som hun er kommet godt i gang får hun brystbetændelse. I denne familie er begge forældre meget indstillede på, at amningen skal lykkes og far er god til at støtte og aflaste mor. Hans opbakning er ekstra vigtig, når det som ved brystbetændelse bliver ekstra svært. Faderens viden og holdning spiller en afgørende rolle for amningen og effekten er størst i de situationer, hvor der opstår problemer med amningen. Det, at drengen lige efter fødslen lå meget hud mod hud og havde ubegrænset adgang til brystet bevirkede dannelsen af mange prolaktinreceptorer som er vigtige for mælkedannelsen. Mor var i stadiet galaktopoiesen, inden brystbetændelsen udviklede sig og der var rigelig mælk til drengen. Med den rigelige mælkeproduktion kan det have været vanskeligt for dr. at tømme brystet. Han er blevet budt nr. 2 bryst inden han var færdig med det første. De fleste oplever, at mælkeproduktionen efterhånden tilpasses barnets behov, når udbud-og-efterspørgsel mekanismen justerer sig selv. Men hos nogle fortsætter overproduktionen, fordi barnet bliver flyttet fra det ene bryst til det andet, før det har fået tilstrækkelig meget af den fede mælk. Barnet bliver ikke mæt og vil derfor sutte hele tiden. Den rigelig mælkeforsyning disponerer til brystbetændelse, fordi mor så kan opleve flere tilstoppede mælkegange. Ved tilstoppede mælkegange hindres den naturlige vaskemekanisme, som hjælper med at fjerne bakterierne, så de ikke klæber sig fast til laktocytterne. Mor begynder at føle ømhed og smerte i brystet og får andre influenzalignende symptomer, som hovedpine, træthed og muskelsmerter, fordi mælken hober sig op og trænger ud i vævet og der sker en inflammation af vævet. Mors symptomer mærkes og ses svarende til øvre ydre kvadrant i venstre bryst, hvilket er almindeligt fordi det meste af brystvævet sidder der. Når der sker inflammatoriske brystforandringer, bliver mælke flowet yderligere forhindret, fordi der sker en hævelse af vævet, som komprimerer mælkegangene og der trænger endnu mere mælk ud i vævet og inflammationen øges og mor får nu også feber. Dog skal man tænke på, at ikke alle kvinder udvikler feber i forbindelse med infektion, og nogle udvikler først feber sent i infektionsforløbet. Derfor er smerter i brystet en betydningsfuld diagnoseindikator for brystbetændelse. 6

7 Der er sår på mors venstre brystvorte, som også disponerer til brystbetændelse, fordi disse sår kan være indgangsport for patogene bakterier, som kan stige op i mælkegangene og forårsage infektion af brystvævet. Sår og smerter kan få mor til at begrænse drengens adgang til brystet. Mor bruger brik på den sårede venstre vorte. Såret kan have været vedligeholdt af friktionen af den flade vorte i brikken, evt. pga. forkert brikstørrelse, eller at brikken bare en enkelt gang har siddet skæv. Drengen har diet både med og uden suttebrik. Han kan have foretrukket det bryst uden brik og derfor vægret sig eller have været mindre aktiv ved det venstre bryst, som igen har medført, at brystet ikke er blevet tømt. Ligeledes kan det også være, at mor har foretrukket det højre nemme bryst. Dels er dette bryst uden smerter og dels lettere tilgængeligt. Brikken er en ekstra rekvisit, som skal være i nærheden og den skal være ren og klar til brug. Efterhånden som infektionen skrider frem aftager mælkeproduktionen, fordi der sker en øgning af FIL, som hæmmer mælkeproduktionen, når brystet ikke bliver tømt og alveolerne er fyldte. Og når brystet ikke bliver tømt så øges PIF og der bliver ikke dannet prolaktin. Brystbetændelse er en stressfaktor for kroppen, hvilket yderlig kan bevirke en nedsættelse af mælkeproduktionen. En anden årsag til at drengen ikke vil sutte på det syge bryst kan være fordi, mælken ændrer smag under en brystbetændelse. Som nævnt kan mælken smage mere salt som følge af høje niveauer af natrium og chlorid under infektionen. DISKUSSION Det er vigtigt, at mor har viden om, hvordan brystbetændelse forebygges. Hendes brystbetændelse kunne have være forebygget ved større opmærksomhed på, at drengen, når mælken var faldet til, skulle sutte fra et bryst af gangen og tømme brystet. Tilstoppede mælkegange kan forebygges ved let massage mens drengen sutter, og samtidig skal mor sikre sig at brystet efter amning føles blødt. I forebyggelsen af brystbetændelse er korrekt anvendelse af brik særlig vigtig. Det indebærer korrekt størrelse, suttebrikkens diameter skal passe til mors brystvorte, nøjagtig placering, så vorten ikke trækkes skæv og anvende mexicanerhat teknikken, så drengen får de bedste betingelser. Det er også vigtigt at vejlede mor i at holde brystvorterne rene og tørre. Det indebærer afvask med ren vand, undgå sæbe, desinfektionsmidler og hvis vorten er hel kan man som forebyggelse af revner og sår udmalke nogle mælkedråber, som forsigtigt masseres ind og lufttørrer. Hvis vorten er meget skadet smøre med Lanolinholdigt creme. Bedre behandling/håndtering at brystvorteskader kan muligvis reducere risikoen for udvikling af brystbetændelse. En god hygiejne og særlig håndhygiejne er vigtige foranstaltninger til at forebygge brystbetændelse. 7

8 Vejlede mor i at være opmærksom på tidlige tegn på brystbetændelse (ømhed, mælkestase, rødme), handle herpå med f.eks. massage, varme omslag, varme brusebade, uldammeindlæg, skærpet opmærksomhed på sutteteknikken og tømning af brystet evt. ved håndudmalkning eller hjælp fra elektrisk maskine. Give mor forslag til andre ammestillinger f.eks. liggende eller bagudvendt. Opfordre hende til at søge sundhedsfagligt personale, f.eks sundhedsplejerske, barselsklinikken (åbent hele døgnet) eller ammekonsulent. Støtte og opbakning til at fortsætte amningen, evt. ved hjælp af udmalkning, også fordi drengen ved brystbetændelse pga. den ændrede smag måske ikke er så villig til at sutte. Stoppe eller begrænse amningen vil øge risikoen for, at infektionen vender tilbage. Der er gode muligheder for at fortsætte amningen, fordi brystet bemærkelsesværdigt synes, at komme sig helt indenfor omkring en uge efter at symptomerne forsvinder. KONKLUSION/AFSLUTNING Hos denne mor kan der have være flere psykiske og fysiske medvirkende faktorer til, at hun udviklede brystbetændelse. F.eks. smerter efter fødslen, som hindrer god og afslappet ammestilling, træthed, udsættelse af amningen eller en nedsættelse af ammefrekvensen. Derudover udfordringen og oplevelsen af, at drengen fra starten ikke så gerne ville sutte på venstre bryst, flad vorte og evt. mangelfuld eller forkert vejledning under ammeetableringen. I vores opgave har vi valgt at fokusere på, at mor producerede meget mælk og ikke fik brystet tømt godt nok, og at der hos hende var en indgangsport for bakterier gennem den sårede venstre brystvorte. Vi er blevet bevidste om, at mors viden om årsager, forebyggelse, tidlig identifikation, mulighed for sundhedsfaglig hjælp/støtte og hurtig indsats er af afgørende betydning for at undgå brystbetændelse. 8

9 LITTERATURLISTE AMNING EN HÅNDBOG FOR SUNDHEDSPERSONALE SUNDHEDSTYRELSEN 2009 BREASTFEEDING AND HUMAN LACTATION FOURTH EDITION (2010) - JAN RIORDAN AND KAREN WAMBACH THE BREASTFEEDING ATLAS FOURTH EDITION (2012) - WILSON-CLAY AND HOOVER DEN STORE DANSKE GYLDENDALS ÅBNE ENCYKLOPÆDI BREASTFEEDING A GUIDE FOR THE MEDICAL PROFESSION, SIXTH EDITION - RUTH A. LAWRENCE AND ROBERT M. LAWRENCE MASTITIS DURING BREASTFEEDING - LINDA KVIST 9