Ti skarpe om sommerens plager

Artikel: 11566 Råd fra flere specialer Hermed endnu et bidrag til artikelserien 10 skarpe, del I og II. Denne gang er der fokus på den forestående sommer og med den en række almindelige kliniske tilstande. Der er bidrag fra både hudlæger og allergolog i del I, fra infektionsmediciner og gynækolog i del II. Ti skarpe om sommerens plager del I Af Carsten Sauer Mikkelsen, Helene Ringe-Holmgren, Peter Bjerring og Torben Seefeldt RESUME: Gode råd om sommerens kliniske udfordringer. Kontakt c.s.mikkelsen@hotmail. com torben.seefeldt@dadlnet.dk Biografi Spørgsmål 1-4: Carsten Sauer Mikkelsen (1), speciallæge i dermatovenereologi, hudklinikken i Brønderslev, Helene Ringe Holmgren (2), speciallæge i dermato-venereologi, hudklinikken i Frederikshavn, Peter Bjerring (3), professor, dr. med, cheflæge, Mølholm Privatthospital Spørgsmål 5: Torben Seefeldt, speciallæge i lunge-, infektions- og intern medicin, Medicinsk speciallægeklinik Aarhus. 1. Hvordan behandles solskoldning? Ultraviolet stråling fra det naturlige sollys eller artificielt (solarium) kan inducere solskoldning med blodkarudvidelse i huden, hævelse, kløe og svie som typisk forsvinder i løbet af nogle få dage. Specielt UVB-stråling (280-320 nm) kan medføre direkte DNA-beskadigelse (1) og DNA-mutationer således at funktionen af tumor-supressor-proteiner som p53 bliver hæmmet (2). Ultraviolet stråling er hovedårsagen til udviklingen af hudcancer inklusive malignt melanom, basalcellehudkræft og planocellulært carcinom (3). Behandling Antihistaminer kan anvendes ved udtalt kløe. Binyrebarkhormonholdige cremer kan appliceres svarende til de forbrændte områder. Typisk er lavpotente, steroidholdige cremer tilstrækkelige (gruppe I-II) med få dages anvendelse. Hvis man får fotosensibiliserende medicamina, bør der pauseres med disse, hvis man ikke kan undgå fortsat ophold i sollyset. Kølende cremer og evt. våde lagner kan symptomlindre. 1

Råd fra flere specialer Ved stik af brandmænd anvendes eddike svarende til det afficerede område. 2. Hvordan behandles soleksem? Soleksem (polymorft lysudslæt) optræder typisk som forbigående eksem i forårsmånederne. Udvikles hos ca. 15 % af befolkningen i de skandinaviske lande og primært blandt unge kvinder i alderen 10-30 år. Både UVA- og UVB-strålerne kan forårsage soleksem, og eventuel lystest for reaktion imod UVA og UVB kan foretages på nærliggende hudafdeling. Solhærdning kan i sjældne tilfælde være nødvendigt. Forebyggelse Solfaktor med høj beskyttelsesfaktor. Minimere kroppen for sollyseksponering. Beskyttelse med tøj, som dækker området med soleksem. Solhærdning, inden solens første stærke ultraviolette stråler kommer, kan i sjældne tilfælde være nødvendigt med enten UVB eller UVA (PUVA). Systemisk behandling med Azathioprin (Imurel) kan i sjældne tilfælde være nødvendigt. Behandling Antihistaminbehandling og lokalsteroid med styrke afhængig af lokalisation og sværhedsgrad ofte er gruppe II og III tilstrækkeligt. Svære reaktioner: Prednisolon 25-30 mg i op til 1 uges behandling uden udtrapning. 2Månedsskrift for almen praksis juni/juli 2016 3. Hvordan behandles stik efter brandmænd (Cyanea capillata) i Danmark? Gulligrød brandmand kan blive op til 30 cm i diameter med op til 5 m lange brændetråde. Alle brandmænd har såkaldte nældeceller (nematocyster) på brændtrådene, som indeholder et giftstof. Symptomer: Smertereaktion (30-120 min.), svie og følelsesløshed. Få minutter efter kontakt med brændetrådene kan ses rødligt spor, stedvist nærmest med urtikariel karakter med aftegning fra brændetrådenes mønster. Blæredannelse kan forekomme. Smerten efterfølges af intens kløereaktion. Sjældent ledsagende kvalme, takycardi, respirationsproblemer, bevidstløshed (meget sjældent). Behandling: Eddike svarende til det afficerede område. Brændetrådene fjernes forsigtigt. Varmt vand kan lindre (ca. 40 grader).

Foto (Wilkipedia): Box Jellyfish Foto 1 / xxx Foto: Colourbox Binyrebarkhormon (typisk gruppe II) tilstrækkeligt. Systemisk behandling kun sjældent nødvendigt (NSAID, prednisolon, antihistamin) Alvorlige allergiske reaktioner skal behandles som anafylaksi. 4. Hvad med farlige brandmænd? Australien: Kasse-brandmanden, Box Jellyfish (Chironex fleckeri) findes især langs kysten ved North Queensland og nord/nordvest-kysten af Australien. Navnet skyldes dens firkantede form. Den er næsten gennemsigtig og kan have flere meter lange tentakler udgående fra hvert hjørne. Kassebrandmanden har forårsaget mere end 60 registrerede dødsfald i Australien de seneste 100 år. Symptomer Kløende, brændende, stikkende smerter. Snurrende fornemmelse og følelsesløshed. 3

Råd fra flere specialer Rødbrunligt eller violet spor med hævelse svarende til hudkontaktstedet med tentaklen. Dyb proksimal smertevandring svarende til arme og ben. I svære tilfælde: hovedpine, kvalme, opkastning, ledsmerter, feber, svimmelhed og påvirket almentilstand. Bevidsthedstab og respirationsproblemer. Irukandji-brandmanden findes i næsten samme områder i Australien fra The Great Barrier Reef og langs Queenslands nordkyst. Den er mindre og dermed sværere at få øje på (1-2 cm og op til 10 cm stor, også firkantet, men kun med en tentakel fra hvert hjørne). Den indeholder gift, der kan medføre Irukandji-syndromet. Irukandji-syndromet: Efter op til 40 minutter senere kommer muskelsmerter, hovedpine, opkast, svedeture, højt blodtryk og hjerteproblemer. I værste tilfælde med risiko for dødelig udgang. Foto 2 / Irukandjibrandmanden Foto: Wilkipedia Profylaktiske tiltag Bad ikke alene i udsatte områder og kun på godkendte strande med net-afskærmning (selvom der stadig er risiko for kontakt her med de små Irukandji-brandmænd). Anvend beskyttende dykkerdragt uden for områder med net. Undgå berøring og gnid ikke eventuelle tentakler ind i huden, selvom der er kløe. 4Månedsskrift for almen praksis juni/juli 2016

Behandling Eddike bør altid medbringes det modvirker, at giftstoffet fra tentaklerne aktiveres i huden. Magnesiumsulfat har muligvis hjertebeskyttende effekt imod Irukandji-brandmanden (4). Parenteral opiod smertebehandling. Akut hospitalindlæggelse med EKG og elektrolytovervågning (ved svære tilfælde). Portugisisk orlogsmand (physalia physalis) Er en koloni af separate specialiserede dyr (zooider). Goplen har giftige brændetråde på op til 10 m. Selvom brændetråden er væk fra selve goplen, er den farlig. Findes i subtopiske og tropiske områder, specielt talrige i Stillehavet og det indiske ocean, men kan også ses i den Mexicanske Golf, Florida Keys og langs Golfsstrømmen. Giften findes i tentaklerne. Symptomer Trådene føles ved hudkontakt som et piskeslag eller et elektrisk stød og en intens smertereaktion. Der kan observeres urtikariel reaktion, rødligt udslæt svarende til kontaktområderne med tentaklerne. Små og store væskefyldte blærer ses. Hvis giften penetrerer hudens epidermis, kan ved stor giftmængde udvikles intravaskulær hæmolyse, hæmoglobinuri, nyreinsufficiens, hovedpine, opkast, chok med respirations- og hjerteforstyrrelser. Hjertestop er beskrevet. Recidiverende urticaria er beskrevet efter kontakt med giftstoffet. Behandling (5) Ingen antidot imod physaliatoxix findes. Lokalbehandling med lidokainholdige vehikler kan forsøges. Antihistamin. Kortisonholdige præparater. Afkøling eventuelt med våde lagner svarende til de brændende områder. NSAID kan forsøges ved stærke smerter. Ved vejrtrækningsproblemer og hjerte-kar-forstyrrelser akut førstehjælpsbehandling, om muligt akut indlæggelse. Et Cochrane-studie viste bedre smertelindrende effekt ved brug af varmt vand frem for ispakninger (6). 5

Råd fra flere specialer 6Månedsskrift for almen praksis juni/juli 2016 Foto 3 / xxx Foto: Colourbox 5. Hvordan behandles bi- og hvepsestik? Bier og hvepse tilhører en gruppe af årevingede insekter (Hymenoptera), der også omfatter bladhvepse og myrer. Fælles for bier og hvepse er, at læggebrodden er omdannet til en giftbrod, til forsvarsbrug for arten. Til bierne hører almindelig honningbi og humlebi. Bierne stikker kun i selvforsvar, derfor er bistik mere hyppigt forekommende hos biavlere og hyppigst forår og sommer. Almindelig honningbi efterlader typisk deres brod efter stikket i modsætning til humlebien. Der er flere arter hvepse, hvoraf de almindeligste her er almindelig hveps (Vespula vulgaris) og europæisk hveps (Vespula germanica). Hvepsene stikker hyppigst sensommer og efterår, hvor antallet er størst. Kun dronningen overlever vinteren. Giften fra disse insekter består af biogene aminer, basiske peptider og proteiner. Ved stik udløses en toksisk reaktion, herunder vasodilatation af biogene aminer som histamin. De biogene aminer og peptiderne er ansvarlige for den lokale hævelse og brændende smerte, mens protei-

nerne er ansvarlige for den allergene effekt (sensibilisering). Allergisk sensibilisering kan udvikles efter blot et stik og kan dokumenteres ved påvisning af allergenspecifikt antistof IgE mod enten bi eller hveps. Anafylaksi Ved nyt stik efter forudgående sensibilisering kan der udløses en allergisk-anafylaktisk reaktion. Den anafylaktiske reaktion er som ved anden anafylaksi med rødme i huden, nældefeber og angioødem. Fra luftvejene udvikles astma, dyspnø, hoste. Gastrointestinalt ses mavesmerter, diarré og opkastning, og fra hjerte-kredsløb (perifer dilatation) svimmelhed, hjertebanken, rytmeforstyrrelse, blodtryksfald, kredsløbskollaps med bevidstløshed. Den anafylaktiske reaktion udvikles hurtigt fra få minutter og op til ½ time. Risiko for alvorlig/fatal anafylaktisk reaktion er mest udtalt hos ældre, sjældent forekommende hos børn. Risiko for dødsfald ved bi- eller hvepsestik er 0,03-0,48 dødsfald pr. 1.000.000 indbyggere pr. år. I Danmark ses typisk 1-2 dødsfald årligt pga. insektallergi. I Danmark ses typisk 1-2 dødsfald årligt pga. insektallergi. Tokisk/allergisk reaktion Ved toksisk reaktion ses et lokalt kløende, brændende smertende udslæt. Kan være livstruende ved uheldig lokalisation som ved stik i mundhulen eller ved mange stik på én gang (typisk ved fjernelse eller anden karambolage med hvepsebo). Den allergiske reaktion kan være lokal (Grad 0) med stor kvadeldannelse (> 10 cm med varighed > 24 timer) eller systemisk (Grad 1-4) fra universel urtikaria (grad 1) til kredsløbskollaps og bevidstløshed (Grad 4). Undersøgelse Efter stik fra bi eller hveps med mistanke om allergisk reaktion undersøges for allergenspecifikke antistoffer (IgE bi eller IgE hveps) 3-4 uger efter stikket. Behandling af den allergiske reaktion Giftbrod forsøges fjernet straks. Hvis der er dokumenteret anafylaksi for bi og eller hveps, skal patienterne i sæsonen bære nødhjælpsmedicin, der består af antihistamin (fx cetirizin 2 tabletter) og prednisolon (2 x 25 mg) samt adrenalin (voksne 0,3 mg adrenalin) på autoinjektor. 7

Råd fra flere specialer Tabel 1 / Indikation for immunterapi: REAKTION ALDER TEST ALLERGI- VACCINATION Systemisk alle positiv ja Universel nældefeber voksne børn positiv negativ positiv (ja) nej nej Stor lokal reaktion alle positiv nej Patienterne skal informeres om brugen af nødhjælpsmedicin (mundtligt og skriftligt). De skal være oplært i brugen af adrenalin-autoinjektor og være informeret om ved alvorligere reaktion og altid ved adrenalinbehandling at kalde 112. Immunterapi Immunterapi eller allergivaccination er effektiv behandling ved bi- og/ eller hvepseallergi. Ved vaccination mod hveps ses effektivitet > 90 %, for bi lidt mindre (75-90 %). Effekten af allergivaccination varer op mod 20 år efter vaccinationsforløbet, der typisk strækker sig over 3 år (3-5 år). Kontraindikation for immunterapi Samme som ved immunterapi ved inhalationsallergener: immundefekt tilstand, kronisk svær hjerte-lungesygdom, betablokkerbehandling, angina pectoris, ukontrolleret hypertension. Kontraindikation pga. betablokkerbehandling er relativ pga. den livstruende effekt af anafylaksien. 8Månedsskrift for almen praksis juni/juli 2016 Litteratur: Spørgsmål 1-4: 1. Schwarz T, Beissert S. Milestones in photoimmunology. J Invest Dermatol. 2013;133(E1):E7-E10. 2. Nomura T, Nakajima H, Hongyo Tet al. Induction of cancer, actinic keratosis, and specific p53 mutations by UVB light in human skin maintained in severe combined immunodeficient mice. Cancer Res. 1997;57(11):2081-4. 3. Greinert R, de Vries E, Erdmann F et ak. European Code against Cancer 4th Edition: Ultraviolet radiation and cancer, Cancer Epidemiol. 2015 Dec;39 Suppl 1:S75-83. 4. McCullagh N, Pereira P, Cullen P et al. Randomised trial of magnesium in the treatment of Irukandji syndrome. Emerg Med Australas. 2012 Oct;24(5):560-5. 5. Mebs. Jellyfish sting injuries. Hautarzt. 2014 Oct;65(10):873-8. 6. Li L, McGee RG, Isbister G, Webster AC. Interventions for symptoms and signs resulting from jellyfish stings. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 9 Spørgsmål 5: Anaphylaxis: Chemical Immunology and Allergy; J Ring et al, Vol 95.