Biomekanisk svækkelse af hornhinden er en bombe under LASIK-industrien

6 Biomekanisk svækkelse af hornhinden er en bombe under LASIK-industrien Officielt er fejlprocenten lav, men når det så går galt med LASIK, kan det også gå grueligt galt. I USA er LASIK i de seneste fem år kommet i søgelyset som en dybt kontroversiel metode til at korrigere for nærsynethed, ikke mindst fordi det regner med civile søgsmål rettet mod LASIK-kirurger. Claus Suk Yong Jacobsen Tiger Woods var engang så nærsynet, at han efter eget udsagn ville være socialt blind uden briller eller kontaktlinser. Han gennemgik en LASIK-operation i oktober 1999 og vandt umiddelbart efter Disney Classic. Herefter gik det ifølge sportsjournalister hæderligt, men i 2007 begyndte tigerens syn igen at forringes. Det blev blandt andet bemærket, da han i februar 2007 begik hvad pressen betegnede som en mental fejl 1 ), idet han simpelt hen ikke så mærket efter golfboldens nedslag, mens han var i færd med et afgørende put. Det at han glemte at rette på greenen, kostede ham point til australieren Nick O'Hern. I maj 2007 kom Tiger Woods øjne atter under laseren 2 ), og umiddelbart efter vandt han the Wachovia Championship. Mit syn begyndte at forværres, udtalte Tiger Woods i forbindelse med nyheden om hans LASIK-operation nummer to. Jeg fik hele tiden hovedpine af at knibe øjnene sammen. Golfspilleren sagde også, at otte år med stabilt syn efter LASIK er ret godt. Tiger Woods er verdens højest betalte sportsudøver med en samlet indkomst på 112 millioner om året fra præmier og reklameindtægter. Året efter blev Tiger Woods laserkirurg, Dr. Mark E Whitten, imidlertid dømt af en jury til at betale 850.000 dollar i erstatning 3 ) til en anden mand, han havde udført laserkirurgi på. Tre andre tiltalte i søgsmålet indgik frivilligt forlig, heriblandt The Laser Center, hvor operationen foregik, og to indblandede optikere. Samlet fik David N. Cantalupo mere end 1 million dollars i erstatning. Cantalupo har så også lidt permanent øjenskade på grund af LASIK-behandlingen. Hans hornhinder er usædvanligt tynde, hvilket øger risikoen ved laserbehandling af cornea. I søgsmålet blev det angivet, at lægerne kendte til Cantalupo s tynde hornhinder, men undlod at informere ham om den øgede risiko. Juryen fandt, at Cantalupo ikke havde været klar over risikoen ved indgrebet, og at der derfor ikke var tale om informeret samtykke til kirurgisk indgreb 4 ). Dommen er skaber præcedens for tusinder af potentielle søgsmål, og samtidig er risici ved LASIK-indgrebet blevet omdrejningspunkt for en storstilet national debat. Mistanke om selvmord som følge af forfejlet LASIK I sommeren 2007 begik den kun 28- årige advokat og medicin-studerende, Colin Dorrian selvmord ved at skyde sig selv i hjertet med en nylig indkøbt pistol. "Hvis jeg ikke kan få mine øjne repareret, vil jeg slå mig selv ihjel. Jeg kan ikke acceptere det faktum, at jeg skal leve videre sådan her, skrev Colin Dorrian i et selvmordsbrev, politiet fandt i hans lomme. Ifølge Delaware County Times havde Colin Dorrian i længere tid konsulteret specialister og fulgt intenst med i den teknologiske udvikling i håb om et gennembrud, der kunne reparere nogle skader han havde fået på øjnene efter en LASIK-operation 6 ½ år tilbage. Den unge mand, der tog sit liv på USA s Uafhængighedsdag den 4. juli 2007, var uddannet på University of Michigan og havde arbejdet som advokat i en årrække, indtil han et par år før sin død besluttede sig for at skifte livsbane og læse medicin. I juli 2007 havde Colin Dorrian netop afsluttet et forberedende kursus på Drexel University og opnået høje karakterer ved en adgangsprøve til medicinstudiet. Men problemerne med blænding, dobbeltsyn, lyskranse og dårligt nattesyn og i dæmpet belysning var begyndt at blive invaliderende, og han så ingen tegn på, at den teknologiske udvikling ville frembringe en snarlig løsning på hans tilstand. Colin Dorrians familie og venner mener ikke, han kunne have nogen anden grund til at slå sig selv ihjel end desperation over at skulle leve med konsekvenserne af en fejlslagen LASIK-operation. Vennen Peter Litt beskrev Colin som intelligent og duelig. Gerry Dorrian, far til den afdøde Colin Dorrian, vidnede 9 måneder senere ved en høring i USA s Food and Drug Administration om sin søns tilstand. Faderen beskrev sin søn før LASIKoperationen som værende succesfuld, udadvendt, ambitiøs og selvsikker. En artikel i The News and Observer konkluderede, at Colin Dorrian begik selvmord i en tilstand af dyb depression, 6 ½ år efter LASIK-kirurgi førte til en tilstand med kroniske synsforstyrrelser 5 ). Colins død lagde sig til i hvert fald to andre selvmordsforsøg og en række rapporter om alvorlige depressioner som følge af fejlslagne LASIK-operationer. FDA vil undersøge sammenhæng mellem LASIK og livskvalitet Colin Dorrian søgte til LASIK, fordi han var berørt af dry eye syndrome i forbindelse med sin brug af kontaktlinser. Operationen blev udført på et LASIKcenter i Canada, der siden er blevet lukket. Før operationen fik Colin Dorrian at vide, at genskin og lyskranse ikke ville blive værre end med kontaktlinser på

7 trods af en almindeligt anerkendt risiko på 0,5 % for at disse fænomener ville blive værre. Efter operationen oplevede Colin Dorrian store eksplosioner af lys og lyskranse om natten. Samtidig døjede han med tredobbelt syn, hvide spøgelsesagtige skygger i lav belysning og mangel på kontrastskarphed. LASIK-kirurger indrømmer, at de kommer ud for patienter, der får depressioner efter operationen, men de skylden lægges over på depressive træk hos enkelte patienter. "Der er ingen årsag og virkning, udtalte Dr. Steven C. Schallhorn, en tidligere leder af den amerikanske flådes center for refraktiv kirurgi i San Diego. Colin Dorian s selvmordsbrev forholder sig aktivt til denne problematik: "Jeg har andre problemer, ligesom de fleste andre. Men dette er anderledes. Da mine øjne gik i stykker, faldt jeg ind i en langt dybere depression end jeg nogensinde har oplevet, og jeg er aldrig rigtig kommet over det. Dommen over Dr. Mark E Whitten i november 2008 demonstrerer dog, at selv med mindre alvorlige følger end depression og selvmord, så er der en sag. Der er med andre ord årsag og virkning. Ifølge det amerikanske advokat-tidsskrift Lawyers and Settlements, der har udgivet en artikel 6 ) på deres hjemmeside om Colin Dorrian-sagen, er cirka hver fjerde patient, der søger øjenkirurgi, ikke en egnet til indgrebet. For de jura-kyndige hos Lawyers and Settlements er sagen klar: Colin Dorrian burde være blevet diskvalificeret fra LA- SIK af to grunde, dels på grund af hans meget store pupiller og dels fordi han netop led af ekstrem tørhed i øjnene. LASIK-hornhinde faldt fra hinanden under transplantation I 2001 var en kirurg i det sydlige Californien i færd med at udføre en hornhinde-transplantation på en patient. Patienten var bedøvet og klargjort til operationen, da lægen pludselig oplevede noget bizart: Donor-hornhinden, han havde fået leveret fra Doheny Eye Bank in Los Angeles faldt simpelt hen fra hinanden under operationen. Efter et hasteopkald lykkedes det organ-banken at fremskaffe en alternativ hornhinde, og operationen lykkedes trods vanskelighederne. Men hændelsen sendte rystelser gennem lægeverdenen, idet man pludselig opdagede, at LASIK-patienters hornhinder er for beskadigede til at bruges som hornhinde-donorer 7 ). Sagen afslørede, at millioner af LASIKoperationer kan udhule puljen af donorhornhinder. "Jeg tror, det med tiden er noget, der vil indhente os og påvirke vores udbud, udtalte Penny A. Asbell, MD, leder af afdelingen for Hornhinder og Refraktiv Kirurgi ved Mount Sinai School of Medicine i New York. Asbell var en af fem uafhængige eksperter i et panel samlet af American Association of Ophtalmologists i august 2001 for at diskutere problemstillingen. Asbells pointe blev bakket op af kollegaen, Ronald E. Smith, MD, professor ved Doheny Eye Institute, University of Southern California og medicinsk leder af Doheny Eye Bank i Los Angeles, hvor den defekte donor-hornhinde blev leveret fra: "Hvis tingene fortsætter som nu, vil vi miste mere end 10 millioner potentielle donorer over de næste ti år. Der udføres i øjeblikket omkring en million LASIK-operation i USA hvert år. Det er ikke er de særligt uheldige LASIKpatienter, man regner som belastede, men samtlige LASIK-patienter. I de værste tilfælde viser den såkaldte biomekaniske svækkelse sig som invaliderende komplikationer. Hyppigere kommer de til udtryk gennem nogle bivirkninger, der opfattes som mere eller mindre tålelige. Men i alle tilfælde fører er LASIK-patienter, som i sagens natur typisk er over 40 år gamle, uegnede som donorer af hornhinder. I øjeblikket er der tilstrækkeligt med donorer i USA til mængden af påkrævede hornhinde-transplantationer, men med mere end en million LASIK-operationer udført hvert år i land med 280 millioner indbyggere, ser det dystert ud, hvis bare 2-5 procent af de to kategorier LASIK-opererede og hornhinde-donorer overlapper hinanden. En anden konkret udfordring er at finde metoder til systematisk post mortem identifikation af hornhinder, der har været udsat for LASIK, såsom screening med spaltelampe, håndholdt keratometer 8 ) eller øjen-topografi, noget øjenbankerne ikke tidligere har været udstyret til.

8 1 ud af 100 udsættes for et levende mareridt Omkring 1 procent af de, der kommer under laseren, vil komme til at lide alvorlige, livsforandrende skader og bivirkninger, siger tal fra det amerikanske forsvar, som i 2007 godkendte LASIK til brug for både flådens piloter og NASAs astronauter. Et stigende antal patienter står frem og klager over det, der blev præsenteret som et godt alternativ til briller og kontaktlinser og endte som et mareridt i vågen tilstand. Som reaktion på massive klager fra offentligheden har Den amerikanske Food and Drug Administration (FDA) indvilliget i at udføre en stor national undersøgelse af sammenhængen mellem LASIK-komplikationer og livskvalitet, herunder psykologiske problemer som depression. Den 25. april 2008 trådte Gerry Dorrian, far til den afdøde Colin Dorrian, frem for et udvalg under FDA og beskrev sin søns forvandling fra en livsglad ung mand til en patient i dyb fortvivlelse. Gerry Dorian understregede, at sønnen ikke havde nogen forhistorie med stofmisbrug, psykiske lidelser eller overdrevent alkoholforbrug. På hjemmesiden lasikcomplications.com har pårørende til Colin Dorrian samlet en mængde medicinske dokumenter, litteratur og artikler om LASIK, samt links og video-vidnesbyrd fra andre, der har fået tilværelsen ødelagt af LASIK. Matt Kotsovolos, for eksempel, gennemgik LASIK i 2006 og blev erklæret en succes med 20/20 syn efter operationen. Bivirkningerne er imidlertid nok til at gøre ham til en bitter modstander af LASIK: "I de sidste to år har jeg lidt af invaliderende og uafhjælpelig smerte i øjnene, udtalte han til New York Times i april 2008. Samme måned, ved den officielle FDA-høring i Washington, fortalte David Shell en ny post-operativ LASIK-patient fra 2008 om sine oplevelser efter operationen. "I dag ser jeg flere måner, sagde Shell den 25. april 2008. "Hvem vil gerne have LASIK nu? Brent Hanson, en post-lasik patient fra Chicago, brugte før sin operation briller og kontaktlinser. Efter en fejlslagen LASIK-operation var han nødt til at få en hornhinde-transplantation i det venstre øje, mens hverken briller eller kontaktlinser kan korrigere synet på det højre øje. Jeg har ventet i syv år på udviklingen af ny laser-teknologi til at reparere skaderne, skriver han på sin hjemmeside 9 ). Øjenlæge Malvina Eydelman fra FDA's Center for Devices and Radiological Health, skrev ifølge The News and Observer i en e-mail til redaktionen, at der kun findes mangelfulde data på området, og at disse ikke peger i retning af betydelige problemer i kølvandet på LASIK-kirurgi. Men FDA vil alligevel udføre en bred og systematisk undersøgelse. "Vi bemærkede også, at spørgsmålet om livskvalitet i forbindelse med LASIK ikke er blevet sammenhængende evalueret, og at der findes meget få rapporter om veludførte undersøgelser, fortsatte Malvina Eydelman. Keratectasia er, når kirurger giver patienten keratoconus De fleste undersøgelser peger på, at omkring fem procent er utilfredse med LA- SIK-operationen. Resten kan acceptere de mest almindeligt forekommende bivirkninger. Den relativt høje succesrate for LASIK, en omkring 10 år gammel procedure, opvejer i manges øjne ulemperne. Men succesraten er baseret på undersøgelser af den generelle patient-tilfredshed mere stringente undersøgelser viser, at 15 % af post-lasik patienter oplever værre eller betydeligt værre nattesyn end før operationen. Omkring 20 procent oplever tørhed, der er værre eller betydeligt værre end før operationen 10 ). Endelig er der den ene procent, hvor bivirkningerne er så alvorlige, at det er invaliderende. Med det voksende antal post-operative patienter, begynder mængden af potentielle søgsmål at blive kritisk. Enhver af os kan blive sagsøgt af enhver patient på ethvert givet tidspunkt. Situationen er mere mudret til end nogensinde, udtalte Dr. Neal A. Sher, MD, FACS, til deltagere på konferencen The Royal Hawaiian Eye Meeting tilbage i 2005, ifølge OSN Supersite, et online nyhedsmagasin for øjenlæger. Samtidig er der en gryende erkendelse i befolkningen for, at LASIK med 1/100 chance for at blive invalideret er en sofistikeret form for russisk roulette med helbredet. I første omgang handler indsatsen i USA om at sørge for, at udvælgelsesprocessen bliver skrappere. Videnskabelige rådgivere for FDA anbefaler, at sundhedsmyndigheden udstikker retningslinjer for klarere advarsler om risici og bivirkninger i forbindelse med LASIK. Dette er en påmindelse om, at nogle kirurger der udfører LASIK burde gøre deres arbejde bedre, udtalte Dr. Jane Weiss, en øjenlæge fra Kresge Eye Institution i Detroit og formand for FDAs rådgivningspanel ved høringen i Washington i april 2008. I dag viderebringer FDA s hjemmeside den følgende information: "At udføre en refraktiv procedure på en hornhinde, der er for tynd, kan forårsage blindende komplikationer. En af disse komplikationer er keratectasia (også ectasia eller "kerectasia"), der er en form for keratoconus induceret ved LASIK. Hvis laseren fjerner for meget væv under LASIK-operationen, eller flappen bliver gjort for dyb, kan hornhindens struktur blive svækket 12 ). Svækkelsen får hornhinden til at bule ud på en uregelmæssig måde ), hvilket fører til øget astigmatisme og synsfor-

10 styrrelser, der ikke kan korrigeres med brilleglas eller endnu en LASIK-operation i nogle tilfælde kan synsevnen forbedres med specielle kontaktlinser. I sin mest ekstreme form kan keratectasia kræve en hornhinde-transplantation. Ofte indtræffer komplikationen i løbet af få måneder, men den kan også vise sig efter flere år med problemfrit syn 11 ). Særligt meget tynde hornhinder er udsatte. Risikoen for at en hornhinde med en tykkelse på omkring 500 um vil udvikle ectasia efter LASIK er mellem 50 og 75 procent 13 ). Der indtræffer altid en biomekanisk svækkelse I dag bruges LASIK mere konservativt, ikke mindst på grund af problemet med keratectasia 14 ). Men flere negative langtidsvirkninger ved den kun 10 år gamle behandlingsform er blevet forudset, for eksempel i en rapport fra 2005: " langtidsvirkninger af refraktiv laser-kirurgi er endnu ikke et væsentligt problem, men det bliver de snart. 15 ). Omkring det samme tidspunkt begyndte førende øjenlæger at hoppe af LASIK-vognen, dels på grund af frygten for civile søgsmål 16 ) og dels fordi patienterne klagede over tørre øjne og ødelagt nattesyn 17 ). Da vi begyndte at udføre LASIK, forstod vi egentlig ikke hvor alvorlig en sag ectesia er. Det tog tid at forstå, hvem der er i fare eller at erkende, at det virkelig er et problem. I dag, næsten 10 år efter den første sag blev rapporteret, er post-lasik ectasia en af de mest kontroversielle spørgsmål inden for refraktiv kirurgi, sagde William B. Trattler, MD, ifølge EyeNet Magazine 18, der udgives af den amerikanske øjenlægeforening. Strammere retningslinjer for anvendelse af LASIK kan måske begrænse antallet af ectesia-patienter, men sagen om de defekte donor-hornhinder afslører dog en endnu mere fundamental problematik omkring LASIK, nemlig at hornhindens generelle funktion altid lider en vis skade ved laser-indgrebet. For at sige det mere enkelt: Hornhinde-flappen efter LASIK yder ikke mere styrke til cornea end det at bære en kontaktlinse, skrev en øjenlæge ved navn William Jory, MD, allerede i 2004. Den 1. februar 2009 udtalte Dr. John Kanellopoulos i Review of Ophthalmology: Der blev præsenteret bevis af Emory University s Henry Edelhauser på dette års Refractive Surgery Subspecialty Day på mødet i Academy of Ophthalmology, som viser at LASIK-flappen faktisk aldrig heles på den underliggende stroma, særlig centralt Det var en virkelig øjenåbner for mig 19. Den biomekaniske integritet er især afgørende for spørgsmålet om ectasia, da det formodes at reduktionen af den biomekaniske styrke er afgørende for den kæde af hændelser, som fører til post-lasik ectasia/keratectasia 20 ). En fremherskende teori går på, at forandringer og variationer i dybden og diameteren af flappen under refraktiv laser-kirurgi modificerer den biomekaniske stabilitet i cornea, idet fjernelse af væv gør den tilbageblevne del af cornea for svækket til at modstå det intraokulære pres (IOP). "Seks måneder efter operation udviste LASIK-øjet en 48 % reduktion i hornhindens biomekanik, udtalte Jorge Cazal, MD 21 ) efter en sammenlignende undersøgelse af to forskellige LASIK-metoder: epi-lasik og PRK (eller thin-flap LA- SIK ). Epi-LASIK viste et bedre resultat med 10-14 % reduktion i hornhindens biomekanik. Epi-LASIK havde også en mindre tendens til at inducere højere ordens aberrationer end PRK. Traditionel LASIK scorede dog bedre både for gendannelse af synsevnen og smertefrihed herefter følger epi-lasik og PRK 22. En anden ny undersøgelse baseret på 6 måneders studier af opererede peger på, at PRK kan være mindre skadeligt, idet mængden af biomekaniske forandringer ved LASIK angiveligt er større end ved PRK ). Der er ikke noget entydigt tegn på, at nye varianter af LASIK totalt vil kunne afhjælpe negative bivirkninger. Krav om en uvildig undersøgelse af LASIK LASIK-kritikere som Gerry Dorrian kræver, at LASIK-udøvere tager ansvar for deres fejlgreb og mener, at FDA bør iværksætte tiltag til en bedre forståelse af risici og undtagelsestilfælde i stedet for at markedsføre LASIK på basis af fordelene for flertallet. Eksempelvis mangler befolkningen generelt viden om, at personer med store pupiller og alvorlig nærsynethed generelt frarådes at få LASIK-operationer, at operationen ofte må gentages for at bibeholde den optimale effekt, og at selv personer der får skarpt syn ved hjælp af LASIK er sikre på at skulle bruge læsebriller, når de blive midaldrende. Enhver vil fortælle dig, at Tiger Woods er en tilfreds LASIK-klient, og det er takket være smart markedsføring, skriver Gordon Gibb for Lawyers and

12 Settlements. Men få vil have nogen ide om potentialet for negative bivirkninger som øget tilbøjelighed til tørre øjne og genskin om natten, der kan få billygter til at fremstå som gigantiske eksplosioner af lys. Det er den ene procent, der får deres tilværelse ødelagt, de kritiske røster kæmper for. Gerry Dorrian, faderen til den unge LASIK-patient, der tog sit liv, citerede for FDA en ufuldstændig undersøgelse, der peger på at personer efter LASIK har fire gange højere tilbøjelighed til at begå selvmord. Gerry Dorian hævdede ligefrem, at nedlæggelsen af denne undersøgelse har skabt indtryk af en mørklægning. 23 ) Gerry Dorrian rådede samtidig FDA til at tage i betragtning, at der ikke er medicinsk begrundelse for LASIK. Kritikere er begyndt at inddrage lægeløftet, og LASIK-industrien ses på grund af den kommercielle interesse og fordi LASIK hverken er livsnødvendig eller uden alternative behandlingsmuligheder som en korruption af lægens pligt til at redde liv og forbedre menneskers helbred. Gerry Dorrian mener ikke, det ikke er korrekt at støtte behandlingsformen, før dens indvirkning på det mentale helbred hos invaliderede patienter er fyldestgørende undersøgt og forstået. Han stillede samtidig krav om, at undersøgelsen blev foretaget af uvildige forskere og ikke var begrænset til at omfatte øjenlæger og optikere - også psykiatere, psykologer og selvmords-eksperter bør være involveret. Monumentale søgsmål, bloggere og berømtheder Et væld af hjemmesider med en stærkt kritisk vinkel på LASIK er skudt op på Internettet i de seneste år. På www.usaeyes.info kan man checke, om øjenlægen har pågående søgsmål eller dårligt ry. www.eyefreedom.com og www.noblur.com er startet af øjenlæger, der advarer mod LASIK. Komiker og skuespiller Kathy Griffin har kastet sig ind i kampen med en afdeling på sin hjemmeside: http://www.kathygriffin.net/lasik.php Andre hjemmesidetitler taler for sig selv: www.lifeafterlasik.com, www.lasikflap.com, www.lasikdisaster.com, www.lasiknightmare.com, www.lasikmemorial.com, www.lasermyeye.org, www.surgicaleyes.org, www.doctormyeye.com, www.lasikliberty.com, www.visionsimulations.com, www.lasikfraud.com, www.lasiksucks4u.com, www.flawedlasik.com, www.lasiksos.com, www.lasikreality.com. Med millioner af dollars på spil, både på indtægtssiden og i forhold til potentielle søgsmål, forskes der i dag på livet løs i metoder til at forbedre laser-kirurgien, så skadevirkningerne kommer under patienternes, offentlighedens og sundhedsmyndighedernes smertetærskel. Men det krævede bogstaveligt talt lig på bordet, før den moderne lægevidenskab åbnede øjnene for, at selv én procent invaliderede titusind hvert år i USA alene ved en invasiv metode, der ikke er livsnødvendig, peger på to alvorlige problemer. Det ene er medicinsk. Det andet er etisk. Noter 1 ) Rare mental error ends streak for Woods, By Helen Ross, PGATOUR.com Chief of Correspondents, Feb. 23, 2007 2 ) The eyes of a Tiger are finally adjusted, By Doug Ferguson, AP Golf Writer, May 15, 2007 3 ) Westmoreland man wins in eye surgery lawsuit, Pittsburgh Post- Gazette, November 21, 2008 4 ) North Huntingdon man awarded $875K in eye surgery suit, The Tribune-Review, November 21, 2008 5 ) Some link depression, failed LASIK, By Sabine Vollmer, Staff Writer, The News & Observer, February 8, 2008 6 ) Perils of LASIK: Double Vision, Eye Pain and even a Suicide, By Gordon Gibb, Lawyers and Settlements, April 28, 2008. 7 ) Cornea Donation: LASIK Shatters Assumptions, By Laura J. Rongé, EyeNet Magazine, American Academy of Ophthalmology, August 2001. 8 ) 1 Cornea 1994; 13:379 382. 9 ) LASIKfraud.com, udgivet af Brent Hansen, Chicago, LASIK-patient with complications claiming to currently suing TLC Laser Eye Centers 10 ) Outcomes of LASIK for myopia with FDA-approved lasers, Bailey MD, Zadnik K., Cornea. 2007 Apr; 26(3):246-54. 11 ) Refractivesource.com, udgivet af Dr. Brian Chou, optometrist fra UC Berkeley School of Optometry og uddannet i refractive surgery management på Jules Stein Eye Institute, UCLA School of Medicine. 12 ) Clin Experiment Ophthalmol, Chen et al, 2007 Jan-Feb. 13 ) Meghpara et al, 2008 14 ) Karimian et al. J Refract Surg. 2007 Mar;23(3):312-5. 15 ) Mantry and Shah, 2005 16 ) MedPageToday.com Oktober 29, 2009 17 ) Cataract & Refractive Surgery Today, Johnny L. Gayton, MD. October 2006 18 ) The Best of Cataract & Refractive Surgery 2008, A Supplement to EyeNet Magazine, American Academy of Ophthalmology, 2008. 19 ) William Jory, MD. J Refract Surg. 2004 May-Jun; 20(3):286. 20 ) Fitting Contact Lenses Post-LA- SIK, By Jessica O. Yu, OD, Contact Lens Spectrum, November 2009 21 ) "Surface ablation yielded better biomechanical stability vs. LASIK in study, OSN SuperSite, February 19, 2008 22 ) Comparison of the Changes in Corneal Biomechanical Properties After Photorefractive Keratectomy and Laser In Situ Keratomileusis, Kamiya, Kazutaka MD, PhD; Shimizu, Kimiya MD, PhD; Ohmoto, Fumiko MD, udgivet af Cornea The Journal of Cornea and External Disease, Volume 28 - Issue 7 - pp 765-769, August 2009 23 ) Colin Dorrian s LASIK Story, Submitted before the US Food and Drug Administration on April 25, 2008, By Gerard J. Dorrian