Uanmeldt tilsyn i Gentofte Kommune 2015 Faktaoplysninger Leders navn: Hanne Tårup Jensen Kontaktpersons uddannelse: Social- og sundhedshjælper Beboer nummer: 1 Tilsynskonsulenter: Anne Rasmussen og Hanne Bartholdy Sete fællesområder (de fysiske rammer for hverdagen): ja Interview af: Social- og sundhedshjælperelev Mødt beboer: ja Set beboers bolig: nej beboeren var til frokost. 1) Gennemgang af elektronisk dokumentation i KMD Care 1 2 3 Modul- klient-stamdata Relationer Lægeoplysninger Modul klient Medicin Plejeplaner Funktionsvurdering Årlig helhedsvurdering Modul hjemmehjælp Journal seneste notat Tilstede Dateringsdato ja løbende ja ja 27/5-15 ja ja 23/11-15 ja Med navn, CPR nr., dato og år Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer Revideret februar 2015 Side 1 af 15
1) Gennemgang af elektronisk dokumentation i KMD Care Tilstede Dateringsdato Med navn, CPR nr., dato og år Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer 4 5 6 Modul hjemmehjælp Plejens dokumenter Livshistorie Dag Aften Nat Praktisk hjælp ja 27/5-15 ja Livshistorie fremgår af helhedsvurderingen. Årlig helhedsvurdering ja 27/5-15 ja Evt. indberetninger om magtanvendelse + opfølgning på anvendelse af magtmidler nej x 2) Dokumentation af mål og handlinger i plejens dokumenter i KMD Care Beskrivelserne skal dække både dag, aften og nat Daterings Tilfreds -dato 1 Måltider, mad og drikke - At spise - At drikke - At tilberede og servere mad/drikke - At rydde op og vaske op i 27/5-15 x Delvist Revideret februar 2015 Side 2 af 15
2) Dokumentation af mål og handlinger i plejens dokumenter i KMD Care Beskrivelserne skal dække både dag, aften og nat Daterings Tilfreds -dato relation til mad/drikke 2 Personlig hygiejne - At bade øvre toilette nedre toilette - At pleje kroppen - At klæde sig af og på - Toilet besøg (inkl. katetre og stomipose) 27/5-15 x 3 Færden (i egen bolig) ud/ind ad seng & vending/ lejring mellem seng/ (køre)stol/toilet - Gangfunktion i egen bolig - At færdes i egen bolig i kørestol 27/5-15 x 4 Sociale sammenhænge - Social kontakt - Hobbyer og interesser - Deltagelse i aktiviteter 27/5-15 x Delvist Revideret februar 2015 Side 3 af 15
2) Dokumentation af mål og handlinger i plejens dokumenter i KMD Care Beskrivelserne skal dække både dag, aften og nat Daterings Tilfreds -dato 5 6 Findes der en oversigt over beboerens ugentlige aktiviteter indenfor træning/ genoptræning - Deltagelse - Former for træning Afvigelser og opfølgning på afvigelser Delvist Der findes ingen egentlig oversigt, men er beskrevet i plejens dokumenter. Der ses ingen beskrevne afvigelser 3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i KMD Care og den leverede pleje 1 Måltider, mad og drikke - At spise - At drikke - At tilberede og servere mad/drikke - At rydde op og vaske op i relation til mad/drikke - Den ydede pleje stemmer overens med dokumentationen. Revideret februar 2015 Side 4 af 15
3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i KMD Care og den leverede pleje 2 Personlig hygiejne - At bade øvre toilette nedre toilette - At pleje kroppen - At klæde sig af og på - Toilet besøg (inkl. katetre og stomipose) 3 Færden (i egen bolig) ud/ind ad seng & vending/ lejring mellem seng/ (køre)stol/toilet - Gangfunktion i egen bolig - At færdes i egen bolig i kørestol Sociale sammenhænge - Social kontakt 4 - Hobbyer og interesser - Deltagelse i aktiviteter Hvordan tænker du Træn Dig Fri konceptet 5 i forhold til beboeren? Den ydede pleje stemmer overens med dokumentationen. Den ydede pleje stemmer overens med dokumentationen. Den ydede pleje stemmer overens med dokumentationen. Der beskrives en daglig pleje, hvor Træn-dig-fri konceptet er indtænkt. Revideret februar 2015 Side 5 af 15
3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i KMD Care og den leverede pleje 6 7 Træning/ genoptræning - Deltagelse - Former for træning Afvigelser og opfølgning på afvigelser Den ydede pleje stemmer overens med dokumentationen. Der er ingen afvigelser. 8 Samlet indtryk af plejen Tilfreds Delvist Forklaring x 4) Spørgsmål til forstander eller afdelingsleder: Hvad har I været optaget af det seneste år? Hvordan arbejder I med Træn Dig Fri? Er der andre emner I tænker det kunne være e for Pleje & Sundhed Myndighed at vide i forhold til netop jeres ældreinstitution? Leder Hanne Tårup Jensen oplyser at det seneste år har været præget af flere tiltag der skal integrere den rehabiliterende tankegang på Salem. Revideret februar 2015 Side 6 af 15
Med udgangspunkt i den gode hverdag og beboernes selvbestemmelsesret er der etableret et Madværksted, hvor FOF forestår madlavning med beboerne. Beboerne arrangerer busudflugter og der eksisterer en litteraturklub, med halvdelen af beboerne som deltagere. Der arbejdes fra personalets side på at supplere netværket af frivillige på Salem for at øge ressourcerne når beboerne for eksempel skal hjælpes til og fra kirke. Det tilstræbes at beboerne får mulighed for at forholde sig til aktuelle emner og ud fra individuelle interesser og muligheder og deltager heri. For eksempel festligholdes brevafstemninger til folkeafstemninger/folketingsvalg og perioden op til afstemningen er præget af oplysning og diskussioner om afstemningens konsekvenser. Det oplyses at der gennem et stykke tid er arbejdet med triageringsmodellen for at tydeliggøre plejebehovet og ændringer hos beboerne samt tidlig opsporing af problematikker der er behov for at handle på. Der planlægges opsætning af en elektronisk tavle i denne forbindelse. 5) Afsluttende konklusion (samlet konklusion på baggrund af indtrykket af plejen for alle de udvalgte beboer) med evt. anbefalinger eller bemærkninger til ledelsen og/ eller plejepersonalet. Med udgangspunkt i det uanmeldte tilsyn fra 2014 og efterfølgende besøg, fandt dagens tilsyn igen to overordnede problematikker i forhold til dokumentation. Den ene problematik er, at der printes plejedokumenter ud fra KMD Care som placeres i en beboermappe. Disse print er i et ud af to tilfælde ikke opdateret. Det printede opbevares i en aflåst køkkenskuffe. Den anden problematik er, at f.eks. målinger og ændringer i plejetiltag dokumenteres på papir i beboermappen og ikke konsekvent i KMD Care. Denne arbejdsgang giver en usikkerhed i forhold til om plejen udføres ud fra opdaterede oplysninger. Beboermappen benyttes dagligt og er inddelt i 15 faner, som et levn fra tiden med papirdokumentation. Flere af fanerne bliver ikke benyttet længere. Fane fem indeholder kladdeark til daglige notater, som er beregnet til at personale uden IT-adgang kan dokumentere. Kladdearket var dog ikke benyttet. Som allerede beskrevet findes der i to ud af to beboermapper forældede målinger samt målinger der ikke senere er ført ind i KMD Care. Ledelsen oplyser til tilsynet, at man har fastholdt beboermappen som sikkerhed i tilfælde af IT-nedbrud. Revideret februar 2015 Side 7 af 15
Det nye tiltag med triageringsmodellen omfatter et udfyldt skema i papirform der beskriver beboerens habituelle tilstand. Dette skema opbevares forrest i hver beboermappe. I februar 2016 har forstander Hanne Tårup oplyst, at beboermapperne er nedlagt, og at der udelukkende anvendes elektronisk dokumentation. Faktaoplysninger Leders navn: Hanne Tårup Jensen Kontaktpersons uddannelse: sygehjælper Beboer nummer: 2 Tilsynskonsulenter: Anne Rasmussen og Hanne Bartholdy Sete fællesområder (de fysiske rammer for hverdagen): ja Interview af: Social- og sundhedshjælper Mødt beboer: ja Set beboers bolig: ja Uanmeldt tilsyn i Gentofte Kommune 2015 1) Gennemgang af elektronisk dokumentation i KMD Care Tilstede Dateringsdato Med navn, CPR nr., dato og år Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer Modul- klient-stamdata 1 Relationer Lægeoplysninger ja løbende ja 2 Modul klient ja 25/8-14 ja Årlig helhedsvurdering er forældet. Revideret februar 2015 Side 8 af 15
1) Gennemgang af elektronisk dokumentation i KMD Care Medicin Plejeplaner Funktionsvurdering Årlig helhedsvurdering Tilstede Dateringsdato Med navn, CPR nr., dato og år Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer 3 4 5 6 Modul hjemmehjælp Journal seneste notat ja 18/11-15 ja Modul hjemmehjælp Plejens dokumenter Livshistorie Dag Aften Nat Praktisk hjælp ja 26/7-15 ja Ingen egentlig livshistorie. Årlig helhedsvurdering ja 25/8-14 ja Forældet Evt. indberetninger om magtanvendelse + opfølgning på anvendelse af magtmidler nej x 2) Dokumentation af mål og handlinger i plejens dokumenter i KMD Care Beskrivelserne skal dække både dag, aften og nat Revideret februar 2015 Side 9 af 15
1 Daterings -dato Måltider, mad og drikke - At spise - At drikke - At tilberede og servere mad/drikke - At rydde op og vaske op i relation til mad/drikke 26/7-15 x 2 Personlig hygiejne - At bade øvre toilette nedre toilette - At pleje kroppen - At klæde sig af og på - Toilet besøg (inkl. katetre og stomipose) 26/7-15 x 3 Færden (i egen bolig) ud/ind ad seng & vending/ lejring mellem seng/ (køre)stol/toilet - Gangfunktion i egen bolig - At færdes i egen bolig i kørestol 26/7-15 x 4 Sociale sammenhænge 26/7-15 x Tilfreds Delvist Revideret februar 2015 Side 10 af 15
2) Dokumentation af mål og handlinger i plejens dokumenter i KMD Care Beskrivelserne skal dække både dag, aften og nat Daterings Tilfreds -dato 5 6 - Social kontakt - Hobbyer og interesser - Deltagelse i aktiviteter Findes der en oversigt over beboerens ugentlige aktiviteter indenfor træning/ genoptræning - Deltagelse - Former for Delvist træning x udfyldt. Afvigelser og opfølgning på afvigelser Der er ikke beskrevet afvigelser. 3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i KMD Care og den leverede pleje 1 Måltider, mad og drikke - At spise - At drikke - At tilberede og servere mad/drikke Den ydede pleje stemmer overens med dokumentationen. Revideret februar 2015 Side 11 af 15
3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i KMD Care og den leverede pleje - At rydde op og vaske op i relation til mad/drikke - 2 Personlig hygiejne - At bade øvre toilette nedre toilette - At pleje kroppen - At klæde sig af og på - Toilet besøg (inkl. katetre og stomipose) Den ydede pleje stemmer overens med dokumentationen. 3 Færden (i egen bolig) ud/ind ad seng & vending/ lejring mellem seng/ (køre)stol/toilet - Gangfunktion i egen bolig - At færdes i egen bolig i kørestol Den ydede pleje stemmer overens med dokumentationen. Sociale sammenhænge 4 - Social kontakt - Hobbyer og interesser - Deltagelse i Den ydede pleje stemmer overens med dokumentationen. Revideret februar 2015 Side 12 af 15
3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i KMD Care og den leverede pleje 5 6 7 aktiviteter Hvordan tænker du Træn Dig Fri konceptet i forhold til beboeren? Træning/ genoptræning - Deltagelse - Former for træning Afvigelser og opfølgning på afvigelser Ses indtænkt i plejen. Den ydede pleje stemmer overens med dokumentationen. Ingen afvigelser. 8 Samlet indtryk af plejen Tilfreds Delvist Forklaring x 4) Spørgsmål til forstander eller afdelingsleder: Hvad har I været optaget af det seneste år? Hvordan arbejder I med Træn Dig Fri? Er der andre emner I tænker det kunne være e for Pleje & Sundhed Myndighed at vide i forhold til netop jeres ældreinstitution? Revideret februar 2015 Side 13 af 15
Leder Hanne Tårup Jensen oplyser at det seneste år har været præget af flere tiltag der skal integrere den rehabiliterende tankegang på Salem. Med udgangspunkt i den gode hverdag og beboernes selvbestemmelsesret er der etableret et Madværksted hvor FOF forestår madlavning med beboerne. Beboerne arrangerer busudflugter og der eksisterer en litteraturklub, med halvdelen af beboerne som deltagere. Der arbejdes fra personalets side på at supplere netværket af frivillige på Salem for at øge ressourcerne når beboerne for eksempel skal hjælpes til og fra kirke. Det tilstræbes at beboerne får mulighed for at forholde sig til aktuelle emner og ud fra individuelle interesser og muligheder deltager heri. For eksempel festligholdes brevafstemninger til folkeafstemninger/folketingsvalg og perioden op til afstemningen er præget af oplysning og diskussioner om afstemningens konsekvenser. Endelig oplyses det, at der gennem et stykke tid er arbejdet med triageringsmodellen for at tydeliggøre plejebehovet og ændringer hos beboerne samt tidlig opsporing af problematikker der er behov for at handle på. Der planlægges opsætning af en elektronisk tavle i denne forbindelse. 5) Afsluttende konklusion (samlet konklusion på baggrund af indtrykket af plejen for alle de udvalgte beboer) med evt. anbefalinger eller bemærkninger til ledelsen og/ eller plejepersonalet. Med udgangspunkt i det uanmeldte tilsyn fra 2014 og efterfølgende besøg, fandt dagens tilsyn igen en overordnet problematik i forhold til dokumentation. Den ene problematik er at der printes plejedokumenter ud fra KMD Care som placeres i en beboermappe. Disse print er i et ud af to tilfælde ikke opdateret. Det printede opbevares i en aflåst køkkenskuffe. Den anden problematik er at f.eks. målinger og ændringer i plejetiltag dokumenteres på papir i beboermappen og ikke konsekvent indføres i KMD Care. Denne arbejdsgang giver selvsagt en usikkerhed i forhold til om plejen udføres ud fra opdaterede oplysninger. Beboermappen benyttes dagligt og er inddelt i 15 faner, som et levn fra tiden med papirdokumentation. Flere af fanerne bliver ikke benyttet længere. Fane fem indeholder kladdeark til daglige notater, som er beregnet til at Revideret februar 2015 Side 14 af 15
personale uden IT-adgang kan dokumentere her. Kladdearket var dog ikke benyttet. Som tidligere beskrevet findes der i to ud af to beboermapper forældede målinger samt målinger der ikke senere er ført ind i Care. Ledelsen oplyser til tilsynet, at man har fastholdt beboermappen som sikkerhed i tilfælde af IT-nedbrud. Det nye tiltag med triageringsmodellen omfatter et udfyldt skema i papirform der beskriver beboerens habituelle tilstand. Dette skema opbevares forrest i hver beboermappe. I februar 2016 har forstander Hanne Tårup oplyst, at beboermapperne er nedlagt, og at der udelukkende anvendes elektronisk dokumentation. Endvidere er det oplyst, at der er udarbejdet helhedsvurdering på beboeren. Heraf fremgår det bl.a., hvorfor beboeren ikke er i stand til at deltage i aktiviteter. Revideret februar 2015 Side 15 af 15