Screening af borgerens egen vurdering af livskvalitet med QoL-AD Spørgsmål til den demensnøglepersonen Denne del af spørgeskemaet besvares af den demensnøglepersonen 1. Skriv dato for gennemførelse af spørgeskemaet 2. Hvad er dit navn? (Angiv venligst fornavn og efternavn) 3. Angiv venligst, hvilket besøg der foretages hos borgeren (Angiv kun ét svar) Første møde med borgeren efter borgeren har fået stillet demensdiagnosen? Årligt opfølgende besøg Baggrundsspørgsmål til borgeren Denne del af spørgeskemaet besvares ved, at demensnøglepersonen læser spørgsmålene højt for borgeren. Borgerens svar noterer demensnøglepersonen i spørgeskemaet. 4. Hvad er dit navn? (Angiv venligst fornavn og efternavn) NB: I tilfælde af borgeren spørger ind til, hvorfor demensnøglepersonen beder om borgerens navn, kan da nævnes: Jeg beder om dit navn, fordi dine besvarelser vil indgå i en evaluering af forebyggende indsatser på ældreområdet, som Aarhus Kommune deltager i. Alle oplysninger i dette skema behandles fortroligt og dine svar vil anonymiseres i evalueringen. Dvs. dit navn vil ikke fremgå nogen steder efterfølgende men vil alene blive brugt til at registrere, at vi har fået en besvarelse fra dig. 5. Hvilket år er du født? (Angiv fødselsår)
6. Hvad er dit køn? Mand Kvinde 7. Hvad er dit modersmål? Dansk Andet (angiv hvilket): 8. Hvilken erhvervsmæssig stilling har du haft det meste af dit liv? (Angiv stillingsbetegnelse) 9. Hvilken type bolig bor du i? (Angiv kun ét svar) Almindelig ejerbolig eller andelsbolig Almindelig lejebolig Almen bolig/bolig indrettet for ældre eller handicappede (fx ældrebolig, beskyttet bolig) Anden form for bolig (angiv hvilken) 10. Bor du alene? Ja (Gå til spørgsmål 12) Nej 11. Hvem bor du sammen med (Angiv gerne flere svar) (Angiv gerne flere svar) Ægtefælle/samlever Barn/børn Andre
I det følgende er der en række spørgsmål til borgeren vedrørende livskvalitet som den er nu eller har været gennem de sidste par uger 12. Er borgeren i stand til at svare på spørgsmål vedrørende dennes livskvalitet? Ja Nej (Skriv venligst årsagen til dette) - Gå til spørgsmål 15 Livskvalitet Det er borgeren selv, der skal besvare spørgsmålene. Borgeren bliver spurgt ind til forskellige aspekter i forhold til livskvalitet, og skal derefter vurderer hvert område ved hjælp af følgende fire ord: dårlig, nogenlunde, god eller udmærket. Disse ord har hver en score. Demensnøglepersonen sætter kryds ved den mest dækkende svarmulighed ved hvert spørgsmål, og regner til sidst ud, hvor mange point borgeren i alt har scoret 13. Forskellige aspekter af livskvalitet Dårligt (1) Nogenlunde (2) Godt (3) Udmærket (4) fysisk helbred? energiniveau? humør? hvordan vil du beskrive din boligsituation? Hvordan er din hukommelse? forhold til din familie? forhold til din ægtefælle?
Hvordan vil du beskrive dit forhold til dine venner? Dårligt (1) Nogenlunde (2) Godt (3) Udmærket (4) Hvordan har du det med dig selv? Hvordan vil du beskrive din evne til at udføre praktiske opgaver i hjemmet? Er du god til at gøre noget godt for dig selv? Hvordan er din økonomi? Hvordan vil du karakterisere din tilværelse som helhed? 14. Angiv venligst den samlede score: Spørgsmål til selvmordstanker/selvmordsadfærd Demensnøglepersonen læser spørgsmålene om selvmordstanker/selvmordsadfærd op for borgeren. Borgerens svar indtaster demensnøglepersonen i spørgeskemaet. 15. Har du inden for de sidste 3 måneder haft svært ved at finde en mening med livet? Ja Nej 16. Har du inden for de sidste 3 måneder haft selvmordstanker eller forsøgt selvmord? Ja (Hvis borgeren svarer "ja", er det vigtigt, at demensnøglepersonen spørger nærmere ind til selvmordstankerne/-forsøget) Nej
I det følgende er der en række spørgsmål til den pårørende vedrørende borgerens livskvalitet som den er nu eller har været gennem de sidste par uger 17. Er der en pårørende til borgeren til stede, som kan besvare spørgsmålene, om borgerens livskvalitet? Ja (den pårørende skal udfylde vurdering af borgerens livskvalitet) Nej 18. Hvad er aftalt med borgeren om evt. videre forløb? (Angiv gerne flere svar) Der formidles kontakt til Demenshjørnet Der formidles kontakt til dagcenter Der formidles kontakt til borgerens praktiserende læge Der formidles kontakt til borgerkonsulent Der formidles kontakt til sygeplejersken i Sundhedsenheden Der formidles kontakt til lokale tilbud. Angiv hvilket: Borgeren ønsker ikke, at der skal ske yderligere Borgeren har ikke behov for, at der skal ske yderligere Andet (angiv venligst hvad): Spørgeskemaet er nu fuldendt! Du har nu to måder at videregive dine oplysninger til SFI Det Nationale Forskningscenter for Velfærd på! Du kan: 1. Sende besvarelsen til SFI pr. post i en af SFI s frankerede svarkuverter 2. Scanne besvarelsen ind og sende den til SFI pr. mail til hhl@sfi.dk (Heidi Hesselberg Lauritzen)
SPØRGESKEMA TIL DEN PÅRØRENDE 1. Hvad er borgerens (din ) navn? (Angiv venligst fornavn og efternavn) 2. Hvilken relation har du til den pårørende? Ægtefælle/samlever Barn Barnebarn Anden relation (angiv hvilken): 3. Pårørendes vurdering af borgerens livskvalitet (udfyldes af den pårørende) Du vil nu blive stillet en række spørgsmål om forskellige aspekter i borgerens liv. Du skal tænke over hvert aspekt og vurdere borgerens aktuelle livskvalitet inden for hvert område ved hjælp af ét af følgende fire ord: dårlig, nogenlunde, god eller udmærket. Disse ord har hver en score. Denne vurdering skal foretages med tanke på borgerens liv, som det er nu (fx gennem de sidste uger). Du sætter kryds ved den mest dækkende svarmulighed ved hvert spørgsmål, og regner til sidst den samlede score ud. Dårligt (1) Nogenlunde (2) Godt (3) Udmærket (4) fysiske helbred? energi? humør? boligsituation? hukommelse? Hvordan har Deres pårørende det med sin familie? VEND
Dårligt (1) Nogenlunde (2) Godt (3) Udmærket (4) pårørende forhold til sin ægtefælle? forhold til hans/hendes venner? Hvordan har Deres pårørende det med sig selv? Hvordan løser Deres pårørende praktiske opgaver i hjemmet? Hvordan klarer Deres pårørende at gøre noget for at have det rart? økonomi? Hvordan vil De karakterisere Deres tilværelse som helhed? 13. Angiv venligst den samlede score: Tak for din besvarelse! Besvarelsen afleverer du til demensnøglepersonen.