ACCESS spørgeskema dag 7

Transkript

1 ACCESS spørgeskema dag 7 1. Tilfredshed 2. Helbred Patientens CPR-nummer: Velkommen til den elektroniske evaluering af dit akutte forløb i forskningsprojektet "Koordineret akut indsats for seniorer i Sønderjylland". Vi er meget interesserede i dine synspunkter, så vi kan tilbyde den rigtige behandling og pleje. Vi håber derfor, at du vil give dig tid til at besvare spørgeskemaet. Det tager ca. 10 minutter at udfylde. Du er velkommen til at få hjælp til at læse spørgsmålene højt og få hjælp til at indtaste svarene. Tak for hjælpen Samtykke til deltagelse i spørgeskemaet om evaluering af dit akutte forløb (Dit akutte forløb er fra din læge eller hjemmesygeplejerske sammen med dig blev enige om, at der skulle mere akut hjælp/behandling til enten fra sygehuset eller fra kommunen ) Jeg ønsker at deltage Min sygdom gør, at jeg ikke er i stand til at deltage (gå til side 7) Jeg ønsker ikke at deltage (gå til side 7)

2 DET AKUTTE FORLØB Hvordan vurderer du, at samarbejdet mellem din læge, hjemmeplejen og sygehusets læge og sygeplejerske har været? Virkelig godt Godt Dårligt Virkelig dårligt Det har jeg ikke nogen fornemmelse af Har du oplevet fejl i forbindelse med dit akutte forløb? Nej Hvis ja, hvilke(n) fejl oplevede du? Nej Har du haft behov for mere hjælp den sidste uge? Hvis ja, hvem har du fået mest hjælp af? Ægtefælle/Samlever Søn/datter Andet familie Venner Besøgsven Nabo Andre

3 Hvor meget tid skønner du, at han/hun har brugt ekstra på at passe dig i den sidste uge? Op til 1 timer hver dag 1-2 timer hver dag 3-5 timer hver dag 6-8 timer hver dag 9-11 timer hver dag Mere end 12 timer hver dag TILLID Har du tillid til, at du får den rette behandling? I høj grad I nogen grad I mindre grad Slet ikke TRYGHED Hvor tryg er du ved den behandling, du modtager? Meget tryg Tryg Utryg Meget utryg TRYGHED Har du fået informationer om, hvem du skal kontakte, hvis du har spørgsmål til din sygdom og behandling? Nej

4 INFORMATION Hvordan vurderer du alt i alt den information, du får? Virkelig god God Dårlig Virkelig dårlig Det kan/ønsker jeg ikke at besvare INDDRAGELSE I hvilket omfang er du en del af de beslutninger, der træffes om din behandling og pleje? I høj grad I nogen grad I mindre grad Slet ikke Det kan/ønsker jeg ikke at besvare INDDRAGELSE I hvilket omfang er dine pårørende en del af de beslutninger, der træffes om din behandling og pleje? I høj grad I nogen grad I mindre grad Slet ikke Jeg ønsker dem ikke inddraget TILFREDS Hvor tilfreds er du alt i alt med dit akutte forløb den sidste uge? Meget tilfreds Tilfreds Hverken tilfreds eller utilfreds Utilfreds Meget utilfreds

5 HELBRED Du bedes sætte kryds i DEN kasse, der bedst beskriver din helbredstilstand I DAG Bevægelighed Jeg har ingen problemer med at gå omkring Jeg har lidt problemer med at gå omkring Jeg har moderate problemer med at gå omkring Jeg har store problemer med at gå omkring Jeg kan ikke gå omkring Personlig pleje Jeg har ingen problemer med at vaske mig eller klæde mig på Jeg har lidt problemer med at vaske mig og klæde mig på Jeg har moderate problemer med at vaske mig og klæde mig på Jeg har store problemer med at vaske mig og klæde mig på Jeg kan ikke vaske mig og klæde mig på Sædvanlige aktiviteter (fx husarbejde, havearbejde, familieaktiviteter, fritidsaktiviteter) Jeg har ingen problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter Jeg har lidt problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter Jeg har moderate problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter Jeg har store problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter Jeg kan ikke udføre mine sædvanlige aktiviteter Smerter/ubehag Jeg har ingen smerter eller ubehag Jeg har lidt smerter eller ubehag Jeg har moderate smerter eller ubehag Jeg har stærke smerter eller ubehag Jeg har ekstreme smerter eller ubehag

6 HELBRED Du bedes sætte kryds i DEN kasse, der bedst beskriver din helbredstilstand I DAG Jeg er ikke ængstelig eller deprimeret Jeg er lidt ængstelig eller deprimeret Angst/depression Jeg er moderat ængstelig eller deprimeret Jeg er meget ængstelig eller deprimeret Jeg er ekstremt ængstelig eller deprimeret Har du kommentarer til dit akutte forløb i øvrigt? Hvordan er spørgeskemaet udfyldt? Jeg har fået hjælp til at læse spørgsmålene, men jeg har selv afkrydset svarene Jeg har selv både læst spørgsmålene og afkrydset svarene Jeg har fået hjælp til både at læse spørgsmålene og til at afkrydse svarene Tak for at du tog dig tid til at udfylde spørgeskemaet. Dine svar indgår nu i den samlede evaluering af forskningsprojektet. Du vil nu blive spurgt om din nærmeste pårørende.

7 Er der en pårørende tilstede? Nej (gå til side 12) Hvis ja så fortsæt. Hvis nej, så hop til sidste spørgsmål hvor pårørendes informationer kan indtastes og så kontakter ACCESS-visitatoren selv pårørende. Til den nærmeste pårørende. Velkommen til den elektroniske evaluering af dit akutte forløb i forskningsprojektet "Koordineret akut indsats for seniorer i Sønderjylland". Vi er meget interesserede i dine synspunkter, så vi kan tilbyde den rigtige behandling og pleje. Vi håber derfor, at du vil give dig tid til at besvare spørgeskemaet. Det tager ca. 5 minutter at udfylde. Du er velkommen til at få hjælp til at læse spørgsmålene højt og få hjælp til at indtaste svarene. Tak for hjælpen Samtykke til deltagelse i spørgeskemaet om evaluering af din pårørendes akutte forløb (Din pårørendes akutte forløb er fra din pårørendes læge eller hjemmesygeplejerske sammen med din pårørende blev enige om, at der skulle mere akut hjælp/behandling til enten fra sygehuset eller fra kommunen ) Jeg ønsker at deltage Jeg ønsker ikke at deltage (gå til side 12)

8 DIN RELATION TIL DIN PÅRØRENDE Pårørende er min Ægtefælle/samlever Forældre Søster/bror Faster/moster/tante/morbror/farbror/onkel Ven Nabo Andre Hvad er dit funktionsniveau? Jeg er selvhjulpen og klarer alt selv Jeg får lidt hjælp til at klare mig Jeg er afhængig af hjælp DET AKUTTE FORLØB Hvordan vurderer du, at samarbejdet mellem din pårørendes praktiserende læge, hjemmeplejen og sygehusets læge og sygeplejerske har været? Virkelig godt Godt Dårligt Virkelig dårligt Det har jeg ikke nogen fornemmelse af Har du oplevet fejl i forbindelse med din pårørendes akutte forløb? Nej

9 Hvis ja, hvilke(n) fejl oplevede du? Har din pårørende haft behov for mere hjælp den sidste uge? Nej Ved ikke Hvis ja, hvem har din pårørende fået mest hjælp af? Dig selv Ægtefælle/Samlever Søn/datter Nevø/niece Ven Besøgsven Nabo Andre Hvis ja, hvor meget tid skønner du, at du/han/hun har brugt ekstra på at passe din pårørende i den sidste uge? Op til 1 timer hver dag 1-2 timer hver dag 3-5 timer hver dag 6-8 timer hver dag 9-11 timer hver dag Mere end 12 timer hver dag

10 TILLID Har du tillid til, at din pårørende får den rette behandling? I høj grad I nogen grad I mindre grad Slet ikke TRYGHED Hvor tryg er du ved den behandling, din pårørende modtager? Meget tryg Tryg Utryg Meget utryg TRYGHED Har du fået informationer om, hvem du skal kontakte, hvis du har spørgsmål til din pårørendes sygdom og behandling? Nej INFORMATION Hvordan vurderer du alt i alt den information, du får? Virkelig god God Dårlig Virkelig dårlig Det kan/ønsker jeg ikke at besvare INDDRAGELSE I hvilket omfang er du en del af de beslutninger, der træffes om din pårørendes behandling og pleje? I høj grad I nogen grad I mindre grad Slet ikke Det kan/ønsker jeg ikke at besvare

11 TILFREDS Hvor tilfreds er du alt i alt med din pårørendes forløb den sidste uge? Meget tilfreds Tilfreds Hverken tilfreds eller utilfreds Utilfreds Meget utilfreds Har du kommentarer til din pårørendes akutte forløb i øvrigt?

12 Hvis pårørende ikke er tilstede Hvem er din nærmeste pårørende og som vi kan kontakte i forbindelse med evalueringen af dit akutte forløb? Nærmeste pårørende er min ægtefælle/samlever Nærmeste pårørende er min søn eller datter Nærmeste pårørende er min søster eller bror Nærmeste pårørende er min nabo Nærmeste pårørende er min nevø eller niece Nærmeste pårørende er en ven Andet Jeg har ingen pårørende Kontaktoplysninger på pårørende, hvis denne ikke er tilstede? Navn Adresse Telefonnummer -adresse Evt. fax-nummer Du er nu færdig og dine svar vil indgå i den samlede evaluering af forskningsprojektet.