SPØRGESKEMA TIL MODTAGERE AF HJEMMEPLEJE

Transkript

1 Sept SPØRGESKEMA TIL MODTAGERE AF HJEMMEPLEJE Til kommunen: Det er valgfrit for kommunen, om spørgsmål 8, 9 10 medtages i undersøgelsen. Endvidere er de delspørgsmål i spørgsmålene 1,2, 4 6, som ikke står med fed, så valgfri. IP. nr.: Int. nr.: 1

2 Vejledning Udfyld skemaet med sort eller blå kuglepen Vi vil bede dig om at svare på alle spørgsmål returnere skemaet i vedlagte svarkuvert. Det er vigtigt for undersøgelsens kvalitet brugbarhed, at alle spørgsmål besvares. Hvis der er et spørgsmål, hvor dit svar ikke helt passer til nen af svarmulighederne, skal du sætte kryds ved det svar, der passer bedst til din situation. Svarene bliver skannet ind på en maskine, så alle tal kryds skal være nemme at tolke. Se herunder. RIGTIGT FORKERT Sæt ét tydeligt kryds. Hvis et felt er udfyldt forkert, skraveres det pågældende felt, krydset sættes i det rigtige felt. Tal skrives i hvert sit felt. Tal rettes ved at overstrege det forkerte tal skrive det rigtige tal ovenover. 2

3 Personlig pleje 1. Først vil vi gerne spørge til den personlige pleje (fx bad, toiletbesøg, vask, af- påklædning) HVAD SYNES DU OM DEN HJÆLP DU FÅR TIL: u u Får ikke hjælp 1. At gå i bad? 2. At vaske dig? 3. Af- påklædning? 4. Toiletbesøg? 5. Den personlige pleje samlet set? Praktisk hjælp 2. Nu vil vi gerne spørge til den praktiske hjælp (fx rengøring, tøjvask indkøb) HVAD SYNES DU OM DEN HJÆLP DU FÅR TIL: u u Får ikke hjælp 1. Hjælpen til rengøring? 2. Hjælpen til tøjvask? 3. Hjælpen til indkøb? 4. Den praktiske hjælp samlet set? Maden 3. Hvad synes du om maden du får leveret? Sæt ét kryds Meget god God Hverken god eller dårlig Dårlig Meget dårlig Får ikke leveret mad 3

4 Praktiske forhold 4. De næste spørgsmål handler om nle praktiske forhold omkring hjælperne 1. Er det oftest de samme hjælpere, der kommer hos dig? 2. Er den hjælp, du får, lige god, uanset hvilken hjælper der kommer i dit hjem? 3. Kommer hjælperne generelt på de aftalte tidspunkter? Kontaktperson i kommunen 5. Hvordan er kontakten til din kontaktperson i kommunen? Sæt ét kryds Meget god God Hverken god eller dårlig Dårlig Meget dårlig Hjælperne 6. De næste spørgsmål handler om de hjælpere, som yder hjælpen 1. Er hjælperne venlige over for dig? 2. Er hjælperne omsorgsfulde over for dig? 3. Udviser hjælperne respekt over for dig? 4

5 Din samlede vurdering af hjemmeplejen 7. Hvad synes du samlet set om den hjemmepleje, du modtager? Sæt ét kryds både u u u Det frie valg 8. Ved du, at du kan vælge frit mellem kommunale private leverandører Sæt ét kryds 9. Hvor vigtigt er det for dig at kunne vælge mellem kommunale private leverandører? Sæt ét kryds Meget vigtigt Vigtigt Hverken vigtigt eller ikke vigtigt Ikke vigtigt Slet ikke vigtigt 5

6 10. Ved du, at du kan benytte dig af fleksibel hjemmehjælp? Sæt ét kryds 11. Hvor tit kommer der hjælpere hos dig? Sæt ét kryds Flere gange om dagen 1 gang hver dag Flere gange om ugen 1 gang om ugen Hver 2. uge Hver 3. uge eller mindre Om dig Denne del af spørgeskemaet handler om dig. 12. Hvornår er du født? Notér venligst dit fødselsår 13. Er du...? (Sæt ét kryds) Mand Kvinde 14. Hvad er din civilstand? Sæt ét kryds Gift/samboende Enlig/enke/enkemand Ønsker ikke at oplyse 6

7 15. Hvor ofte er du sammen med dine pårørende (familie venner)? Sæt ét kryds Cirka 2 gange om ugen eller oftere Cirka 1 gang om ugen Cirka 1 til 3 gange om måneden Sjældnere Aldrig Ønsker ikke at oplyse 16. Hvordan vil du vurdere dit nuværende helbred? Sæt ét kryds Meget godt Godt godt dårligt Dårligt Meget dårligt Tak for hjælpen 7