Holger Mosbech ALLERGI 477 Insektallergi Skønsmæssigt 1.000 patienter har hvert år almensymptomer efter stik af gedehams (hveps) eller honningbi og bør undersøges for allergi. Ved påvist allergi er behandlingen allergivaccination. Patienten skal medbringe adrenalin (fx EpiPen) indtil vaccinationen virker, og i øvrigt kommer forebyggelse med antihistamin og prednisolon på tale såvel ved almensymptomer som ved store lokalreaktioner. biografi: Speciallæge i medicinsk allergologi, mangeårig formand for den europæiske arbejdsgruppe af specialister med interesse for insektallergi. forfatters adresse: Allergiklinikken, Afsnit 4222, H:S Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø. E-mail: h.mosbech@dadlnet.dk Vi oplever alle at blive stukket eller bidt af insekter. Det er generende og ubehageligt, men for de fleste hurtigt overstået. Myg, lus, lopper og bremser bider og det spyt, de efterlader i såret, vil irritere og i forskellig grad give inflammation. De stikkende insekter har en giftbrod og kan med den deponere større mængder og mere toksiske stoffer i vores hud. Vi bliver kun stukket, når insekterne føler sig truet og vil forsvare sig modsat insektbid, hvor insekterne skal skaffe sig føde. Definition Insektallergi er overfølsomhed for insekter. I Danmark betyder det i praksis overfølsomhed for insektgift. Teoretisk set skulle også insektspyt kunne give allergi, og en del af de lokale reaktioner, vi oplever efter insektbid, har måske også en vis allergisk komponent, men almensymptomer efter disse bid er yderst sjældne, og reaktionerne opfattes derfor primært som toksisk/irritative. Insektstøv kan under specielle forhold give allergi (astma og rinitis) fx hos biavlere, der renser deres bistader. En tilsvarende allergi for støv fra kakerlakker er sjælden i Danmark, men ikke i udlandet, hvis hygiejne og boligforhold er dårlige. Forekomst Ca. 10.000 personer søger skadestuer i Danmark hver sommer pga. insektstik. Ikke alle disse har allergi; en del har blot store hævelser eller er stukket steder, hvor
478 hævelser kan være farlige. Skønsmæssigt 1.000 patienter har hvert år almensymptomer efter stik og bør undersøges for allergi. Der registreres 1 2 dødsfald per år efter insektstik, men det reelle tal er nok højere, fordi en del, der findes døde, sandsynligvis er døde pga. insektstik, som ikke har efterladt sig spor. Omvendt skyldes ikke alle insektstiksdødsfald allergi. Hos nogle har der været tale om kvælning pga. stik i luftvejene, hos andre har skrøbelighed som følge af høj alder eller hjerte-kar-sygdom sandsynligvis givet øget følsomhed for giftens toksiske komponenter ikke mindst, hvis flere insekter har stukket samtidig. Fig. 1. Insekter, der hyppigst giver allergi: Øverst: gedehams (hveps). Nederst: honningbi. Risikofaktorer Som ved andre former for allergi, øges risikoen for insektallergi alt andet lige ved øget eksponering. Der synes dog at være en vis»naturlig tolerance«, idet allergi for bigift er rapporteret at forekomme hyppigere hos biavleres familie end hos avlerne selv. Der er ikke en væsentlig arvelig komponent i insektallergi, og personer med atopisk sygdom (astma, høfeber eller atopisk dermatit) har ikke øget risiko for denne form for allergi. Bliver en astmatiker imidlertid allergisk for insektgift, vil reaktionen tit inkludere astmasymptomer. Stikkende insekter Få stikkende danske insektarter har medicinsk betydning. Det drejer sig om gedehams (hveps) og honningbi samt sjældnere humlebier og stor gedehams, der alle er»sociale insekter«, dvs. lever i familier med en vis arbejdsdeling. Familierne består at et større antal arbejdere (golde hunner), en lidt større dronning, som lægger æg, og hanner (droner) uden giftbrod. Det er vigtigt at få afklaret, hvad det var for en slags insekt, der stak. Her kan farvefotos (Fig. 1) benyttes. Viden om insekternes levevis kan også være til hjælp i udredningsfasen, samt når diagnosen er stillet og stik skal undgås. Gedehams. Kun den befrugtede dronning overlever vinteren, og hun skal så bygge et bo, lægge æg og fodre de første larver. Derfor er der få gedehamsestik tidligt på som-
479 meren. Når de første arbejdere er klækket, overtager de bygge-, fodrings- og vagtforpligtelserne. Boet er kubeformet og bygget af gennemtyggede træ/plantefibre. Det hænger beskyttet i vegetation, fx i hække, under tagudhæng eller lignende steder. Visse underarter foretrækker underjordiske boer. Føden består af kød (mest andre insekter) og sukkerholdige emner som frugt. Gedehamsen tiltrækkes dog også af vor føde, både kødvarer og søde sager som is, øl og sodavand. Derfor er stik af gedehams væsentlig hyppigere end stik af andre arter. Honningbi. I Danmark bor honningbier i bistader og kun yderst sjældent i boer, som de selv har skabt. Både dronning og arbejdere overvintrer, så familien kan starte sit arbejde (og dermed også stikke) tidligere end gedehamsen. Føden består af pollen, nektar og frugtsaft, og disse insekter skal føle sig kraftigt truet, før de stikker. Biavlere og disses familier udgør her en særlig risikogruppe. Humlebier er vegetarer og anlægger oftest deres bo under jorden, fx i forladte musehuller. De stikker, hvis deres bo forstyrres, men er ellers overordentlig fredelige. Stor gedehams er væsentlig sjældnere end den almindelige gedehams, men ligesom denne et rovdyr, der også kan lide saftig frugt. Den tiltrækkes dog ikke på samme måde af vore søde spiser. Stik er sjældne, men meget ubehagelige pga. den store giftmængde. Boet bygges i hule træstammer eller under jorden. Insektgift Insekternes gift opbevares i en giftblære i bagkroppen tæt på tarmåbningen. Brodden, som er forbundet med giftblæren, består af en stilet og to lancetter med modhager, som kan bevæges op og ned i riller i stiletten. Bevægelsen sker i modsat retning på de to sider, og modhagerne gør, at brodden derved arbejder sig dybere ned under stikket. Modhagerne er veludtalte hos honningbien, så dens brod vil oftest blive siddende efter et stik, mens gedehamsen i en del tilfælde kan trække brodden ud efter stikket. Bliver brodden siddende, følger også giftblæren med. Den er forsynet med muskulatur, som fortsætter med at pumpe gift ned gennem brodden, efter at insektet er fløjet. Giftmængden afhænger af det enkelte insekts art og alder, om det har stukket umiddelbart før, og hvor længe brod og giftblæren får lov at sidde på huden. Oftest indsprøjtes 0,5 2,5 µl gift. Insektgift indeholder 3 eller 4 proteiner, som kan fungere som allergener, samt en variabel mængde peptider og andre små molekyler, ofte med betydelig farmakologisk aktivitet. For de mindre molekyler er der tale om neurotoksiner, hæmolyserende eller mastcelledegranulerende stoffer, vasoaktive substanser, neurotransmittere og stoffer med generel cytotoksisk aktivi-
480 tet. Hos de fleste arter indeholder giften også enzymerne fosfolipase og hyaluronidase. Aminosyresekvenserne for de væsentligste allergener er bestemt. En stor del af disse er artsspecifikke, hvor allergenerne i gift fra gedehams og stor gedehams dog ligner hinanden. Det samme er tilfældet for honningbi- og humlebigift. Forskellen på bi- og gedehamsegift er større, og i mange tilfælde vil en person, der har reageret allergisk på et hvepsestik, kunne tåle bistik eller omvendt. Symptomer De toksiske komponenter i giften giver smerte, rødme og hævelse. En del får store hævelser (mere end 10 cm i diameter), der ikke som ved almindelige reaktioner er væk inden for 2 døgn. Mekanismen kan her være både toksisk og allergisk. Oplever personen også store reaktioner på insektbid fx af myg, vil det støtte mistanken om en væsentlig toksisk komponent. Hudkløe, nældefeber, utilpashed og træthed er de mildeste og formentlig hyppigste generaliserede reaktioner. De har en relativ god prognose og personer, der kun har haft sådanne reaktioner, vil kun meget sjældent få mere alvorlige symptomer, hvis de senere bliver stukket af samme type insekt uanset udfaldet af de diagnostiske test. Åndenød og trykken for brystet er ikke usædvanligt. Der kan være tale om larynxødem eller astma. Hyperventilation er en vigtig differentialdiagnose. Hjertebanken rapporteres hyppigt og må opfattes som stress/angstudløst, hvis der ikke er andre kardiovaskulære symptomer. Hos ca 1 /3 optræder gastrointestinale symptomer som mavesmerter, kvalme, opkastning eller diaré. Milde neurologiske symptomer som hovedpine og svimmelhed er langtfra sjældne, mens kramper, dysartri, konfusion eller inkontinens ses som led i mere alvorlige reaktioner. Ved besvimelser er vasovagale anfald en vigtig differentialdiagnose. Dødsfald efter insektstik kan skyldes anafylaktisk shock, akut forværring i eksisterende lidelse, fx arteriosklerotisk hjertesygdom, eller kvælning ved larynxødem evt. som følge af stik i/på hals. Komplikationer Ved kraftig rødme, lymfangit og hævede regionale lymfeknuder kunne man mistænke en komplicerende bakteriel infektion. Insektgift er dog så toksisk, at den ikke kan indeholde levende mikroorganismer, så der vil sædvanligvis ikke være behov for antibiotisk behandling. Diagnostik Den vigtigste prognostiske faktor for fremtidige stik er sværhedsgraden af tidligere reaktioner. Derfor er anamnesen vigtig. Differentialdiagnoser som angstreaktioner, hyperventilation og vasovagale symptomer må søges udelukket. Allergitest skal kun udføres på perso-
481 ner, der har oplevet systemiske reaktioner, for kun hos disse kan allergivaccination komme på tale. For andre er risikoen ved fremtidige stik uanset udfaldet af de diagnostiske test så beskeden, at testning ikke får nogen konsekvenser. I normalbefolkningen kan ses positive test hos op mod 20%, uden at det betyder, at de vil reagere abnormt, hvis de bliver stukket. Børn og sædvanligvis også voksne med urticaria/ kløe har ligeledes en så god prognose, at testning ikke får konsekvenser. Allergidiagnosen kræver både en klar anamnese og tegn på IgE-sensibilisering over for den relevante gift. Kan det stikkende insekt identificeres, vil det støtte diagnostikken. Hudtest og måling af specifikt IgE mod insektgift bør ske tidligst 4 uger efter en stikreaktion. Undersøgelser kan give falsk negative resultater, hvis de gennemføres tidligere. I Danmark benyttes priktest med giftpræparater med ekstrakt fra honningbi og gedehams (dog ikke stor gedehams). Ekstrakterne er dialyseret, så en stor del af de lavmolekylære toksiske komponenter er fjernet. Der findes ikke standardiserede ekstrakter til priktest med gift fra humlebi eller stor gedehams. Der kan måles IgE mod insektgift, både fra almindelig gedehams og honningbi og fra humlebi, stor gedehams og udenlandske insekter, hvor specielt papirhveps (Polistes) kan have interesse. I de fleste tilfælde korrelerer koncentrationen af allergenspecifikt IgE med priktestresultatet, hvor førstnævnte dog synes at falde hurtigere (over år) efter stikreaktionen. Ved negativt udfald af den ene test, bør den anden derfor også udføres. Af og til påvises sensibilisering for både gedehams og honningbi. Forklaringen vil ofte være, at personen reagerer på et eller flere allergener, som er fælles for disse arter. Hvis der skal vælges ekstrakt til allergivaccination, er det helt afgørende at få afklaret hvilket insekt, der først udløste en allergisk reaktion. Er den ene sensibilisering meget kraftigere end den anden, kan det også vejlede. Farmakologisk behandling Efterlades brod og giftblære i huden, skal giftblæren fjernes hurtigst muligt. Hvordan det sker er underordnet, men få sekunder kan betyde væsentlig forskel i den mængde gift, der indsprøjtes. Smerter og svie kan behandles med et analgetikum, og hævelser nok til en vis grad begrænses med antihistamin. Ved store hævelser kan evt. suppleres med kortikosteroid. Et emergency kit til selvbehandling kan hos en voksen bestå af et ikke-sløvende antihistamin, fx cetirizin 2 stk. a 10 mg, og kortikosteroid (prednisolon 2 stk. a 25 mg). Behandlingen ved urticaria er tilsvarende. Også her skal patienten instrueres i at tage tabletterne straks efter et stik, før symptomerne udvikles.
482 Fig. 2. Flowdiagram for undersøgelse og behandling ved mistanke om insektallergi. Anafylaksibehandling ved insektstiksreaktioner adskiller sig ikke fra tilsvarende behandling ved andre udløsende mekanismer. Patienten, som har haft en generaliseret reaktion (sværere end urticaria), bør udstyres med adrenalin til selvbehandling. Enklest er EpiPen (0,3 mg til voksne og 0,15 mg til helt små børn). Instruktion er vigtig. Når vedligeholdelsesdosis er nået under allergivaccination, er adrenalinsprøjten ikke længere nødvendig bortset fra i særlige risikosituationer (se nedenfor). Kommer allergivaccination ikke på tale, fx hvis der ikke kan påvises IgE-sensibilisering, må adrenalin medbringes i insektsæsonen, til man en eller flere gange har set, at der ikke igen kommer en svær reaktion. Allergivaccination Allergivaccination med insektgiftpræparat bør tilbydes alle, der har haft en systemisk/ generaliseret reaktion, hvor der samtidig kan påvises (IgE-)sensibilisering (Fig. 2). Behandlingsprincipperne svarer til, hvad der gælder for inhalationsallergener. Bivirkningerne er generelt lavere. Der er udviklet specielle doseringsregimer, hvor man på få timer, evt. få dage, kan nå vedligeholdelsesdosis. De har dog endnu ikke fundet væsentlig udbredelse i Danmark. Den sædvanlige vedligeholdelsesdosis indeholder en allergenmængde, der svarer til 2 5 insektstik. Hvis behandlingen gennemføres i 5 år, vil der være en effekt i en længere årrække. Patientgrupper er indtil nu fulgt i 15 år. Mere end 90% med systemiske reaktioner efter stik af gedehams vil kunne tåle disse stik, når vedligeholdelsesdosis er nået. Hos resten vil reaktionerne generelt være mildere end de oprindelige. Visse grupper har en lidt ringere beskyttelse, og her kan det være relevant at øge behandlingsdosis, behandle længere eller anbefale, at adrenalin fortsat medbringes i sæsonen. Det drejer sig om samtidig mastocytose (eller formentlig blot forhøjet P-tryptase), meget svære reaktioner på tidligere stik, allergi for bigift og tilfælde, hvor der har været allergiske bivirkninger under behandlingen. Profylakse Det er ikke muligt helt at eliminere risikoen for insektstik. Er man allergisk, skal man dog være forsigtig, hvis man går barfodet udendørs, og ikke slå efter insekterne, hvis man ikke er sikker på at slå dem ihjel med det samme. Under cykelture kan man være uheldig at»fange«de stikkende insekter i en åbenstående skjorte. Der er særlig risiko for hvepsestik, hvis man spiser
483 udendørs om sommeren eller samler nedfalden frugt. Ved allergi for bigift bør man være særlig påpasselig i nærheden af bistader, ikke mindst i den periode, hvor honningtavlerne tages fra. Konklusion Alle med reaktioner på insektstik, der ikke blot er hævelser, bør undersøges for allergi. Undersøgelsen består i anamnese, priktest og/eller måling af specifikt IgE mod insektgift. Hvis allergi kan påvises hos en sådan person, bør allergivaccination tilbydes. Hvis personen ikke behandles med allergivaccination (fordi der ikke er allergi eller af andre grunde), bør man ordinere en adrenalinsprøjte, som skal tages, hvis der efter nyt stik skulle komme optræk til generaliseret reaktion. Personer, der alene reagerer med store hævelser, kan udstyres med antihistamin og evt. prednisolon, som kan tages straks efter stik i fremtiden. Allergivaccination er ikke indiceret, og derfor er der ikke behov for allergitest hos denne gruppe. Interessekonflikter: Forfatter har udført mindre konsulentopgaver for ALK-Abello A/S. supplerende litteratur Levine MI, Lockey RF, eds. Monograph on insect allergy. 4. ed. Milwaukee: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology, 2004. Malling H-J. Anafylaksi. Månedsskr Prakt Lægegern (i trykken). Mosbech H. Death caused by wasp and bee stings in Denmark 1960 1980. Allergy 1983; 38: 195 200. Mosbech H, Winther L, Heinig JH. Allergi for insektgift. Ugeskr Læger 2005; 167: 628 30. Muller UR. New developments in the diagnosis and treatment of hymenoptera venom allergy. Int Arch Allergy Immunol 2001; 124: 447 53. Muller U, Mosbech H, eds. Position paper: immunotherapy with Hymenoptera venoms. Allergy 1993; suppl 14: 37 46. van Halteren HK, van der Linden P-WG, Burgers SA et al. Hymenoptera sting challenge of 348 patients: relation to subsequent field stings. J Allergy Clin Immunol 1996; 97: 1058 63.