Adaptiv Phonak Digital (APD)

Adaptiv Phonak Digital (APD) Baggrundsviden fra det audiologiske område Phonak baserer alle grundlæggende krav til høreapparater og tilpasning af dem på forestillingen om et Akustikkens hus. Akustikkens hus er et koncept, som beskriver de forskellige trin og elementer i forbindelse med tilpasning af et høreapparat. Der er tre etager: kælderen, stueetagen og overetagen. Etagerne svarer til de forskellige trin i processen til tilpasning af høreapparatet (figur 1). De er baseret på hinanden og er meget vigtige for at opnå en stabil bygning. Fundamentet, dvs. kælderen, er kalibreringen. Høreapparatet skal fungere præcis som angivet. De akustiske parametre for et høreapparat verificeres med et kunstigt øre. Det andet aspekt ved kælderen er, at høreapparatet skal give akustisk transparens ved øret. Hvis brugeren anvender høreapparatet med denne indstilling og tænder for det, ville vedkommende høre i henhold til sin egen hørenedsættelse. Derfor skal følgende parametre tages i betragtning: Det individuelle gain i øregangen (REUG eller OEG) Forskellen mellem det akustiske niveau ved trommehinden og det akustiske niveau ved 2 cc-kobleren (RECD) Effekten af mikrofonens placering (Microphone Location Effect MLE) Der er to muligheder for at fastlægge de ønskede transformationer: 1. Individuel måling 2. Estimering Det skal tages med i betragtning, at målingerne og estimeringerne af feedbackmålingerne kun er tilnærmelser, eftersom ovennævnte transformationer kun tager højde for niveauerne og negligerer faserne. Når kælderen er færdig, kan kompensationen for hørenedsættelsen påbegyndes. Ud fra audiogrammet og andre parametre skal det afgøres, hvilken tilpasningsregel der er mest egnet til at kompensere for hørenedsættelsen. Høreapparatets gain og kompression justeres baseret på den valgte tilpasningsregel og de indtastede audiologiske data i tilpasningssoftwaren. For at opnå en optimal tilpasning af høreapparater har Phonak opfundet sin egen tilpasningsregel kaldet Adaptiv Phonak Digital, som beskrives mere detaljeret i det følgende: Med Adaptiv Phonak Digital kan det antages, at der opnås en tilstrækkelig lydstyrketrans formation af indgangssignalerne i slutbrugerens brug bare Workflow Finjustering Kompensation for hørenedsættelse (tilpasningsregel) Kalibrering på det rigtige øre 2 cc-kalibrering Akustisk transparens Figur 1 ( db insertion gain) «Akustikkens hus»: Skematisk fremstilling af de forskellige trin i forbindelse med en standardtilpasning af et høreapparat område. Adaptiv Phonak Digital omfatter forhåndsberegninger, som kan bruges til forskellige slags hørenedsættelse. Der er integrerede beregninger af målniveauet for gain, som kan bruges i forbindelse med let, moderat, svær til meget svær hørenedsættelse, ski-slope-hørenedsættelse og omvendt hørenedsættelse. Forhåndsberegningerne er baseret på lydstyrkevurderinger af lyttere med hørenedsættelse og normal hørelse som funktion af præsentations niveauerne (16.889 lydstyrkevurderinger hos 29 forsøgspersoner). Med den anvendte forsknings metode har det været muligt at fastsætte lydstyrkefunktionerne for de hørehæmmede og for de normalthørende forsøgspersoner ved hjælp af lineære funktioner. I princippet er Adaptiv Phonak Digital en tilpasningsregel, som kortlægger lydstyrkefunktionen for den hørehæmmede i forhold til lydstyrkefunktionen for en normalthørende. Gainet bruges til at kompensere for

Baggrundsviden fra det audiologiske område lydstyrkefunktionens forskydning mod et bedre præsentationsniveau jo sværere hørenedsættelsen er. Kompressionen beregnes i henhold til den stigende stejlhed af lydstyrkefunktionen for hørenedsættelse (recruitment). I forbindelse med ovennævnte typer af hørenedsættelse har det vist sig, at forskellige korrektioner af den rene lydstyrkekompensation for smalbåndssignaler er gavnlig. Der blev udledt fem forskellige grundlæggende tilpasningsregler ud fra disse korrektioner. Under beregningen af målgainet med Adaptiv Phonak Digital beregnes en vægtning for hver af de fem typer af hørenedsættelse baseret på audiogrammet. De fem beregninger kombineres proportionalt i henhold til vægtningernes forhold. I figur 2 vises målniveauer for gain i henhold til tilpasningsreglerne DSL v5 Adult, Adaptiv Phonak Digital og NAL-NL2 ved et talesignal på 5 db, 65 db og 8 db for de forskellige typer af hørenedsættelse. Hearing loss & target amplification [db] DSL v5 Adult Adaptiv Phonak Digital NAL-NL2 8 6 4 8 6 4 8 6 4 25 5 25 5 25 5 8 6 4 8 6 4 8 6 4 N1 N3 Figur 2 Sammenligning af målniveauer for gain ved svag, moderat og kraftig tale i henhold til tilpasningsreglerne DSL v5 Adult, Adaptiv Phonak Digital og NAL-NL2 og for standardaudiogrammerne N1 (let), N3 (moderat), N6 (svær) og S2 (ski-slope-hørenedsættelse) i henhold til IEC 6118-15 [1] samt omvendt hørenedsættelse (TT). Hørenedsættelsen vises med cirkler. 25 5 25 5 25 5 8 8 8 6 4 6 4 6 4 N6 25 5 25 5 25 5 8 8 8 6 4 6 4 6 4 S2 25 5 25 5 25 5 8 8 8 6 4 6 4 6 4 TT 25 5 25 5 25 5 HL 5 db 65 db 8 db Tale Frekvens [Hz]

Baggrundsviden fra det audiologiske område Det kan generelt fastslås, at sammenlignet med DSL v5 Adult fokuserer Adaptiv Phonak Digital gainet på de områder, hvor der kan opnås en fordel, mens gainet reduceres i de områder, hvor der sandsynligvis ikke kan opnås en fordel. Sammenlignet med NAL-NL2 giver Adaptiv Phonak Digital mere lydforstærkning ved lave frekvenser og mindre kompression ved talefrekvenser. I forbindelse med let hørenedsættelse anvendes smalbåndslydstyrkekompensationen næsten i forhol-det én til én. Der er typisk et lidt højere gain ved svage og moderate højfrekvente signaler sammenlignet med DSL v5 Adult. Målniveauet for gain ligner det, der er for NAL-NL2, med noget mindre kompression, hvilket giver mindre lydforstærkning ved lave indgangslydniveauer (øverste række i figur 2). Ved en moderat hørenedsættelse er taleområdet en smule øget, mens de højeste frekvenser er en smule reduceret. Typisk vil der være et lidt højere gain for svage og moderate signaler i det midterste frekvensområde og et tydeligt reduceret gain ved 8 khz sammenlignet med DSL v5 Adult. For denne type hørenedsættelse er Adaptiv Phonak Digital og NAL-NL2 ret ens, og der lægges vægt på talefrekvenserne ved begge fremgangsmåder. Den tilpassede kompression med Adaptiv Phonak Digital i dette frekvensområde er dog noget lavere (anden række i figur 2). Ved svær til fremskreden hørenedsættelse er taleområdet en smule fremhævet. Ved frekvenser på over 2,5 khz reduceres gainet kontinuerligt, fordi det kan antages, at dette område næsten ikke er auditorisk anvendeligt. Derfor er høreapparatets udgangseffekt koncentreret om de områder, som med rimelighed kan anvendes af folk med svær hørenedsættelse. Typisk vil der være et lidt højere gain for svage og moderate signaler i det lave og midterste frekvensområde og en tydelig reduktion af gainet ved området over 3 khz sammenlignet med DSL v5 Adult. Sammenlignet med NAL-NL2 er lydforstærkningen ved en lav frekvens væsentligt højere for Adaptiv Phonak Digital i det frekvensområde, hvor NAL-NL2 normalt kun anvendte en mindre lydforstærkning på grund af disse frekvensers stærke bidrag til den overordnede lydstyrkeperception. Ved høje frekvenser reduceres lydforstærkningen væsentligt med Adaptiv Phonak Digital i modsætning til, hvad NAL-NL2 foreslår (tredje række i figur 2). Ved ski-slope-hørenedsættelse er hældningsområdet en smule højere, typisk ved en hørenedsættelse i området fra 4-6 db HL. Over dette område reduceres kompensationen for hørenedsættelsen kontinuerligt. Et typisk resultat er et lidt højere gain i hældningsområdet og en reduktion af gainet over hældningen i forhold til DSL v5 Adult. For denne type hørenedsættelse reduceres lydforstærkningen ved lave frekvenser væsentligt ved brug af NAL-NL1, hvorimod Adaptiv Phonak Digital og NAL-NL2 er ret ens ved højere frekvenser (fjerde række i figur 2). Ved omvendt hørenedsættelse er hældningsområdet øget, typisk ved en hørenedsættelse i området fra 3-5 db HL. Under dette område og under 5 Hz reduceres kompensationen for hørenedsættelsen kontinuerligt. Typisk er der et lidt højere gain i hældningsområdet og en reduktion af gainet under hældningen i forhold til DSL v5 Adult. Ved denne type hørenedsættelse er NAL-NL2 s tilpassede gain ved lave frekvenser meget mere konservativt i forhold til Adaptiv Phonak Digital, hvilket også er tilfældet for de høje frekvenser (nederste række i figur 2). Efter forudindstillingen er stueetagen færdig. Overetagen skal bygges oven på stueetagen. Ifølge Akustikkens hus justeres høreapparatet derfor (interaktivt) i henhold til den enkelte hørehæmmedes krav/forventninger/fornemmelser. Derfor foregår den individuelle finjustering af gainet på denne etage, f.eks. for at opnå en behagelig perception af sin egen stemme, men også for at aktivere eller deaktivere særlige funktioner på høreapparatet (støjkontrol, retningsbestemt mikrofon, kontrol af vindstøj osv.). Individuelle lytte programmer og finjustering af gainet samt ekstra funktioner til bestemte, primært problematiske lytte situationer er det primære fokusområde for denne høreapparattilpasning ifølge Akustikkens hus. Når gainet og alle de ekstra funktioner på høreapparatet er blevet individuelt justeret, er Akustikkens hus færdigt.

Klinisk evidens Naturligvis er det i de fleste tilfælde nødvendigt at foretage en finjustering (overetage) af de forhåndsberegnede tilpasningsmål for at gøre hørehæmmede tilfredse med deres høreapparater. I et omfattende studie blev det undersøgt, i hvor høj grad forudindstillingerne i tilpasningsreglen Adaptiv Phonak Digital er i overensstemmelse med høreapparatbrugernes forventninger [1]. Der blev analyseret 3 høreapparattilpasninger i seks forskellige lande. I studiet blev forudind stillingerne, resultaterne af den første tilpas-ningssession og en eller to efterkontroller samt de efterfølgende spørgeskemaer taget i betragtning. Den primære evalueringsparameter var afvigelsen fra det foreslåede gain. Resultatet af de undersøgte høreapparattilpasninger var, at den gennemsnitlige finjustering af gainet var mellem og 2 db i taleområdet (figur 3). Hermed har Adaptiv Phonak Digital været god til at matche den ønskede lydstyrke og klangfarve hos hørehæmmede. Standardafvigelsen (3-7 db) viser, at finjusteringerne var brugerspecifikke i begge retninger. Små afvigelser fra forhåndsberegningerne viser også finjusteringen af det maksimale lydtryksniveau (MPO) og knæpunktskontrollen (figur 4). Finjusteringen af knæpunktskontrollen var 1-2 db. Standardafvigelsen er 2-5 db lavere sammenligne med finjusteringen af gainet. Afvigelse (db) Afvigelse (db) 15 1 5-5 -1-15 - 15 1 5-5 -1-15 - Frekvens (Hz) Figur 3 Gennemsnitlig forskel i gain mellem APD-forudindstillingen og finjusteringen. Frekvens (Hz) Figur 4 Gennemsnitlig forskel i knæpunkt mellem APD-forudindstillingen og finjusteringen. Hvad med brugernes bedømmelser? Resultaterne fra de subjektive spørgeskemaer viser, at der er en rigtig god overensstemmelse. Størstedelen af brugerne (ca. 66 %) godkendte den foreslåede gainindstilling (figur 5). Til vurdering af den klangfarve, der genereres med Adaptiv Phonak Digital, blev aspektet for skingert, dvs. for stærke lydkomponenter undersøgt. Grunden til dette er, at det især for brugere med presbyacusis er svært at tåle gain i det højfrekvente område. Samtidig har de brug for tilstrækkeligt gain af lydkomponenter med høje frekvenser for at opnå en god Fordeling (%) 9 8 7 6 5 4 3 1 Alt for lav Lidt for lav OK Lidt for høj Alt for høj Figur 5 Brugernes bedømmelse af gain-indstillingen med Adaptiv Phonak Digital.

Klinisk evidens taleforståelighed. Resultaterne viser, at 87 % af respondenterne accepterede lydkvaliteten fuldt ud. Samme undersøgelse blev foretaget med hensyn til lydkvaliteten i det lavfrekvente område ( for dæmpet ). I alt 95 % af brugerne godkendte lydkvaliteten i det lavfrekvente område. En samlet be-dømmelse af lydkvaliteten viser, at 98 % af respondenterne vurderede den som værende positiv (figur 6). Der blev også opnået en god taleforståelighed hos størstedelen af brugerne (figur 7). Kort sagt stemmer forhåndsberegningen med Adaptiv Phonak Digital gennemsnitligt rigtig godt overens med brugerens forventninger. De nødvendige korrektioner af gain, MPO eller knæpunktskontrollen overstiger ikke 2 db. Standardafvigelserne i finjusteringerne ved disse kontroller (op til 7 db) viser brugerspecifikke finjusteringer. Ifølge brugernes subjektive udtalelser er Adaptiv Phonak Digitals tilpasningsevne hovedsageligt god. Fordeling (%) 9 8 7 6 5 4 3 1 Meget dårlig Dårlig OK Figur 6 Overordnet bedømmelse af lydkvaliteten. Fordeling (%) 9 8 7 6 5 4 3 1 God Glimrende Meget dårlig Dårlig OK God Glimrende Figur 7 Brugernes bedømmelse af taleforståeligheden.

Tips til brug af softwaren Forberedelserne til en succesfuld anvendelse af Adaptiv Phonak Digital starter allerede med brugerens data. Her kan man tilpasse brugererfaringen og den ønskede signalbehandlingsstrategi til brugeren. De understøttede erfaringsniveauer er førstegangsbruger, korttidsbruger, erfaren bruger og langtidsbruger. Målet for langtidsbrugere er at opnå en god taleforståelighed også ved svag tale, mens der i forbindelse med førstegangsbrugere snarere er fokus på en god spontan accept og på at undgå for meget gain i det højfrekvente område. Hermed påvirkes den ønskede akklimatiserings korrektion. Med dette forudkonfigurerede akklimatiseringsniveau påvirkes primært gainparametrene og om nødvendigt indstillingen af feedbackdæmpningen. Den automatiske tilpasning af akklimatiseringsniveauet foretages kun, hvis Adaptiv Phonak Digital anvendes. I forbindelse med alle andre tilpasningsregler er indstillingen på % altid forvalgt. Til den foretrukne signalbehandlingsstrategi kan der vælges lineær og ikke-lineær. Derved er det muligt at påvirke kompressionen uden at påvirke gainet for moderat tale væsentligt. Hvis Phonak Target-softwaren anvendes med NOAH, importeres audiologiske data fra NOAH automatisk i Phonak Target og tages med i forhåndsberegningen. Hvis der ikke er nogen audiologiske data, eller hvis der ønskes et nyt input, har Phonak Target to muligheder: et manuelt audiograminput og en måling med AudiogramDirect. Til målingen med AudiogramDirect anbefales det at foretage feedback-testen og real eartesten, inden AudiogramDirect-målingen udføres. Feedbacktesten og real ear-testen kan foretages via fanen [Bruger] og skærmen [RECD] (figur 8) eller via fanen [Tilpasning] og skærmen [Feedback og real ear test]. Figur 8 Start på feedbacktest og real ear test.

Tips til brug af softwaren Efter valg af høreapparat anbefales det at angive de nøjagtige akustiske parametre (fanen [Apparater], skærmen [Akustiske parametre]). Som nævnt ovenfor har dette en direkte indvirkning på forudindstillingens nøjagtighed. De akustiske parametre kan vurderes eller ændres hver gang, hvorimod Phonak Target automatisk foreslår en genberegning af forudindstillingen. Den resulterende forudindstilling kan ses under fanen [Tilpasning] på skærmen [Basis justering] (figur 9). Ud over de inputafhængige gainniveauer er det også muligt at påvirke målniveauet for gain i procent. Specifikationen i brugerens data har en direkte indvirkning på dette. Dette gælder også for kompressionsindstillingerne. Om ønsket kan brugererfaringen også modificeres for at opnå en endnu mere individuel indstilling. Der kan vælges 7-11 % af forudindstillingen, hvilket svarer til forskellen i indstillingen for en førstegangsbruger og en langtidsbruger. Kontrollér også, om den ønskede beregning af forudindstillingen er foretaget med Adaptiv Phonak Digital. Det er i øvrigt også altid muligt at konfigurere Adaptiv Phonak Digital som standardtilpasningsreglen under [Tilpasning]. Figur 9 Skærmbilledet til forudindstilling i Phonak Target. 28-953-8/V1./13-5/FO Printed in Denmark Phonak AG All rights reserved Hvis tilpasningsreglen NAL-NL2 anvendes, bruges den tilsvarende modifikation af NAL-NL2- tilpasningsreglen og tilbydes som % målniveau for gain udelukkende i forbindelse med erfaringsniveauet førstegangsbruger. Alle andre brugererfaringsniveauer (korttidsbruger, erfaren bruger og langtidsbruger) benytter sig af NAL-NL2- indstillingen for erfaren bruger. Referencer [1] Methoden zur Charakterisierung der Hörgeräte-Signalverarbeitung. DIN EN 6 118 15, 9. [2] Lützen M.: Analyse von Strategie und Verlauf von Hörgeräteanpassungen in der Praxis. Diploma thesis, Institut für Hörtechnik und Audiologie, 5.