State of the art: Hvordan måles et høretab og tilpasses et høreapparat i dag.

Transkript

1 State of the art: Hvordan måles et høretab og tilpasses et høreapparat i dag. ATV-møde Widex Ture Andersen Overlæge. Audiologisk afd. OUH Lektor. Klinisk Institut. Syddansk Universitet 1

2 Oversigt: Indledning. Audiologiske testmetoder. Metoder, udførelse og begrænsninger: Audiometri. (Tympanometri.) (Elektrofysiologiske målemetoder.) Høreapparat (HA) tilpasning. Hvornår HA behandling. Basis for tilpasning. Real Ear målinger. 2

3 Kompetencekrav til en Audiolog PATIENT /et audiologisk team Kommunikatioskompetence Medicinsk kompetence Undersøgelse Diagnostik Generel audiologisk kompetence Undersøgelse + Behandling 3

4 Kompetencekrav til en Audiolog PATIENT Kommunikatioskompetence Medicinsk kompetence Undersøgelse Diagnostik Generel audiologisk kompetence Undersøgelse + Behandling Dette kan ikke stå alene, se altid den medicinske diagnose som indgang til en nøjere dybdeborende analyse af problemstillingen. Bl. a. psykoakustisk viden (audiolog, audiologopæd, ingeniør) 4

5 Kompetencekrav til en Audiolog PATIENT Kommunikatioskompetence Medicinsk kompetence Undersøgelse Diagnostik Generel audiologisk kompetence Undersøgelse + Behandling Elektroteknisk kompetence Måleteknik Høreapparatteknik Neurobiologisk kompetence Forskning 5

6 Kompetencekrav til en Audiolog PATIENT Kommunikatioskompetence Pædagogisk audiologisk kompetence Elektroteknisk kompetence Måleteknik Høreapparatteknik Medicinsk kompetence Undersøgelse Diagnostik Generel audiologisk kompetence Undersøgelse + Behandling Neurobiologisk kompetence Forskning 6

7 Kompetencekrav til en Audiolog PATIENT Kommunikatioskompetence Logopædisk kompetence Pædagogisk audiologisk kompetence Elektroteknisk kompetence Måleteknik Høreapparatteknik Medicinsk kompetence Undersøgelse Diagnostik Generel audiologisk kompetence Undersøgelse + Behandling Neurobiologisk kompetence Forskning 7

8 Høreskadens anatomiske lokalisation: Mellemøre Indre øre = Cochlea 8

9 Høreskadens anatomiske lokalisation: Konduktive høretab Mellemøre Perceptive cochleære høretab = Sensorineurale tab Indre øre = Cochlea Retrocochleære høretab 9

10 Audiometri Rentone audiometri. Luftledning. Benledning. Taleaudiometri. SRT. DS. til differentiering mellem konduktive og perceptive høretab 10

11 Audiogram Test frekvenserne i Hz SRT DS% Normalområde Input : Lydtryk i db HL

12 Luftledningsmåling. Her klassisk supraaural hovedtelefon af typen TDH 39 12

13 Insert telefon: ER-3A Lavet til at ligne TDH-49 m. fgl. korrektion: Figur : EAR 13

14 Benledningsmåling Vibratoren = Benlederen = BC = boneconductoren placeres vha en bøjle på Processus Mastoideus. Vigtigt : Håret skubbes væk. Øreringe afmonteres. BC må ikke berøre auriklen. 14

15 Benledningsmåling Energi transmission uden om mellemøret direkte til cochlea. 15

16 Her ses et højresidigt konduktivt tab. ELLER GØR DER???. DS% < X < X < X < X < X X O O O O O O

17 Vi har Δ nu målt maskeret ᴨ < BC tærskel og maskeret ] AC tærskel. O [ > Først nu kan vi udtale os om højresidig hørelse. X. DS% < < < < < [ X [ X [ X [ X [ X X Δ Δ Δ Δ Δ Δ

18 Psykometrisk kurve 18

19 2 down 1 up. Start med et level, der skønnes at kunne høres. Hvis antaget normal/næsten normal hørelse start da med 40 db HL respektive f. eks 60 db HL hvis der antages moderat høretab. Start med hørbar tone. Hensigten er at Pt gøres bekendt med hvilken tone, der skal lyttes efter. Specielt vigtigt hvis Pt har tinnitus. 19

20 Audiometri: måleusikkerhed ved rentone tærskel bestemmelse. Rimelig antagelse af test retest variation: Fra 125 Hz til 4 khz: +/- 5 db Fra 6 til 8 khz: +/- 10 db Altid først otoscopi: Okluderende cerumen? Anden øregangs patologi? Pas på at supraaurale (TDH 39) hovedtelefoner ikke komprimerer meatus kan give høretab på op til db ved 4 og 8 khz. Tænk på dette ved asymmetri. Her ses Air-Bone gap. 20

21 Ren-tone audiometri Audiometri På eller over tærskel Under tærskel Pt siger ja Sandt positiv/true hit Falsk positiv/false positive Pt siger nej Falsk negativ/false negative Korrekt negativ/true miss OBS: her defineres positivt resultat som korrekt angivelse af at testtonen er hørt (= Pt siger ja). 21

22 Falsk positive resultater. Pt svarer hvor der ikke skulle svares. Pt har valgt løst svar-kriterie. Tinnitus. Rytmisk præsentation af testtonerne. 22

23 Falsk negative resultater Pt. svarer ikke hvor der skulle svares. Pt. har valgt et meget strengt svar-kriterie. Mange ældre svarer først når de er 110% sikre på, at der er en testtone. Tinnitus. Bevidst forsøg på at imitere et tab. 23

24 Variation af tærskel niveau ved audiometri De nævnte variationer skal holdes op mod det faktum af vi ved fin-justering af Gain på et HA typisk ændrer 2 til 4 db. 24

25 Taleaudiometri 25

26 SRT Speech Recognition Threshold betegnes af nogle som Speech Reception threshold. Er det laveste SPL/dB HL ved hvilket 50% af ordene forstås. På dansk anvendes énstavelses talord i grupper á 3 ord. F. eks: tre syv ni 26

27 Audiogram eksempel vdr. SRT SRT anvendt til kvalitetskontrol X X X X X X X X X Fejl. SRT ligger over tærskelniveau. 20 db over TC og 15 db over bedste rentone tærskel 27

28 Discrimination Score Test materiale: Dantale 1, ènstavelses ord. Dantale 2, Hagerman sætninger. Ole sælger syv røde kasser. Man ønsker at bestemme maksimum. 28

29 Ved perceptive tab ses typisk top på kurven 29

30 Ved perceptive tab ses typisk top på kurven 30 Der bør optages S-kurve hvis man ikke ligger i intervallet nær 100%. I en travl hverdag forsyndes der ofte mod dette krav.

31 DS måleproblem: Ordmaterialet afspilles lineært vægtet i frekvensområdet. 31

32 DS% måleusikkerhed. I området fra 20 til 80 % er test-retest variationen stor. Ved brug af 25 ord vil variationen (+/- 2 SD) typisk være +/- 15 til 20%!!!! Husk dette, når det bedømmes om pt. skal have HA på et øre med lav DS %. 32

33 DS måling i FF (Frit Felt) I det foregående er DS målinger foretaget mhp. at finde den optimale (bedste) værdi for patientens DS med signal tilført via hovedtelefon. Denne måling kan naturligvis også foretages i FF, hvor man jo så kan måle DS med HA monteret på Pt. Optimal DS findes så på lignende måde. 33

34 DS måling eller SRT måling i FF med signal + baggrundsstøj. For at få et billede af hvordan en Pt. klarer sig i lyttesituationer med baggrundsstøj kan man supplere DS måling i FF med måling med talesignalet lige forfra, suppleret med baggrundsstøj fra 2 sidehøjttalere anbragt 45⁰ til hver side for Pt. Udføres med eller uden HA. 34

35 DS måling eller SRT måling i FF med signal + baggrundsstøj. For at få et billede af hvordan en Pt. klarer sig i lyttesituationer med baggrundsstøj kan man supplere DS måling i FF med måling med talesignalet lige forfra, suppleret med baggrundsstøj fra 2 sidehøjttalere anbragt 45⁰ til hver side for Pt. Udføres med eller uden HA. Problem: Denne type målinger viser hvordan Pt klarer sig i den aktuelle testsituation med det aktuelle testmateriale. Bliver ofte fejl-tolket som: Her er et præcist mål for hvordan Pt klarer sig i real life. Eller: her er et præcist mål for hvordan et HA virker på Pt. 35

36 Høreapparat valg/tilpasning 36

37 Vi har en patient med anførte audiogram. Pt har kommunikationsproblemer i hørekrævende job. Vi ordinerer HA til højre øre eller?.. Hvad med venstre øre? db HL DS% O > O X > X X [ O > [ X O > X > X [ O X O

38 Vi ordinerer HA til højre øre. Så skal vi jo blot have HA til at forstærke i frekvensintervallet fra 1 khz og opad.. Ulineær forstærkning med Half Gain af anførte antal db høretab. db HL DS% O > O X > X X [ O > [ X O 25 > 50 X > 70 X [ O X O 60 Delvist rigtigt, 40 men helt så simpelt er det ikke!!! 20 og hvad med venstre øre? 0 38

39 Opstart af høreapparatbehandling er ikke blot det at tildele et HA og instruere Pt i hvordan et HA bruges. Det er en opstart af en kompleks rehabiliteringsproces. Denne proces stiller store krav til audiologen. Audiologen skal have en bred vifte af kompetencer. Bl. a. kompetencer som vist på næste slide: 39

40 Når der ordineres HA, er der altid et samspil mellem disse 3 kompetenceområder samt vores evner til at koordinere disse: Teknisk viden. HA s design mhp behandling af inputsignalet. Forstærkningsrationaler Retningsmic-algoritmer. Støjreduktions-algoritmer mm. Fysiologisk/Patofysiologisk viden. Patienten kontakt Primært Pt s erkendelse af at have et hørehandicap. Derudover Pt`s accept af dette og accept af at skulle til at anvende et HA. Vor viden om ørets fysiologi/patofysiologi og de heraf udledte hypoteser for optimal HA funktion (ønskelig SPL ved trommehinden - primært som funktion af audiogrammets visning). Hvor befinder Pt sig i opstartfasen af rehabiliteringen? Er denne fase overhovedet begyndt? 40

41 Ren-tone audiogram ved basal cochleær skade. Normalt dynamikområde i lavfrekv, hvor cichlea er normal O O O HA skal tilpasses dette forhold. Derfor generelt ulineært forstærkende HA til perceptive tab. O O O Her ses det typiske indskrænkede dynamikområde i det frekvensområde hvor cochlea er defekt O Pure tone threshold Most Comfortable Interval / Level = MCL Uncomfortable level = UCL Bemærk at der først ved meget store høretab sker ændring i UCL. HA output må aldrig nå UCL niveau. 41

42 MCL og UCL s afhængighed af høretabet ved aktuelle frekvens iflg. Pascoe. Er frekv uafhængig. UCL øges først når høretabet når over ca. 60 db HL = når mere end OHC defekt 42

43 Arbejdshypotese: Høretab opdeles i 2 grupper: 1) I frekvensområder med rentonetærskel på højst 60 til 70 db HL, vil den cochleære skade langt overvejende være OHC skade. 2) Ved højere rentonetærskel vil der være symptomgivende defekt i de afferente baner = IHC + synapse + afferente neuron (=SpiralGanglie Neuron SGN). 43

44 Arbejdshypotese: Høretab opdeles i 2 grupper: 1) I frekvensområder med rentonetærskel på højst 60 til 70 db HL, vil den cochleære skade langt overvejende være OHC skade. Her ulineære HA 2) Ved højere rentonetærskel vil der være symptomgivende defekt i de afferente baner = IHC + synapse + afferente neur on (=SpiralGanglie Neuron SGN). Her prøves ofte med lineære HA 44

45 Ulineært rationale: Til en tærskel på 50 db HL kræves Gain på:? 50? Pt`s dynamikområde ved aktuelle frekvens 45 Pt med tærskel på 50 db HL ved aktuelle frekvens.

46 Ulineært rationale: Til en tærskel på 50 db HL kræves Gain på:? Det afhænger af hvor AIDED THRESHOLD ønskes. 50? 30? Pt med tærskel på 50 db HL ved aktuelle frekvens. 46

47 Ulineært rationale: Til en tærskel på 50 db HL kræves Gain på:? Vi vælger 20 db HL som ønsket AIDED THRESHOLD. (nok lidt lavt- ofte 25 eller 30) Gain: 30 db + 10 db reserve gain = 40 db 30 Altså langt højere gain krav end svt. half gain. 47 Pt med tærskel på 50 db HL ved aktuelle frekvens.

48 Krav til ulinearitet af HA, ved loudness normalisation Det eneste vi har målt er rentone tærskelen på 60 db HL!!!! 48

49 Loudness kurver på 3 pt. Målt med ½ oct støj bånd, centreret ved.5, 1, 2 og 4 khz. Bemærk den store individuelle Varation i kurvestejlheden. Dette gør det vanskeligt eller snare umuligt at ramme præcist ved HA indstilling, der jo kun bygger på tærsklen!!!!!!!! Det har desværre vist sig umuligt at lave klinisk valide loudness målinger på Pt. 49

50 Vi ordinerer HA til højre øre. Så skal vi vælge et HA der forstærker i frekvensintervallet fra 1 khz og opad. Ulineær forstærkning med valg af Aided Threshold og dermed Gain krav. db HL DS% O > O X > X X [ O > [ X O > X > X [ O X O 60 Og vi erkender at vi pga ukendskab til loudness 40 kurvens stejlhed givet skal finjustere efter den 20 primære fitting. 0 50

51 Spektrale indhold af menneskestemme Målt 1 m fra munden giver konversationsstemme et samlet middellydtryk på 62 db SPL, men som her vist, er der ganske lavt lydtrykniveau af det vigtige (SII) 1,5 til 4 khz område. Data fra Byrne. Middel Mand Kvinde 51

52 52

53 Real Ear målinger 53

54 Definition of RECD The difference (in db) between SPL in the occluded ear canal and SPL in a 2cc coupler. 2cc IEC coupler Sound pressure in real ear Sound pressure in coupler RECD measured with the same transducer & test signal

55 RECD, voksne: små, middel og store øre RECD [db] Mean In situ of RECD, 11 ears mean of 11 ears Mean In situ of RECD, group mean with small of 5 ears canals (small) (5 ears) In situ RECD, mean of 3 ears (large) Mean of group with large ear canals (3 ears) Frequency [Hz] Mean in-situ RECD for 11 ears, for 5 ears categorized as small and for 3 ears categorized as large (Bech & Kristensen, pers. com.)

56 Widex`s middel voksen RECD med +/- 2 SD VIGTIGT: Der måles med tæt ØP dvs med lukket vent

57 Oticon RECD voksne db Serie ,1250,250 khz khz 0,5 khz 0,75 khz 1 khz 1,5 khz 2,0 khz 3 khz 4 khz 6 khz 8 khz -4 57

58 Serie Sammenligning mellem Oticons og Widex`s standard voksen RECD

59 Individuel målt RECD 59

60 REIG. Target er NAL-NL2. Blå: med firma RECD. Rød: med individuel RECD Input: ISTS. HA indstillet til NAL-NL 2 på software. 60

61 Oticon REUG voksne db Serie ,125 khz 0,250 khz 0,5 khz 0,75 khz 1 khz 1,5 khz 2,0 khz 3 khz 4 khz 6 khz 8 khz 61

62 Individuel REUR 62

63 Her har individuel REUR lignet firma middel REUR, så korrektion med individuel måling giver kun minimal REIG ændring. REIG. Blå: korektion med individuel REUR. 63

64 Konklusion: Der bør laves individuel REUR og individuel RECD måling. Mulighed for valg mellem langsom og hurtig kompressor (ikke omtalt i dette indlæg). Krav om væsentlig kompetence til det audiologiske personale. 64