Referat af møde i referencegruppen for hjerte og karsygdomme Tid: Mandag d. 17. november 2014 kl. 14.30 17.00 Sted: Fyrkildevej 7, 9220 Aalborg, mødelokalet hos Sundhed og Sammenhæng 1. etage. Deltagere Birgitte Kvist, Frederikshavn kommune Helle Korsgaard, Hjørring kommune Jane Rahbek, Aalborg kommune Janne Møller, Rebild kommune Maj-Britt Guldstad, Jammebugt kommune Martin Lyhne Petersen, Læsø Morten Vang Jensen, Mariagerfjord kommune Anette Odgaard, Thisted kommune Anja Fruergaard Schrøder, Frederikshavn kommune Helle Rasmussen, Brønderslev kommune Jens Aarøe, Aalborg Universitets Hospital Mogens Lytken Larsen, Aalborg Universitets Hospital Karin Bang Andersen, Sundhed og Sammenhæng Helen Houmøller Rasmussen, Sundhed og Sammenhæng Afbud Birgitte Nannerup, Morsø kommune Finn Andersen, Vesthimmerlands kommune Jørgen Peter Ærthøj, NordKAP Annette Mark Andersen, Mariagerfjord kommune Gitte Nielsen, Sygehus Vendsyssel Else Snerum, Sygehus Himmerland? 1
Svend Erik Stentebjerg, Sygehus Thy Mors? Dagsorden 1. Velkomst og målet med eftermiddagen Målet med i dag Gensidig præsentation 2. Kort præsentation af nyt Center imod ulighed i sundhed v. Mogens Lytken 3. Organisering af kronikerområdet 4. Pilotafprøvningen af delt fase II hjerterehabilitering på Sygehus Vendsyssel og Brønderslev sundhedscenter Baggrund Patientforløbet v. delt fase II rehabilitering Samarbejdet og kommunikationen Anbefalinger og forudsætninger fra arbejdsgruppen 5. Kort præsentation af delt hjerterehabiliteringsprojekt ml. Aalborg kommune og AAUH v. Jane Rahbek 6. Fremtidig Fase II rehabilitering revision af sygdomsspecifik sundhedsaftale for hjerte og karsygdomme. 7. Referencegruppen; er vi dem vi skal være? 8. Evt. 1. Velkomst og målet med eftermiddagen Gensidig præsentation. Der er deltagelse af de tidligere deltagere i det tværsektorielle forum for hjerte og kar sygdomme, samt nye repræsentanter i referencegruppen. Arbejdsgruppen for pilotafprøvningen besluttede at indkalde alle, da der i den sidste del med at gøre piloten færdig er behov for deltagelse af forum i drøftelsen for at kvalificere denne. Målet med i dag Drøftelse af pilotafprøvningen samt de skitserede anbefalinger fra arbejdsgruppen, samt proces i forhold til justering af den sygdomsspecifikke sundhedsaftale. 2. Kort præsentation af nyt Center imod ulighed i sundhed v. Mogens Lytken. Mogens præsenterede det nystartede Center imod ulighed i sundhed, og baggrunden for at opstarte dette. Centret er endnu i en spæd vorden og skal til at definere sit område, men særligt hjerterehabilitering er i fokus. 3. Organisering af kronikerområdet. Er endnu uafklaret. Kronikerenheden har meldt ind til DAS, at det er vigtigt at der holdes momentum i bl.a. Referencegruppen for hjerte og kar sygdomme, herunder at den afsluttede pilotafprøvning af delt hjerterehabilitering evalueres og at anbefalingerne behandles, samt at 2
referencegruppen drøfter justering /revision af den nuværende sygdomsspecifikke sundhedsaftale for hjerte og karsygdomme. Kommentarer fra gruppen: Der er på grund af stilstand i forums/referencegruppens arbejde og møder nogle steder etableret mindre erfagrupper på tværs af sygehuse og kommuner. Der er dog behov for en referencegruppe på tværs med bred faglig deltagelse fra alle kommuner, sygehuse og almen praksis. Klyngemodellen opleves ikke hensigtsmæssig i forhold til vidensdeling og udvikling. Særligt ved udvikling af nye samarbejdsmodeller og implementering af disse. Gruppen ønsker at fortsætte med nuværende bemanding indtil arbejdet med at implementere piloten delt hjerterehabilitering er afsluttet. 4. Pilotafprøvningen af delt fase II hjerterehabilitering på Sygehus Vendsyssel og Brønderslev sundhedscenter. Baggrund Patientforløbet v. delt fase II rehabilitering Samarbejdet og kommunikationen Anbefalinger og forudsætninger fra arbejdsgruppen Helle Rasmussen og Jens Aarøe præsenterede forløbet i pilotafprøvningen. Forudsætninger for og udfordringer med modellen drøftedes herefter: Med delt hjerterehabilitering er det lægefaglige ansvar for forløbet sygehusets frem til den sidste afsluttende samtale på sygehuset. Ved den første lægelige samtale foretages der en risikovurdering og der sikres optimal medicinering. Det vurderes her om patienten kan gå direkte i kommunal rehabilitering. Nogle få patienter er risikable at træne. Disse modtager rehabilitering på sygehuset. Det er beskrevet, at der skal være en symptomlimiteret arbejdstest i forløbets opstart. Denne skal udføres i sygehusregi. I gennem forløbet kan kommunen kontakte sygehuset vedr. patienten. I piloten har dette været nødvendigt et par gange (20 forløb). Ved implementering af modellen er det en forudsætning at der er en etableret hotline til sygehuset. Sygehusene skal udpege hvem der varetager denne (på Vendsyssel er det en koordinerende kardiologisk sygeplejerske ). I forhold til anbefaling af modellen er der usikkerhed i gruppen omkring, hvordan de øvrige sygehuse/afdelinger stiller sig til denne, og hvordan der sikres tilslutning til modellen. Vendsyssel og Aalborg er positive. Thy-Mors kontaktes for bemærkninger. Jens Aarøe tager denne med på kardiologisk speciallægeråd Udfordringerne med modellen er, at der forudsættes, at der skal være et løbende optag i den kommunale hjerterehabilitering og at der med modellen vil komme flere borgere til hjerterehabilitering. De tre kommuner; Brønderslev, Hjørring og Frederikshavn kører allerede med løbende optag, og oplever større tilgang til hjerterehabilitering fra sygehus Vendsyssel. Der er ikke beskrevet en opgave for almen praksis i rehabiliteringsforløbet, men ved afslutning af forløbet sendes der epikrise til almen praksis. 3
I piloten er beskrevet, at genoptræningsplanen anvendes (som hidtil) som henvisning til rehabilitering. Dette er ikke optimalt, da indholdet i genoptræningsplanen ikke modsvarer behovet for informationer ved henvisning til rehabilitering, bl.a.kram oplysninger. Der bør derfor undersøges anden henvisningsmåde, evt. sygehushenvisningen. Derudover drøftes, hvornår i forløbet depressionsscreening bør foregå, dette har ikke været en del af pilotafprøvningen. Hvis kommunen screener i forløbet skal det beskrives, hvorvidt kommunikationen omkring screeningen skal foregå med almen praksis eller med sygehuset, som har det lægefaglige ansvar igennem rehabiliteringsforløbet. Der er desuden en generel drøftelse omkring ulighed i sundhed / ulighed i træning. Borgerne har forskellige ressourcer. Der er behov for at individualisere indenfor de kliniske retningslinjer, og dermed arbejde med differentierede forløb. Patienterne i piloten har oplevet et sammenhængende forløb og er motiverede, når de modtages i kommunen og når de afsluttes på sygehuset. Der har ikke været frafald undervejs. Der er i piloten ikke sket selektion blandt deltagerne. På trods af at der ikke er publiceret litteratur/forskning omkring lignende modeller, som kan underbygge en anbefaling og vise evidens for delt hjerterehabilitering, anbefaler referencegruppen, at udbrede og implementere modellen til de øvrige kommuner og sygehuse. Modellen kan underbygges med erfaringerne fra Teledialog, hvor både sygehus Vendsyssel og Hjørring og Frederikshavn kommune har mange positive erfaringer, samt af erfaringerne fra differentieret hjerterehabilitering i Syddanmark. Notatet skrives færdigt med de kommentarer, der har været under mødet og sendes herefter videre til beslutning. 5. Kort præsentation af delt hjerterehabiliteringsprojekt ml. Aalborg kommune og AAUH v. Jane Rahbek. Baggrunden for projektet er ønsket om at skabe et mere sammenhængende rehabiliteringsforløb på tværs af sektorer. Der er nedsat arbejdsgruppe på tværs af Aalborg sygehus og Aalborg kommune, som er i gang med at beskrive projektet. 6. Fremtidig Fase II rehabilitering revision af sygdomsspecifik sundhedsaftale for hjerte og karsygdomme. Med pilotafprøvningen er fundet en model for deling af fase II hjerterehabilitering, som referencegruppen anbefaler implementeret. Den sygdomsspecifikke sundhedsaftale bør derfor præciseres i fase II, og derudover i det hele taget gennemgås for evt. præcisering og revision. 7. Referencegruppen; er vi dem vi skal være? Drøftet under pkt. 3. 8. Evt. Jens Aarøe har orlov fra AAUH det næste år, hvor han skal til Skejby. Formandsstafetten er givet videre til Gitte Nielsen, Sygehus Vendsyssel frem til endelig afklaring omkring organisering af kronikerområdet. Ref. Helen Houmøller Rasmussen 4
5