Information om hormonbehandling hos overlæge, dr.med. Suzan Lenz med ægudtagning og efterfølgende ægoplægning på Dansk Fertilitetsklinik Omhandler In Vitro Fertilisering (IVF) Mikroinsemination (ICSI) Frysning af æg Valg af behandling Ved IVF og ICSI føres æg og sædcelle sammen i laboratoriet. Det er et tilbud til par, som ønsker sig et barn og som ikke ved egen indsats har nået dette mål. Desuden er det sandsynliggjort at insemination og hormonbehandling ikke vil føre til det ønskede resultat. Således er det første valg ved lukkede æggeledere. Desuden vælges behandlingen, hvis insemination ikke har virket eller hvis sædcellernes bevægelighed eller antal er reduceret i væsentlig grad. 1
Nedregulering og ægstimulation Der startes ud med nedregulering for at stoppe ægløsning i utide og for at få en ensartet gruppe æg til befrugtning i laboratoriet. Der scannes på 21. dag i cyklus. Der gives enten en depotsprøjte, næsespray eller der vælges daglige sprøjter. Depotsprøjten er det nemmeste, men hos nogle nedregulerer den lidt for meget. Næsespray skal tages 3 gange i døgnet i 4 uger og det samme gælder de daglige sprøjter. Efter ca. en uge indtræder menstruation og 214-17 dage efter start på nedreguleringen scannes igen. Nu skal man se, at nedreguleringen har været effektiv; derpå startes på ægstimulationen med daglige sprøjter. Medicinen hedder Gonal, Menopur eller Puregon. Der vælges udfra patientens situation, ligesom doseringen er afhængig af den individuelle profil. Efter 7-10 dage scannes igen. Ægblærerne (folliklerne) tælles og måles. Måske er der brug for flere dages stimulation og ny scanning. Herefter vælges ægudtagnings tidspunktet, det aftales og der planlægges den sidste sprøjte: den ægmodnende, som skal gives 36 timer før ægudtagningen. Dette er standardskemaet; det kan tilpasses til den enkelte og for nogles vedkommende vælger man at undlade nedreguleringen. I er selv med til at tilpasse hormonbehandlingen udfra dem vejledning og anbefaling, jeg gir jer. Ægudtagningen Jeg har forberedt jer på ægudtagningen ved konsultationerne på Hyldegårdsvej. Kvinden har taget Pregnyl 36 timer forinden og I møder på Dansk Fertilitetsklinik til ægudtagning. Proceduren udføres af klinikkens læge. I medbringer sædprøven hjemmefra, eller laver den på klinikken, hvis i har mere end 1 times tranport hertil. Der lægges en lille plastikkanyle i armen til smertestillende og beroligende medicin umiddelbart inden og under selve ægudtagningen. Selve ægudtagningen forgår ved hjælp af ultralydscanning som ved de andre undersøgelser. Gennem skeden indføres en tynd nål i æggestokkene. De enkelte ægblærer tømmes for væske, hvorved æggene suges ud. Du bliver noget døsig af medicinen, men er altid vågen under indgrebet, hvor vi normalt taler sammen om, hvad der foregår. I er begge tilstede i ægudtagnings rummet under ægudtagningen, der normalt tager ca. 15-25 minutter. Du hviler dig herefter mindst et kvarter, hvorefter I kan tage hjem. Nogle gange er der behov for at blive på klinikken i 1-2 timer. Det skyldes som regel en lidt kraftig reaktion på medicinen med kvalme og/eller døsighed. På grund af den beroligende medicin må du ikke selv køre bil hjem efter indgrebet. Du kan ikke gå på arbejde samme dag, tal med os om hvorvidt du kan gå på arbejde dagen efter. Efter ægudtagningen kan du have underlivssmerter. Du kan tage Panodil (paracetamol), Kodimagnyl (acetylsalisylsyre) eller lignende for smerter. Husk, at drikke rigeligt i dagene efter ægudtagningen, det vil sige 2-3 liter væske dagligt. Ægoplægningen Når I tager hjem efter ægudtagningen aftales det hvornår de befrugtede æg skal lægges op i livmoderen. Det er normalt efter 2-3 dage. Oplægning af de befrugtede æg er normalt smertefri og tager ikke lang tid. Det foregår ved en almindelig gynækologisk undersøgelse, hvor man indfører et tyndt plastikrør i livmoderhalskanalen og sprøjter en mikrodråbe med de befrugtede æg op i selve livmoderen. Æggene lander på slimhinden og det er derpå op til dem selv at fæstne sig. Husk at møde med fyldt blære. Det retter livmoderkanalen ud og letter oplægningen. Hvis der skal scannes imens, er det en forudsætning at 2
blæren er fyldt, ellers viser scanningen ingenting. Så, undlad at gå på toiletten 1 time før oplægningen. Hvor mange æg lægges tilbage? Det normale er 2 æg. I er selv med til at beslutte hvor mange, alt efter jeres chancer for graviditet og risiko for tvillinger. Det bliver en individuel vurdering, så det skal der tales om. Fra 1997 har lovgivningen bestemt, at der højst oplægges 2 befrugtede æg. Kun i ekstraordinære tilfælde er det tilladt at oplægge 3 befrugtede æg. Hvis der er flere fine befrugtede æg, kan de nedfryses til senere brug. Jo flere befrugtede æg, der oplægges, jo større sandsynlighed har I for at opnå graviditet. Til gengæld er der også større risiko for en tvillinge- eller trillingegraviditet. Da sandsynligheden for en graviditet øges ved oplægning af to æg fremfor blot et, får de fleste, hvis det er muligt, oplagt to befrugtede æg. Efter oplægning af 2 befrugtede æg vil hver fjerde graviditet hos yngre kvinder (25%) være en tvillingegraviditet. Problemet med tvillinger er dels, at det selvsagt kan være belastende for en familie. Men det væsentligste er, at fødslen ofte indtræder for tidligt, og at børnene kan være meget små ved fødslen. Derfor er der blandt tvillinger flere børn med handicaps. Smerter i perioden efter ægoplægningen. Efter ægoplægningen er det meget almindeligt, at der kan være gener fra underlivet i form af trykkende fornemmelse og en vis følelse af oppustethed. Dette skyldes dels, at æggestokkene fortsat er stimulerede, selvom de ikke mere danner æg, dels kan det være følger efter selve ægudtagningen. Disse gener forsvinder normalt efter ca. 2 uger. Kontakt mig, hvis du har problemer. Efterbehandling med stikpiller. Stikpillerne indeholder det naturlige hormon progesteron. Dette hormon stabiliserer slimhinden i livmoderen, så du har en bedre chance for at holde på ægget. Denne efterbehandling aftales med klinikken. Graviditetsprøven Graviditetsprøven skal altid tages, uanset om du tror, du er gravid eller ej. Det er naturligvis et godt tegn, såfremt du ikke bløder. Men det er et kunstigt system, og der er eksempler på, at graviditetsprøven er positiv, selv om der har været en del blødning. Nogle bløder desværre før det tidspunkt, hvor de forventer menstruation. Det er ikke muligt at gøre noget ved en sådan blødning. Graviditetstesten foregår ved hjælp af en urinprøve eller en blodprøve. Negativ prøve og menstruation betyder at du ikke er blevet gravid. Graviditetsresultatet kræver altid en samtale, gerne telefonisk. Mikroinsemination (ICSI) Sædcelle-injektion eller mikroinsemination; befrugtning med ICSI metoden. ICSI tilbydes, hvis sædcellerne er så få eller så dårligt bevægelige, at man ikke tror på, de selv kan komme gennem æggets hinde. ICSI tilbydes også, hvis der ved et tidligere forsøg ikke har været befrugtning af æggene ved IVF. ICSI bør kun forsøges, såfremt almindelig IVF behandling ikke er mulig eller ikke fungerer godt. Vores erfaringsgrundlag med denne behandling er mindre end ved almindelig IVF. Der er siden 1994 3
født omkring 1.500 børn i Danmark efter denne metode. Vi har med andre ord ikke samme sikkerhed for, for at børnene også på lang sigt er sunde og raske, som ved almindelig IVF behandling. Svært nedsat sædkvalitet skyldes utvivlsomt i en del tilfælde arvelige forhold. Selv om den almindelige kromosomundersøgelse er normal hos manden, kan der godt være tale om små forandringer på det mandlige kromosom (Y-kromosomet). Det er med andre ord muligt at nogle drenge, som fødes efter ICSI, arver faderens problem og således selv bliver ufrugtbare. Stimulationen af kvinden, ægudtagningen og oplægning af de befrugtede æg er nøjagtigt den samme, som ved IVF behandling. Forskellen er det, vi foretager os i laboratoriet efter æg-udtagning. Arbejdet i laboratoriet er betydeligt større end ved almindelig IVF behandling, da hvert æg skal behandles og indsprøjtes med en sædcelle. Det kræver derfor trænet personale og tid. Graviditetschancen ved ICSI er den samme som ved almindelig IVF behandling. Problemer og bivirkninger Manglende befrugtning af æggene Efter knapt 10% af alle ægudtagninger vil der desværre ikke ske nogen befrugtning og videre deling af æggene. Du kan derfor ikke få oplagt nogen befrugtede æg. Vi kender som regel ikke årsagen hertil. Det kan være, fordi sædkvaliteten ikke var god nok, andre gange er det på grund af umodne eller overmodne æg. De par, som er såkaldt "uforklaret" barnløse, har i op mod 25% af tilfældene ingen befrugtning og deling af æggene ved almindelig IVF. Hvis det sker for jer, vil vi gennemdrøfte med jer, om mikroinsemination (ICSI) kan være en løsning i en eventuel senere behandling. Ikke gravid. Hver gang der oplægges befrugtede æg er chancen for, at graviditetsprøven er positiv omkring 40 hos kvinder under 40 år. Dette betyder, at 60% ikke bliver gravide, selvom der oplægges æg. Vi kender kun lidt til, hvorfor det ikke lykkes, hver gang vi tilbagelægger nogle befrugtede æg i livmoderen. Der er formentlig mange forklaringer herpå. Den væsentligste er, at mange befrugtede æg ikke er levedygtige ret længe, selv om de ser helt normale ud i mikroskopet, når de oplægges. Kromosomfejl er en af grundene. En anden grund er, at slimhinden i livmoderen ikke er modtagelig for æggene på det pågældende tidspunkt. Kvindens alder er væsentlig. Kvinder i begyndelsen af 20'erne har dobbelt så stor graviditetschance per behandling, som kvinder i slutningen af 30'erne. Men der er individuelle forskelle. Nogle kvinder i slutningen af 30èrne, der gennemgår behandling på grund nedsat sædkvalitet hos manden, kan vise sig at være særdeles fertile, når de får oplagt befrugtede æg. Kvinder over 40 år har kun en halvt så stor chance for at blive gravide. Bivirkninger af medicinen. Hormonbehandlingen stimulerer din egen hormondannelse, og du kan føle dig oppustet, får brystspænding og trykken i underlivet. En del angiver, at de får et ustabilt humør. Overstimulation af æggestokkene. Den væsentligste risiko er overstimulation af æggestokkene. Vi forsøger at undgå denne komplikation ved at kende kvindens eventuelle tidligere forløb, hendes højde og vægt, alder og æggestokkenes udseende på ultralyd. Såfremt udviklingen af ægblærerne alligevel bliver for voldsom, afbrydes behandlingen. Hvis hormonstimulationen afbrydes inden den ægløsnende sprøjte gives, bliver kvinden aldrig alvorligt syg. Men det er til tider en svær og upopulær beslutning. Med denne forsigtighedsregel ses overstimulation yderst sjældent. Rigelig 4
væske forebygger let overstimulation. Overstimulation kan være yderst alvorlig. Behandlingen er normalt indlæggelse, sengeleje og væskebehandling. Overstimulation, der kræver indlæggelse, sker efter 1 ud af 200 behandlinger. Undertiden er der ikke tegn på overstimulering ved beslutning om at give det ægløsnende hormon og ej heller ved oplægning af befrugtede æg. Først efter nogle dage, kommer der symptomer. Disse kan være smerter i maven, udtalt oppustethed i underlivet, kvalme, opkastning, diarre og almen utilpashed. Du må henvende dig, hvis dette indtræder efter ægoplægning. Det skal selvfølgelig ikke forveksles med det mulige mindre ubehag, der kan være efter hele behandlingsforløbet. Bivirkninger af ægudtagningen Underlivsbetændelse. Selvom ægudtagningen foregår med sterile instrumenter, kan der opstå underlivsbetændelse omkring æggestokkene. Skeden kan ikke vaskes steril. Betændelse giver smerter og feber. Denne komplikation indtræder ved omkring 1 ud af 300 ægudtagninger. Blødning efter ægudtagning. Der er altid en smule blødning fra skeden umiddelbart efter ægudtagningen. Blodet kommer fra stikket i skedens væg, der er yderst velforsynet med blodkar. En sjælden gang er blødningen imidlertid kraftigere. Det opdages med det samme, hvorefter vi oplægger noget gaze i skeden og komprimerer noget tid, for at standse blødningen. Underlivssmerter i ugerne efter ægoplægningen. Dette forekommer som tidligere angivet hyppigt. Oftest dog kun i let grad. Årsagen er så godt som altid, at dine æggestokke fortsat er stimulerede, selvom de ikke danner flere æg. Tillige kan det være følger efter selve ægudtagningen, hvor det også kan bløde lidt inde i maven hos nogle kvinder. Generne forsvinder af sig selv, men kan godt en gang imellem vare i op til 14 dage. Graviditet uden for livmoderen. Som bekendt oplægges de befrugtede æg i livmoderen, men hvis æggelederne ikke er normale, kan æggene suges ud i æggelederne. Heldigvis er kun et par % af graviditeterne uden for livmoderen. Behandlingen er normalt operation. Ofte vil man have mistanke om, at graviditeten ikke er normal, for eksempel ved at der er blødning, lav graviditetstest og smerter. Risiko for senere udvikling af kræft i æggestokkene? Der har tidligere været rejst mistanke om, at kvinder, der behandles med ægstimulerende medicin, siden hen kan have en øget risiko for at udvikle kræft i æggestokkene. Der er indenfor det sidste år fremkommet flere store, nye undersøgelser angående dette vigtige spørgsmål: De viser, at der næppe er nogen øget risiko for kræft i æggestokkene efter IVF behandling. Det ser ud som om at risikoen for æggestoks kræft knytter sig til infertilitet og ikke til behandling af infertilitet. Risikoen er ikke meget større end for baggrundsbefolkningen, men øget ved æggestoks kræft i kvindens familie. Bliver børnene sunde og raske? Der er intet, der tyder på, at IVF- børn hyppigere har misdannelser end andre børn. Det er der efterhånden mange undersøgelser, der viser. Senest er fremkommet et arbejde, der har undersøgt skolebørn, som er født som følge af IVF behandling. Deres psykiske udvikling var sammenlignelig med andre børns Børn født efter IVF behandling vejer i gennemsnit ca. 150 g mindre end "gennemsnitsbørn". Dette er betinget af, at kvinden oftest er blevet ældre førstegangsfødende, og at flere tidligere er opereret 5
i underlivet eller fejler særlige sygdomme. Med hensyn til børn født efter mikroinsemination (ICSI) henvises til tidligere. Det skal dog nævnes, at en nylig dansk undersøgelse, har opgjort i alt 730 børn født efter ICSI behandling i Danmark. Der blev ikke fundet flere misdannelser ved fødslen eller kromosomfejl ved fostervandsundersøgelserne. Men kun en fjerdedel af parrene valgte, til trods for anbefaling efter ICSI graviditet, at gennemføre en fostervandsprøve. Spørgsmålet er derfor ikke fuldstændigt afklaret endnu. For både IVF og ICSI graviditeter gælder, at hovedproblemet er den øgede forekomst af tvillinger. Tvillingefødsler sker ofte for tidligt, hvilket medfører en lidt højere dødelighed og en let øget forekomst af handicaps hos børnene. Tvillinger vejer i gennemsnit kun 2.500 gram ved fødslen. Behandling med nedfrosne og senere optøede æg De nedfrosne befrugtede æg kan optøs på et senere tidspunkt og oplægges i livmoderen midt i en normal menstruationscyklus. Hos nogle vil det være nødvendigt, at understøtte den normale hormonbalance med hormontilskud. Ægoplægningen times ved hjælp af ultralydscanning hos Suzan Lenz. Selve oplægningen foregår på klinikken. Der gives altid Pregnyl og 3 dage senere lægges æggene om på samme måde som tidligere beskrevet. En del æg tåler ikke nedfrysning; det kan man først se, når de bliver tøet. Selv om de klarer nedfrysningen og tøningen godt er anslagsprocenten nedsat, det vil sige graviditets chancen kun er den halve sammenlignet med den for friske æg. Ikke befrugtede æg kan ikke fryses. Med den nugældende lov må befrugtede æg kun være nedfrosset i 2 år, derefter skal de destrueres. Suzan Lenz, 16. april 2005 6