IHI Open School www.ihi.org/patientsikkerhed PS102: Den menneskelige faktor og patientsikkerhed (1 time) Dette modul er en introduktion til emnet "menneskelige faktorer": Hvordan indarbejdes viden om menneskelig adfærd, især menneskelige svagheder, i designet af sikre systemer. Du vil studere cases og analysere de problemstillinger, menneskelige faktorer medfører i forskellige situationer i sundhedssektoren. Du vil også lære at bruge principperne om menneskelige faktorer til at skabe mere sikre behandlingssystemer, blandt andet de mest effektive metoder til at forebygge utilsigtede hændelser og afbøde deres skadelige effekter. Til sidst vil du lære, hvordan teknologi kan reducere antallet af utilsigtede hændelser, selv om det i nogle tilfælde ligeledes kan introducere nye muligheder for at begå fejl. Lektioner Lektion 1: Hvad er menneskelige faktorer? Lektion 2: Forandringer baseret på design-princippet om menneskelige faktorer Lektion 3: Teknologi som middel til at mindske de skadelige virkninger af utilsigtede hændelser Læringsmål Efter gennemførelse af dette modul vil du kunne: 1. Anvende de basale videnskabelige principper om menneskelige faktorer i scenarier fra sundhedssektoren. 2. Beskrive, hvordan ændringer i processer kan mindske effekten af faktorer, der medvirker til fejl. 3. Definere de basale begreber: forenkling, standardisering, begrænsning og gennemtvingning samt dobbelttjek og overflødige funktioner 4. Definere fordele og ulemper ved anvendelse af teknologi i udformningen af en mere sikker behandling. Lektion 1: Hvad er menneskelige faktorer? (20 min) Uanset hvem du er, hvor klog du er, eller hvor meget du anstrenger dig, kan du altid komme til at lave en fejl. Hvor mange af os har ved et uheld smækket os selv ude af huset? Hvor mange er kommet af sted på arbejde, og først når vi når frem kommet i tanke om, at madpakken ligger hjemme på køkkenbordet? Mennesker er fra naturens side skruet sådan sammen, at fejl er uundgåelige. Under særlige omstændigheder, når vi er trætte eller keder os, er distraherede, stressede eller bliver afbrudt hele tiden, så stiger risikoen for at vi begår fejl eksponentielt. Formålet med denne lektion er at øge bevidstheden omkring de adskillige faktorer på arbejdspladsen, både indre og ydre, der bidrager til, at fejl opstår. I den næste lektion vil vi sætte fokus på, hvordan vi skaber sikre systemer, der minimerer antallet af fejl. Læringsmål Efter gennemførelse af dette modul vil du kunne: 1. Beskrive de basale videnskabelige principper om menneskelige faktorer. 2. Identificere årsager til, at du begår fejl i hverdagen.
3. Give eksempler på forskellige faktorer, der bidrager til, at der begås fejl i sundhedsvæsenet. 4. Forklare, hvorfor det er vigtigt at forholde sig til de faktorer, der bidrager til at fejl opstår, for dermed at sikre en bedre sikkerhed for patienter og behandlere. Lektion 2: Forandring baseret på design-princippet om menneskelige faktorer (20 min) Den måde som din hjerne behandler og reagerer på information, kan have en negativ effekt på din præstation, især hvis du er påvirket af pres udefra. Når du skynder dig, har du en tendens til at komme til at lave fejl. Når du ofte afbrydes, kan du komme til at glemme, hvad du var i gang med, du kan miste orienteringen i en kompliceret proces eller overse kritiske episoder. Når du fokuserer for meget på en bestemt løsning kan du komme til at overse informationer, der peger i en anden retning. Selvom der er mange faktorer, der kan påvirke et menneskes præstationer negativt, så er der flere måder, hvorpå man kan forsøge at mindske risikoen for, at fejl opstår. Forenkling af processer, standardiserede procedurer og anvendelse af dobbelttjek kan være med til at minimere sandsynligheden for, at der sker utilsigtede hændelser. Forenkling af en proces med 30 trin til en proces med kun 10 trin og brugen af checklister til at gennemføre 10-trinsprocessen kan hjælpe til at undgå de menneskelige fejl og føre til mere pålidelige resultater. Denne lektion præsenterer flere måder til at forebygge eller mindske effekten af menneskelige faktorer, der bidrager til utilsigtede hændelser, og der vil være eksempler på hver af disse metoder. Læringsmål Efter gennemførelse af dette modul vil du kunne: 1. Beskrive, hvordan ændringer i processer kan reducere virkningen af faktorer, der bidrager til at fejl opstår. 2. Forklare de basale principper for forenkling, standardisering, begrænsning og gennemtvingning samt dobbelttjek og overflødige funktioner. 3. Forklare, hvorfor de førnævnte principper er vigtige i forhold til patientsikkerhed. Lektion 3: Teknologi som middel til at mindske de skadelige konsekvenser af utilsigtede hændelser (20 min) Teknologi bliver ofte set som løsningen vores problemer. Ved hjælp af teknologi har vi været i stand til at øge den hastighed, hvormed vi kommunikerer, vi overfører data over store afstande og får adgang til databaser der indeholder store mængder information. Computere kan udføre komplekse opgaver mere præcist og pålideligt end mennesker. Uden denne teknologi ville vi ikke have været i stand til at lande på månen eller gennemføre rummissioner. En vigtig fordel ved teknologi er at den, når den benyttes korrekt, kan kompensere for både indre og ydre faktorer, der bidrager til, at fejl opstår. Imidlertid har teknologi også visse begrænsninger. Den kræver effektiv planlægning og implementering. Den skal designes til formålet, testes i realistiske omgivelser og anvendes korrekt. Sker dette ikke, kan teknologien rent faktisk gøre mere skade end gavn. Denne lektion diskuterer fordele og ulemper ved teknologi og kommer med forslag til, hvordan den kan designes, så den mindsker indflydelsen af de faktorer, der bidrager til, at fejl opstår.
Læringsmål Efter gennemførelse af dette modul vil du kunne: 1. Beskrive, hvordan teknologi kan reducere antallet af utilsigtede hændelser 2. Forklare, hvordan grænsefladen mellem mennesker og maskiner også kan føre til utilsigtede hændelser. 3. Forklare, hvorfor design og afprøvning af teknologi er vigtigt for at sikre pålidelig ydeevne og korrekt anvendelse.