Til Sundhedsstyrelsen, Enhed for Evidens, Uddannelse og Beredskab. 31.oktober 2016. Dansk Radiologisk Selskabs svar på Høring i forbindelse med dimensionering af speciallægeuddannelsen 2018-2022 i specialet radiologi (tidligere diagnostisk radiologi). Radiologi er et middelstort speciale med knap 600 speciallæger primært beskæftiget på hospitaler. På ethvert hospital findes en radiologisk/ billeddiagnostisk afdeling og den radiologiske afdeling er en central tværgående samarbejdspartner for samtlige øvrige kliniske afdelinger døgnet rundt, med stor variation i type og mængde af akutte opgaver fra afdeling til afdeling. En radiologs arbejde omfatter vejledning, udførelse og vurdering samt efterfølgende konferering og beskrivelse af diagnostiske og billedvejledte terapeutiske procedurer. Diagnostikken udføres ved hjælp af forskellige medicinske billedsystemer/ modaliteter; røntgen, ultralyd, computer tomografi (CT) og magnetisk resonans (MR), fusionsmodalitet (fx CT-skanning i forbindelse med PET-CT-skanning). Eksempler på billedvejledte invasive procedurer er biopsier og drænanlæggelse, mens stentbehandling og ballonudvidelse er eksempler på radiologiske interventionelle behandlinger. Det radiologiske arbejde bliver tiltagende kompliceret i takt med flere og mere avancerede behandlingstilbud på kliniske afdelinger. Spørgsmål vedrørende udbud og efterspørgsel Spørgsmål 1: Hvordan opleves den nuværende balance mellem udbuddet og efterspørgslen på speciallæger i radiologi? Der er fortsat stor mangel på speciallæger i radiologi. Der er efter forespørgsel i de 3 uddannelsesregioner en skønnet mangel på knap 100 speciallæger (ubesatte stillinger) på landsplan december 2015. De ubesatte stillinger er på afdelinger med såvel hovedfunktionsniveau som regionsfunktion og højt specialiseret funktion. Der ansættes fortsat udenlandsk uddannede speciallæger på flere afdelinger, primært i yderområder. Brug af konsulenter er fortsat betydelig, både med tilstedeværelse, eller som brug af telemedicinske virksomheder. Alle nyuddannede radiologiske speciallæger får fortsat straks tilbudt ansættelse, og de vælger primært ansættelse i universitetsbyerne. Spørgsmål 2 Er der særlige kommunale og / eller Regionale forskelle i efterspørgslen og udbuddet, som den kommende dimensioneringsplan skal tage højde for? Der er lidt forskellige udfordringer i udbuddet landet over, men vi anbefaler fortsat en jævn fordeling og øgning af hoveduddannelsesstillinger som nævnt i spørgsmål 6. Dansk Radiologisk Selskab oktober 2016 1
Det er svært præcist at opgøre ubesatte stillinger, men der skønnes at være ca. 25 % ubesatte stillinger i Region Nord og Syd, mens tallet for Region Øst er ca. 15 %, og der er således meget større efterspørgsel end udbud. 230 speciallæger i radiologi er mellem 50 og 59 år gamle i hele landet. 99 af lægerne i denne aldersgruppe er ansat i Region Hovedstaden, 16 i Region Sjælland. I Region Hovedstaden er 71 % over 50 år, mens der er relativt flere under 50 år i Region Nordjylland, Midtjylland og Syddanmark. Region Sjælland er specielt sårbar, da ca. 2/3 af radiologerne er over 50 år gamle og de fleste er over 60 år (21 læger). Der er således et relativt større behov for speciallæger de næste 5-10 år i uddannelsesregion Øst end i Nord og Syd. Opfyldelse af målbeskrivelsen for hoveduddannelsen i radiologi kræver ansættelse på flere hospitaler, tiden kombineres ofte mellem steder med hovedfunktionsniveau og regionsfunktion/ højt specialiseret funktion. Mangel på speciallæger bliver yderligere forværret af rekrutteringsproblemer. Specielt i yderområder er der relativt flere ikke dansk-uddannede speciallæger, hvilket opleves at gøre uddannelseskapaciteten forholdsvis mindre. Når det drejer sig om hoveduddannelsesforløb er disse alle blevet besat i Region Øst, nogle gange med ansøgere fra Syd eller Nord. Derimod har der i flere runder i 2010/2011 samt 2014/2015 været ubesatte hoveduddannelsesforløb i Region Syd og Nord, som vist i tabel 7 i det udsendte materiale. Grunden til de færre ansøgere end ventet skønnes primært at være effekten af KBU og de nye regler herfor. Der er mange kombinationer af KBU forløb, hvor man ikke stifter bekendtskab med det radiologiske speciale. Derudover har 4-års reglen og 5-års fristen medført at flere nyuddannede eller næsten færdiguddannede læger har udskudt starten på KBU, således at der generelt har været få reservelæger til at søge introduktionsstillinger (KBU tilmeldte, SST se bilag 1). Dette ses nu at vende. Vi har prøvet at undersøge tal for egentlige frafald fra hoveduddannelsesforløb. Der synes at være størst frafald i Region Øst, med over en hoveduddannelsesstilling om året (gennemsnitlig 1,5 pr år), mens det i Region Nord og Syd er under en hoveduddannelsesstilling pr. år. Frafaldene har haft flere årsager, det drejer sig om reelle tab, personerne kommer ikke ind i specialet igen, heller ikke i andre Regioner. De er svære at undgå. Spørgsmål 3: Vurderes udviklingen i efterspørgslen efter speciallæger i specialet de kommende år at være større eller mindre end det forventede udbud, jf. hovedscenariet i Figur 5? Med hvilken begrundelse? I vurderingen af efterspørgslen bedes foretaget en opdeling på funktionsniveau, således at det belyses, hvor stor en andel af speciallægerne i specialet, der fremadrettet forventes at være beskæftiget på hovedfunktionsniveau (vagt forsvinder), Regionsfunktionsniveau samt højt specialiseret funktionsniveau. Det vurderes at efterspørgslen slet ikke kan klares med en årlig vækst på 1,7 % men der er behov for en øgning på over 2 % og således vurderes større efterspørgsel end forventet i hovedscenariet. Dansk Radiologisk Selskab oktober 2016 2
Med 100 manglende speciallæger aktuelt vil det tage 7 år før stillingerne er besat hvis stigningen i hovedscenariet følges. Det kræver samtidig at ingen går på pension, hvilket naturligvis ikke er sandsynligt. Som nævnt under punkt 2 er der et vist frafald fra hoveduddannelsesstillingerne. Radiologi er et fag, som i en tiltagende grad er populært blandt kvinder. Kursusreservelægerne ønsker i en stigende grad deltidsansættelser under uddannelsen eller har pauser pga. barsel. På denne måde bliver uddannelsen forlænget og tidspunktet indtil lægen er speciallæge forsinket. Samtidig tager flere end tidligere samtidig ph.d. og hoveduddannelse. Således går produktionen af nye speciallæger langsommere end forventet, på trods af at efterladte tomme forløb straks søges udnyttet til nye blokke, men da der ikke er ansøgere nok på landsplan er det ikke muligt at kompensere. Mange ældre radiologer føler et arbejdspres som har betydning for deres valg af pensioneringstidspunkt. Mange holder således op mellem 62 og 65 år, eller er ansat på nedsat tid efter de 62 år. Få arbejder som konsulenter efter de er 70 år. En pensionsalder på 72 år som i det ene scenarie skønnes derfor helt urealistisk. Der er hele tiden omlægninger af de kliniske specialers repræsentation på de enkelte sygehuse som påvirker den radiologiske afdelings repertoire. Det er vanskeligt nøjagtigt at estimere andelen af speciallæger ansat på de forskellige funktionsniveauer, da den enkelte speciallæge kan have funktioner på flere niveauer og da der aktuelt er omlægninger/sammenlægninger af afdelinger. Sammenlægning/nedlægning af vagter på hovedfunktionsniveau medfører sjældent en egentlig reduktion af behov for radiologisk speciallæger i en region, da vagtbelastningen på regionsfunktionsniveau og højt specialiseret funktionsniveau i forvejen er ganske højt og ikke kan rumme meget ekstra uden ændret organisering. Vejledt af de kliniske specialers nye behandlingstilbud er der tendens til tiltagende subspecialisering som samler sig på regions og højtspecialiserede enheder, herunder øget behov for interventionelle procedurer, så der forventes et relativt øget behov på disse enheder. Spørgsmål 4: Hvilke faktorer forventes at kunne få indflydelse på behovet af speciallæger i specialet? I vurderingen bør der tages højde for den demografiske udvikling, ændrede sygdomsmønstre, ændrede behandlingsmønstre/metoder, teknologisk udvikling, sundhedsplanlægning, øget specialisering, fokus- og indsatsområder, strukturændringer mv. Billeddiagnostiske undersøgelser er involveret i størstedelen af de sygdomme som er fremhævet i Sundhedsstyrelsens rapport Sygdomsbyrden i Danmark, oktober 2015. Ved mange flere ældre personer i den danske befolkning forventes således et øget behov. Ved flere sygdomme er der behov for flere undersøgelser pr. patient. Det drejer sig om relativt simple undersøgelser ved sygdommene diabetes, iskæmisk hjertesygdom, apopleksi, KOL, mens specielt Alzheimers og anden demenssygdom, samt alle former for kræft kræver mere komplicerede undersøgelser. Behandling af kirurgiske sygdomme og kirurgisk behandling af kræftsygdomme bliver i tiltagende grad erstattet af billedvejledte, komplicerede behandlinger, hvor radiologen er den centrale udførende person. Udviklingen i personalised treatment forventes at føre til flere billeddiagnostiske undersøgelser som kontrol for behandling, måske ved nye undersøgelsesmetoder, men i hvert fald øget brug af aktuelle. Dansk Radiologisk Selskab oktober 2016 3
Samtidig er der flere langtidsoverlevere efter kræftsygdom, som fortsat i nogen grad kræver kontrol. Kompleksiteten i undersøgelserne er fortsat i stigning med de kliniske specialers udvikling. Der har været et betydeligt øget brug af billeddiagnostiske undersøgelser over de sidste 10 år jævnfør Sundhedsstyrelsens rapport om udviklingen i brug af røntgenundersøgelser i Danmark 2003-2014 (se bilag 2). Der er her vist, at mens antallet af konventionelle røntgenundersøgelser er øget med ca. 50 %, er CT undersøgelser steget med 250 % eller mere. Stigningen skyldes bedret teknik og mindre strålebelastning, som giver mulighed for nye indikationsområder (akut abdomen, nyre og urinvejssten, CT af colon, CT af hjerte). Denne udvikling forventes at fortsætte pga. øget behov for hurtig udredning, kræftpakker, udredningsgarantier samt i forbindelse med oprettelse af FAM med krav om hurtig udredning, behandling og udskrivelse, samt i forbindelse med nye screeningstiltag. Andre områder med indflydelse på øget behov af radiologiske speciallæger: o I forbindelse med oprettelse af specialiseret enheder, vil der muligvis være et øget behov for radiologer ansat/med funktion uden for de radiologiske afdelinger o Øget behov for radiologer med interventionskompetencer pga. øget efterspørgsel for minimally invasive intervention o Tidskrævende IT udfordringer i forbindelse med udvikling og udskiftning af RIS og PACS o Mangel på radiologiske ledere o Øget krav til dokumentation i det daglige arbejde og i uddannelsen o Forskningsbehov som forventes dækket af øget forskningsinteresse, idet der er en større andel af de nyuddannede læger som har lavet ph.d. Beskrivende radiografers arbejde skal alle kontrasigneres og gennemses af speciallæger og de beskrivende radiografers funktionsområder er begrænset til de mest simple problemstillinger, primært røntgen af perifere skelet. Antallet af konventionelle undersøgelser har været stigende de seneste 10 år, og med en øget andel af ældre borgere kan dette tal forventes at stige yderligere i betydeligt omfang. Erfaringer fra udlandet tyder ikke på at funktionsområdet for beskrivende radiografer kan udvides så det i væsentlig grad ændrer på radiologers arbejdsområde indenfor CT, MR, ultralyd og intervention. Der foregår især i udlandet undersøgelser med anvendelse af diagnostik-støttende programmer og software i vurderingen af billeddiagnostiske undersøgelser, men ingen er endnu i nærheden af at kunne anvendes i den daglige diagnostik. Spørgsmål 5: Er der nogen generelle bemærkninger til lægeprognosens fremskrivning af speciallæger i specialet? Tabellerne 1-6 i det udsendte materiale synes at overvurdere antallet af speciallæger en smule i forhold til vores egne opgørelser, men vi har ikke kendskab til hvad der gemmer sig bag alment praktiserende læger, sundhedsvæsenet i øvrigt, samt øvrige brancher. Antal beskæftigede speciallæger i radiologi er i perioden 2006-2012 totalt steget med 66 speciallæger. Der er let stigning i praktiserende speciallæger, men hovedparten af alle speciallæger i radiologi er fortsat ansat på hospital, her har stigningen været 62 speciallæger. Men Dansk Radiologisk Selskab oktober 2016 4
der er store Regionale forskelle. I Region Midtjylland og Region Hovedstaden er der en stigning på godt 30 speciallæger i begge Regioner, mens Region Nordjylland og Region Sjælland kun er øget med ganske få. Værst er i Region Syddanmark hvor der har været et tab af speciallæger på trods af at der er større efterspørgsel formentlig jævnt over hele landet. Forudsætningen for figur 6 er at der i 2015 er balance mellem udbud og efterspørgsel, men det viser Dansk Radiologisk Selskabs rundspørge jo ikke er tilfældet, da der skønnes at mangle ca. 100 speciallæger aktuelt. Der er derfor ingen tvivl om at stigningen i antallet af speciallæger skal være større end kurven 10 % højere end dimensioneringsplan. Med nulvækst i efterspørgsel, hvilket som anført slet ikke er realistisk, ville vi nå efterspørgslen om 10 år med den bedste af de udsendte scenarier for udvikling af speciallæger. Der er derfor ingen tvivl om behovet for en hurtigere stigningstakst nu. Uddannelsen i radiologi er primært mesterlære, suppleret med de specialespecifikke kurser. Der er en stor stigning i digitalt undervisningsmateriale og anvendelighed af simulation er ved at blive undersøgt, så uddannelseskapaciteten til et øget antal hoveduddannelsesstillinger skønnes at være til stede. Det er naturligvis svært at se 25 år frem. Den tekniske udvikling kan ikke præcis forudsiges, hvor man tidligere troede at MR skulle dominere, da undersøgelsen er uden stråledosis, kom udviklingen i CT skannere med fokus på lav stråledosis, og denne udvikling fortsætter hurtigt, ligesom nye muligheder for, og brugen af, fusion mellem modaliteter vokser. Den bredt uddannede radiolog skønnes fortsat at være nøglepersonen i varetagelsen af det radiologiske arbejde, med subspecialisering efter hospitalets behov. Kun mindre fokusområder skønnes eventuelt at kunne overgå til en klinisk afdeling, og udnyttelses af især MR- og CTskannerkapacitet vil altid bedst foregå på en radiologisk specialafdeling. Avancerede ultralydsvejledte procedurer og behandlinger kan kun løftes til det høje niveau i en radiologisk afdeling. Politiske beslutninger vil naturligvis påvirke fremtiden. Udrednings- og behandlingsgarantier øger ofte de private tilbud, hvilket øger behovet for speciallæger i radiologi yderligere udover ovenfor nævnte scenarier. De politiske og økonomiske faktorer er naturligvis grundlæggende. Dansk Radiologisk Selskab oktober 2016 5
Spørgsmål vedrørende dimensionering Spørgsmål 6 Uddannelseskapaciteten blev ved den seneste femårsplan 2013-2017 fastsat til 36 hoveduddannelsesforløb pr. år (Nord: 14, Syd: 8, Øst: 14). Hvilken uddannelseskapacitet anbefales for perioden 2018-2022, og med hvilken begrundelse? Antal opslåede og besatte hoveduddannelsesforløb opdelt på videreuddannelsesregion 2010 2015 fremgår af tabel 7. Dansk Radiologisk Selskab anbefaler at antallet af årlige hoveduddannelsesstillinger i radiologi øges fra 36 til 42 pr. år, fordelt på 16 stillinger i Region Nord, 10 i Region Syd og 16 i Region Øst, en stigning på 6 stillinger årligt. Dette begrundes med et akut behov for speciallæger i alle Regioner, som beskrevet i svarene ovenfor. Over hele landet er det ikke muligt at skaffe speciallæger i radiologi til de vakante stillinger. Selvom der er et stigende antal radiologer, har der også været en stærkt stigende efterspørgsel efter radiologiske ydelser (blandt andet på grund af pakkeforløb, flere kontrolundersøgelser af længere levende cancerpatienter, nye radiologiske tilbud), som gør at det er umuligt for eksisterende radiologer at følge med produktionen. Selv vagtbelastningen er stigende, både det akutte arbejde og det man ikke kan nå i dagtiden. Vagten er oftest en tilstedeværelsesvagt. Flere steder er der flere radiologer i vagt samtidigt og afspadsering efter vagt medfører at der mangler radiologer i dagtiden. Befolkningen bliver ældre og udredning af mange af de nævnte sygdomme i Sygdomsbyrden i Danmark - Sygdomme kræver radiologisk diagnostik som bliver mere og mere forfinet. Det er Dansk Radiologisk Selskabs indtryk at der ikke færdiguddannes så mange som der ansættes i uddannelsesstillinger på normeret tid. Der uddannes flere kvindelige læger end mandlige. En betydelig del af de kvindelige læger der ansættes i uddannelsesstilling bliver gravide en eller flere gange under uddannelsen, og holder derfor barselsorlov, hvilket forsinker uddannelsen af færdige speciallæger. Også fædre holder 3-6 mdr. barselsorlov. Derudover har vi set et relativt stort frafald af læger i hoveduddannelse de sidste 4 år i Region Øst, der bevirker at den forventede produktion af speciallæger er lavere en beregnet. Både blandt yngre og ældre læger er der stigende ønske om deltidsansættelse. Nogle for at passe mindre børn, andre ønsker deltid for at få tid til forskning, og ældre radiologer har et ønske om at gå ned i tid, hvilket øger behovet for speciallæger. Dansk Radiologisk Selskab vurderer derfor at det er nødvendigt at uddanne flere speciallæger og vurderer at der kan findes kapacitet til at uddanne flere end det hidtil planlagte antal på landets hospitaler. Af det udsendte materiale fra Sundhedsstyrelsen fremgår det, at der i perioden 2010-2015 har været ca. 10 % ubesatte hoveduddannelsesstillinger, men denne tendens er ved at vende idet der ud fra Sundhedsstyrelsens tal over KBU nu kommer et boom af færdiguddannede læger med overstået KBU og ph.d. som er klar til at specialisere sig. Spørgsmål 7 Den nuværende ratio mellem introduktions og hoveduddannelsesforløb er fastsat til 1,5-2,5. Dansk Radiologisk Selskab oktober 2016 6
Hvilken radio mellem introduktions- og hoveduddannelsesforløb vurderes nødvendig for dels at sikre et passende antal ansøgere til h-forløbene og dels sikre at, at læger introduceres til specialet? Dansk Radiologisk Selskab vurderer at forholdet mellem introduktionsstillinger og hoveduddannelsesstillinger øges til på landsplan at være 2,0-2,5 mod tidligere 1,5 2,0 i Region Øst, men således uændret i Region Nord og Syd. Dette begrundes blandt andet i, som ovenfor anført, at få har stiftet bekendtskab med specialet i forbindelse med studiet og KBU og vælger derfor ikke at fortsætte i radiologien. Nogle bruger en introduktionsstilling i radiologi som sideuddannelse til at kvalificerer sig til at søge hoveduddannelse inden for andre specialer. Ikke alle de læger der er færdige med deres introduktionsstilling søger radiologisk hoveduddannelse umiddelbart efter endt introduktionsuddannelse, læger i introduktionsstilling på universitetshospitalerne vælger ofte at øge deres kvalifikation med at gennemføre en ph.d. uddannelse inden hoveduddannelsen. Endelig er der forskelligt ansættelsestidspunkt for introduktionsstillingerne i forhold til de faste ansættelsestidspunkter for hoveduddannelsesstillingerne, hvilket gør at alle ikke kan få en hoveduddannelse efter 12 måneder i introduktionsstilling. Specielt uden for universitetshospitalerne har ikke alle introduktionsstillinger været besat hele tiden. I følge prognoserne kommer der flere med færdig KBU og vi ser da også nu stigende søgning til introduktionsstillingerne på alle hospitaler. På vegne af Dansk Radiologisk Selskab Elisabeth Albrecht-Beste Postgraduat klinisk lektor i radiologi, Region Øst Næstformand Dansk Radiologisk Selskab Formand Dansk Radiologisk Selskabs Koordinerende UddannelsesRåd 31.oktober 2016. Dansk Radiologisk Selskab oktober 2016 7
Bilag 1 Udviklingen i antal tilmeldte til KBU https://sundhedsstyrelsen.dk/da/uddannelse/kbu/~/media/951d4484acc149698cd2507a7d525 A21.ashx Bilag 2 Link til Sundhedsstyrelsens ved Statens Institut for Strålebeskyttelse rapport UDVIKLINGEN I BRUG AF RØNTGENUNDERSØGELSER I DANMARK - med fokus på CT 2003-2014 https://sundhedsstyrelsen.dk/da/nyheder/2015/~/media/6bff6ad1889b42aaae71560759bc2f3 F.ashx Herudover Sundhedstyrelsens rapport om sygdomsbyrden i Danmark - Sygdomme, oktober 2015 Specialevejledning for (diagnostisk) radiologi februar 2016 Sundhedsstyrelsens lægeprognose 2015-2040 Dansk Radiologisk Selskab oktober 2016 8