Ansøgning Ansvarlig myndighed Syddjurs Kommune Indsendt af Børge Jensen Juul Revnvej 1 8500 Grenaa E-mail: entr.firmaet.b.juul@mail.dk Telefon 40217925 CVR / RID CVR:10814847-RID:36385423 Indsendt: 11-09-2016 20:25 Ansøgningsnr.: miljoe-2016-11737 Indsendelse nr.: 1 Fase: Ansøgning Olietanke, sløjfning Projekt: Klassifikation: Aktiviteter Ny Lufthavnsvej 24, 8560 Kolind KLnr: 09.08.30 P19 B Sløjfning af olietank Sted(er) Adresser Ny Lufthavnsvej 24, 8560 Kolind Ejendomme Ejendomsnr.: 020277 Matrikler Stabrand By, Nødager - 47a Ansøgere Børge Jensen Juul Revnvej 1 8500 Grenaa E-mail: entr.firmaet.b.juul@mail.dk Telefon: 40217925
Indholdsfortegnelse. Samlet...... oversigt....... over.... bilag..... i. indsendelsen............................................................................................................ 1.. Oversigt....... over..... dokumentation............. pr... fase........................................................................................................ 1.. Som.... del... af.. ansøgningen.................................................................................................................... 1.. Kontaktoplysninger................. på.. ejeren................................................................................................................ 1.. Kontaktoplysninger................. på.. den.... ansvarlige......... for... anmeldelsen........... af.. sløjfning................................................................................... 1.. Kontaktoplysninger................. på... den... der... etablerer/installerer.................. eller.... sløjfer...... olietanken.............................................................................. 1.. Indtegn...... anlæg...... og.. supplerende........... info.......................................................................................................... 2.. Fuldmagt................................................................................................................................... 2.. Anlægsspecifikation.................. for.. sløjfning......... af.. olietank.................................................................................................... 2.. BBR.... om... varmeinstallation............... og... opvarmningsmiddel.......................................................................................................... 2.. Tankattest......... eller.... overensstemmelseserklæring.......................... for... olietanke......................................................................................... 3.. Sagkyndig................................................................................................................................... 3.. Yderligere......... dokumentation.......................................................................................................................... 3.. Tidligere........ indsendelser........................................................................................................................... 3.
Samlet oversigt over bilag i indsendelsen Bilag med versionskode Refereret fra Oversigt over dokumentation pr. fase Som del af ansøgningen Den dokumentation der skal vedlægges ansøgningen når den indsendes. Udfyldt Obligatorisk Bilag Dokumentation x x Kontaktoplysninger på ejeren x x Kontaktoplysninger på den ansvarlige for anmeldelsen af sløjfning x x Kontaktoplysninger på den der etablerer/installerer eller sløjfer olietanken. x x Indtegn anlæg og supplerende info x x Fuldmagt x x Anlægsspecifikation for sløjfning af olietank x x BBR om varmeinstallation og opvarmningsmiddel x x Tankattest eller overensstemmelseserklæring for olietanke x x Sagkyndig x x Yderligere dokumentation Kontaktoplysninger på ejeren Navn, ejer af anlæg Adresse Aarhus Lufthavn Ny Lufthavnsvej 24<br>8560 Kolind<br> Telefon 87757000 Email CVR-nr Er ejer af anlægget og ejer af grunden, hvor anlægget er placeret, den samme person eller det samme firma? Er brugeren af anlægget den samme som ejer af anlægget? ja [Kode: ja] ja [Kode: ja] Kontaktoplysninger på den ansvarlige for anmeldelsen af sløjfning Kontaktoplysninger på den der etablerer/installerer eller sløjfer olietanken. Side 1 ud af 3
Firmanavn, sagkyndig, installatør mv til olietank Adresse Entreprenørfirmaet Børge Juul Revnvej 1<br>8500 Grenaa <br> Hoved-telefon nr. 86331925 Hoved-email entr.firmaet.b.juul@mail.dk CVR-nr 10814847 Navn, kontaktperson Børge Juul Email, kontaktperson Mobiltlf., kontaktperson 40217925 Angiv om den der etablerer eller installere olietanken er sagkyndig Indtegn anlæg og supplerende info Fuldmagt Underskrift: Dokumentationen er ikke underskrevet. Anlægsspecifikation for sløjfning af olietank Angiv formålet med olietanken Angiv typen af olie som tanken indeholder Angiv placering af tanken Fyringsanlæg til bygningsmæssig opvarmning [Kode: Fyringsanlaeg til bygningsmaessig opvarmning] Fyringsolie [Kode: Fyringsolie] Nedgravet [Kode: Nedgravet] Angiv tankens størrelse i liter 20000 Angiv årstallet for fremstilling af tanken 1980 Angiv tankens unikke tanknummer (fabrikationsnummer) 264078 Angiv hvordan tanken er sløjfet Fjernet (bortskaffet) [Kode: Fjernet] Angiv dato for sløjfning 13.05.2015 Angiv om der er konstateret forurening i forbindelse med sløjfningen af tanken nej [Kode: nej] BBR om varmeinstallation og opvarmningsmiddel Angiv varmeinstallation Angiv opvarmningsmiddel, der anvendes i eget anlæg Side 2 ud af 3
Angiv opvarmningsmiddel, hvis der er valgt 'Andet opvarmningsmiddel' i ovenstående spørgsmål Angiv hvis ejendommen har en supplerende varmeinstallation Angiv supplerende varmeinstallation, hvis der er valgt 'Anden supplerende varme' i ovenstående spørgsmål Tankattest eller overensstemmelseserklæring for olietanke Underskrift: Dokumentationen er ikke underskrevet. Sagkyndig Orientering Med sagkyndig menes, en person som dels er tilknyttet en virksomhed som udfører det aktuelle arbejde, og dels på grund af erfaring eller uddannelse er kvalificeret dertil. Virksomheden skal have tegnet en erhvervs- og produktansvarsforsikring, som dækker den pågældende type arbejde. Fra den 1. januar 2012 har det været et lovkrav, at ejer sikrer, at en olietank installeres af en sagkyndig. Når en tank skal sløjfes, er der ikke krav om, at det skal gøres af en sagkyndig. Markeret: Jeg har læst og forstået ovenstående Yderligere dokumentation Tidligere indsendelser Der er ingen tidligere versioner Side 3 ud af 3