(Når du udfylder skemaet kan du bruge TAB tasten til at springe til næste felt.) Ansøgning til den pædagogiske assistentuddannelse 1: Personlige data Navn: Personnummer: Adresse: Er du dansk statsborger? Hvis nej, har du arbejds- og opholdstilladelse? (vedlæg dokumentation) Ja Nej Ja Nej Postnummer: By: Bopælskommune: Telefon: Mobil: E-mail: 2: Ansættelsesforhold Kontrakten ønskes oprettet med: SKIVE KOMMUNE ANDEN KOMMUNE (udfyld bilag 3) udfyldes kun, hvis du har en aftale med en anden kommune om ansættelse som elev. Bilag 3 skal da udfyldes og underskrives af kommunen JOBPLAN FRA JOBCENTRET vedlæg dokumentation med navn og telefonnummer på kontaktperson/sagsbehandler SØGER DU OPTAGELSE SOM VOKSENELEV (udfyld særskilt ansøgningsskema om voksenelevløn) SØGER DU FRITAGELSE FOR DELE AF UDDANNELSEN (udfyld bilag 1-2) Side 1 af 8
3: Skolegang og uddannelsesbaggrund (Husk at vedlægge dokumentation i kopi) Folkeskolens 9. klasse Folkeskolens 10. klasse AVU 1 AVU 2 FVU Grundforløb på en social- og sundhedsskole Grundforløb på en anden erhvervsuddannelse Almen prøve 2 for voksne udlændinge Prøve i dansk 3 for voksne udlændinge Prøve i dansk 2 for voksne udlændinge DUF prøven Andet Social- og sundhedshjælperuddannelsen Social- og sundhedsassistentuddannelsen PGU Gymnasial uddannelse / HF Andet 4: Anden uddannelse (Husk at vedlægge dokumentation i kopi) Hvilken: Afsluttet den: 5: Arbejdserfaring indenfor det pædagogiske område indenfor de sidste 5 år (Husk at vedlægge dokumentation i kopi) Arbejdsgiver: Arbejdets art: Fra dato: Til dato: Timetal / uge: Side 2 af 8
6: Specialpædagogisk støtte Har du brug for støtte i undervisningen ved fx læse- /stave - /høre -/ synsproblemer? Ja Nej Hvis Ja, beskriv årsagen her: (Vedlæg evt. dokumentation) 7: Lav en motiveret ansøgning, hvor du bl.a. kommer ind på: - dine personlige og sociale kompetencer - hvorfor du gerne vil være pædagogisk assistentelev - hvad vil du gerne udvikle hos dig selv i løbet af uddannelsen Side 3 af 8
8. Underskrift Oplysninger i denne ansøgning er afgivet på tro og love. Med min underskrift giver jeg samtidig Social- og Sundhedsskolen Skive Thisted Viborg tilladelse til at videregive oplysninger fra min ansøgning til brug for den ansættende myndighed. Dato: Ansøgers underskrift: Hvis du på ansøgningstidspunktet er under 18 år, skal dine forældre eller værge også skrive under. Forældre/værge navn: Adresse: Postnr./by: Telefon: Dato: Underskrift forældre eller værge: 9. Indsendelse Ansøgningen samt dokumentation sendes til: Sundhedsskolen Skive Social og Skive Thisted Viborg Arvikavej 7, 7800 Side 4 af 8
Bilag 1: Ansøgning om fritagelse for dele af skoleuddannelsen på den pædagogiske assistentuddannelse. Ansøger Navn: Personnummer: A: På baggrund af eksamensdokumentation (husk at vedlægge dokumentation) Navn på eksamen: Dansk (min. niveau C) Engelsk (min. niveau D) Samfundsfag (min. niveau C) Kultur- og aktivitetsfag Sundhedsfag Bevægelse og idræt Pædagogik Sprog, kommunikation og psykologi Side 5 af 8
Bilag 1: Ansøgning om fritagelse for dele af skoleuddannelsen på den pædagogiske assistentuddannelse. B: På baggrund af realkompetencer (husk at vedlægge dokumentation) Hvordan er kompetencen erhvervet? Dokumentation vedlagt Ja Nej Dansk (min. niveau C) Engelsk (min. niveau D) Samfundsfag (min. niveau C) Kultur- og aktivitetsfag Sundhedsfag Bevægelse og idræt Pædagogik Sprog, kommunikation og psykologi Yderligere kommentarer Side 6 af 8
Bilag 2: Ansøgning om fritagelse for dele af praktikken på den pædagogiske assistentuddannelse. Ansøger Navn: Personnummer: A: På baggrund af realkompetencer fra arbejde eller praktik (vedlæg dokumentation) Dag/døgninstitution Bofællesskab Dagpleje Andet Yderligere kommentarer Hvis dokumentation ikke kan vedlægges - uddybende beskrivelse her (husk reference m. navn og telefonnummer) Side 7 af 8
Bilag 3 KOMMUNEAFTALE Hvis du har en aftale med en kommune om ansættelse som elev, skal nedenstående udfyldes og underskrives af både kommunens repræsentant og ansøgeren Ansøger Navn: Personnummer: Der bekræftes hermed at der er indgået aftale om ansættelse som elev ved Kommune: Med uddannelsesstart: Ansøgerens underskrift: Underskrift for kommunen og stempel: Side 8 af 8