Arhus Kommune BOLIGSTØTTE Indsendes : Udfvldes af boli inistrationen I Journalnummer Indberetning om ændringer I.. BOLIGSTØTTEMODTAGEREN Navn Tf nr Personnummer 2.,1ENDRINGER I HUSSTANDENS STØRRELSE flytter flytter Ved ægtefælles fraflytning Separationsbevilling udstedt E N"j I Ja, den I flytter n n tr T Dalo! Separation ans@gt den I! Oer søges ikke separation 3. ÆNDRINGER I HUSSTANDENS INDKOMSTFORHOLD! (AndeQ arbejde! Sygdom!! Arbejdsløshed! overgang pension Ændringen skyldes Andet - se punkt 5 Ændringens I 4. HVOR MANGE PERSONER BEBOR LEJLIGHEDEN? Antal voksne: I Antal børn: 5. ANDRE TENDRINGER / BEM,tsRKNINGER (herunder.fremleie af en del af bolisen) HUSK UNDERSKRIFT PÅ BAGSIDEN v.335
t-t[netfmkomstfoiale personer for hele 2fi)9 - uanset om der kun ydes boligstøtte en del af UDFYLDES FOR HVER PERSON Personnumre for alle personer i husstanden med indkomst PERSONLIG INDKOMST SKATTETR/æK ti d Løn efter 87o arbejdsmarkedsbidrag m.v. er trukket fra Kr. Løn efter 87o arbejdsmarkedsbidrag m.v. er trukket fra l4 ds. Kr. Efterløn ugentl.. " 14 dg. ugentl. Dagpenge ugentl.. ugentl.. Social pension l-t09 Anden pension Stipendier ATP T! Anden personlig indkomst l-t09 Kontanthj ælp/aktivering m. v... PERSONLIG INDKOMST I ALT I 2OO9 Ul - 3Ur2 Ut - 31112 FRADRAG I PERSONLIG INDKOMST Kapitalpension årlig l-l Pension med løbende udbetaling drag for medhjælpende ægtefælle m.v.. FRADRAG I PERSONLIG INDKOMST I ALT I 2OO9 vt - 3vt2 vt - 3Ut2 KAPITALINDKOMST Renteindtægter /-/09 Anden kapitalindkomst.. KAPITALINDKOMST I ALT T2OO9 r - 3!t2 k Ut - 3Ut2 FRADRAG I KAPITALINDKOMST Renteudgifter Andre fradrag i kapitalindkomst (siv hvilke fradrag) FRADRAG I KAPITALINDKOMST I ALT I 2OO9 Ur - 3vt2 Ur - 3Ut2 AKTIEINDKOMST Aktieudbytte m.v. Har nogen af husstandens medlemmer indtægt fra ansættelse på skibe, registreret i Dansk Internationalt Skibsregister trja trnej Hvis 'Ja" bedes oplyst navn og personnummer
iret :ffiffi (dokumentation i form af lønsedler m.v. vedlægges to 09 09 09 09 09 09 09. 09 ". l4 ds. " /-t09. l-/09 ugentl. /-t09 ugentl. /-t09 /-/09. /-/09. /-t09 t4 dg. t4 dg. /-t09 ugentl. /-/09 ugentl.. t- 09. t-/09. /-109. 09. /-/09 109 t/1-3t/12 tlt - 3vt2 09 09. 09. 109 t-/09 Ul 3Ut2 /-t09 /-t09 U1 3U12 09 09. /-/09. t-/09. 109 Ut- 3U12 Ul- 3U12 09 /-/09 09.. /-t09. /-t09. 109 Ut- 31n2 Ul - 31/12. ki
7. ERKLÆRING OM FORMUE SKAL UDFYLDES Følgende formueelementer indgår kun i boligst/tteberegningen, hvis de samlet for husstanden overstiger 100.000. Kontant beholdning, værdi afbil, skibe og andre fartøjer, private godehavender her og i udlandet, fast ejendom i udlandet, værdipapirer, der ikke er indberettet Skat, egenkapital i virksomhed minus privat gæld, der ikke er indberettet Skat. Jeg/vi erklærer hermed på tro og love, at ovennævnte formueelementer samlet for husstanden I itt. overstiger 100.000. f] overstiger 100.000. Jeg/vi erklærer endvidere, at husstanden I in " har andel i privat andelsboligforening/bofællesskab. I n* andel en værdi af.: ORIENTERING Som følge af persondataloven, retssilkerhedsloven og $,10 i den hørende bekendtgørelse nr. 1246 af 15. de.. 2008 skal kommunen gøre Dem opmærksom på følgende: - Kommunen kan indhente oplysninger fra offendige myndigheder, a.bejdsløshedskasser og arbejdssæder, der er nødvendige for sagens afgørels, jf. r tssikkerhedslovens $ lla, st 2 og 3, og i visse fælde konrollere lønudb talinger jf. retssikkerhedslovens g 12a. - Kommunen registierer de modtagne oplysninger og videregiver oplysningeme ofrendige myndigheder m.fl., der har lovmæssigt kåv på oplysningeme eller samårbejder med kommunen. - Alle oplysninger karl hdhentes og videregives i elektonisk form. - Du har ret at få at vide, hvilke oplysnilger kommunen registr r r om dig. - Du karl kæve forkerte oplysninger rettet. 8. ERKLÆRING OG UNDERSKRIFT AF SAMTLIGE MYNDIGE HUSSTANDS- MEDLEMMER Jeglvi erklærer, at samdige foenstående oplysninger er korrekte, og at jeglvi er bekendt med følgende: Ifølge boligstøtteloved har jeg/vi pligt at medvirke sagens oplysoing og pligt straks at undenette boligstøfteadmioistrationen om ændri[ger i de oplyst foftold, jf, retssikkerhedslovens $ I l, st 2. Alle forkerte eller manglende oplysninger om formue og husstaldens øwige forhold, der indgfu i ber gning af botgstøtte, kan medføre kiav om bagebetaling af boligstøtten, jf. boligstøttelovens $ 47, sl?. Boligstøtteadministrationen indhenter årligt oplysning om husstandsmedlemmemes sludignede indkomst fta Skat med henblik på kontrol af ded udbetalte boligstøne. Hvis det ved kontrollen konstateres, at der er udbetalt for meget i boligstøfte, vil det for meget udbetalte blive ævet bage, jf. boligstøttelovens $ 47. Hvis du ved glov uagtsomhed afgiver urigtige eller vildledende oplysninger kan du idømmes bøe efte! rctlsikkerhedslovens g 12b eller tales eftlr sraffelovens $ 289a. Endvidere er jeg/vi orierteret om bestemmelsede i persondatåloven, retssikkerhedsloven og $ 40 i den hørende bekendtgørelse nr. 126 af 15. dec. 2008, som er gengivet ovenfor og undersift - Ansgger og undersift - Medansgger Øvige personer - herunder børn over 18 år (dog ikke børn af husstanden mellem 18 og22 år (inkl.), der er fpdt tidligere end d. 1/1-1988) - skal undersive som solidariske hæftere Jeg/vi erklærer, at oplysningeme om formue i punkt? er korrekte, og atjeg/vi er bekendt med følgende: Besvares alle relevante spørgsmåi, l/il dette lette kommunens behandling af boligstøtteanøgdilgen. Ved ænddnger i de oplyste forhold skal der stnks gives besked boligstøtteadmidstrationen om ændringeme. Alle forkertc ellcr manglende oplysninger om formue og husstandens øwige forhold, der indgår i bercgning af boligstøtte, kan medføe kav om bageb taling af boligstøtten, jf. boligstøttelovens $ 47, st 7, og dette kav kan lejses over for mig/os som solidadsk hæftende, jf. boligstøttelovens $ 48b. Boligstøtteadministrationen indhenter årligt oplysning om husstandsmedlemmemes sludignede indkomst fta Skat med henblik på kontrol af den udbetalte boligstøtte. Hvis det ved kontrollen konstateres, at der er udbetalt for meget i boligstøtte, vil det for meget udbetalte blive ævet bage, jf. boligstøftelovens 47. Endvidere kån du - hvis du ved gov uagtsomhed afgiver urigtige eller vildledende oplysninger - idømmes bøde efter letssikkeftedslovens $ l2b eller tales eller straffelovens $ 289a. og undersift - Solidarisk hæfter og undersift - Solidarisk hæfter og undersift - Solidarisk hæfter og undersift - Solidarisk hæfter
Magistratsafdelingen for Sundhed og Omsorg Århus Kommune Boligstøttekontoret Labell INDBERETNING OM ÆNDRINGER Ændringsskemaet skal udfyldes og afleveres eller sendes Boligstøttekontoret, hvis der i løbet af året sker ændringer i husstanden, der har betydning for boligstøtten. FORHøJELSE AF BOLIGSTøTTEN Søges der om højere boligstøtte, kan boligstøtten tidligst reguleres med virkning fra den f. imåneden efter, at skemaet er modtaget ikommunen. NEDSÆTTELSE AF BOLIGSTøTTEN Du har pligt at meddele ændringer, der betyder, at boligstøtten skal nedsættes eller eventuelt helt bortfalde. Ændringen sker med virkning fra den 1. i måneden efter at ændringen er sket. Sker ændringen netop den 1. en måned, omregnes boligstøtten dog fra samme. HUSK at vedlægge dokumentation Skemaet kan afleveres Århus Kommunes : Rådhuset B00O Århus C Tlf. 8940 2222 Risskov Bibliotek Foftebakken 1 8240 Risskov Åny aiotiotek Ludvig Feilbergs Vej 7 8230 Ånynøj Viby Bibliotek Skanderborgvej 170 8260 Viby J. Skemaet kan sendes : BoligstØttekontoret Søren Frichs Vej 36 G 8230 Ånynøj Tlf. 8940 4191