Årsrapport 24-26 HyskoBase Dansk Kvalitetsdatabase for Operativ Hysteroskopi
2 Indholdsfortegnelse Forord 3 Databasens Formål 5 Opbygning og teknik 5 Organisation 6 Årsrapporten 8 Afdelings- og Speciallægeforkortelser for deltagende afdelinger 9 Datagrundlag 1 Operativ Hysteroskopi i alt: 12 Selektiv Kirurgi: Polyp / Fibrom 15 Endometrieresektion (TCRE) 19 Roller-ball / Bipolær destruktion 21 2. generationsmetoder 22 Kvalitet: 24 Ambulanty / indlagt forløb 24 Per-opereative komplikationer 26 Hysterektomier 28 Konklusioner / Anbefalinger 33
3 Forord Der er blevet ydet et meget stort arbejde af de gynækologiske afdelingers registeransvarlige læger under indberetning af de mange data for hver patient. Data er af opererende læge på de deltagende afdelinger registreret på HyskoBasens kodeskemaer og efterfølgende indtastet i afdelingernes egen Access-database med efterfølgende elektronisk overførsel (6%) til det centrale sekretariat på Glostrup Hospital. For de øvrige afdelingers vedkommende er kodeskemaerne fremsendt til sekretariatet mhp. indtastning og direkte eksport til den centrale SQL server. Ligeledes er der i databasesekretariatet med Kirsten Hansen som sekretær gjort et omfattende og grundigt arbejde i indrapporteringsfasen under indtastningen i de lokale databaser og ved eksporten til server. Nødvendige fejlanalyser af kodeskemaer og kompletterings analyser ved samkøringer med LPR overfor indberetninger til Hyskobasen, har ligeledes givet anledning til omfattende arbejde med efterfølgende feed-back til de enkelte afdelinger, inkl. udarbejdelse af flere årlige rapporter til indrapporterende afdelinger over egne data sammenlignet med landsgennemsnit. Hyskobase er pr. 1. januar 27, efter tre måneders testfase ultimo 26, gået over til LPR baseret database koncept med tilhørende analyseportal i samarbejde med Kompetencecenter Øst og H:S Enhed for Klinisk Kvalitet. Der er brugt mange ressourcer på dette forberedende arbejde inklusive oprettelse af en hel del nye diagnostiske og terapeutiske SKS koder i samarbejde med Sundhedsstyrelsen i løbet af årene forud, samtidig med afviklingen, og den fortsatte vedligeholdelse af vores gamle database. Desværre har offentliggørelse af afdelingsidentificerbare kvalitetsdata (hysterektomier) for 25 og efterfølgende, måttet udsættes idet der tillige fandtes usikkerhed ved data dels pga. forskelle i sygehusenes / afdelingernes overgang til nye SKS koder ved regionsdannelserne primo 27 og dels pga. identifikation af IT problemer i SQL-serveren der krævede korrektioner. Samtidigt har reducerede databaseudbetalinger påvirket databasens aktiviteter. Det forventes af styregruppen at ressourcerne fremover overvejende vil kunne anvendes på analysearbejdet når det LPR baserede database koncept er indarbejdet. Vigtigste indikator til at sammenligne afdelingernes hysteroskopiske kvalitet er graden af efterfølgende hysterektomier med et minimum af follow-up periode. For desuden at kunne registrere kvalitetsændringer over tid, skal follow-up periodens længde være ensartet fra år til år, idet indikatoren er variabel med tid. Hidtil har man i styregruppen besluttet at anvende 12 mdr.s follow-up periode som grundlag for sammenligninger, dvs. at hysteroskopiske operationer foretaget i 26 tidligst kan påbegyndes evalueret primo / medio 28 når alle re-operationer er registreret efter samkøringer med LPR og efterfølgende feed-back til afdelingerne med indhentning af evt. manglende indberetninger. Pga. anførte usikkerheder ved indberettede data er der i nærværende rapport ikke foretaget statistiske sammenligninger af deltagende afdelinger på de enkelte indikatorer. På hysterektomi indikatoren er der mhp. optimering af sammenligningsgrundlaget foretaget aldersafgrænsninger af populationen. En stor del af de deltagende afdelinger har gennem årene haft et relativt beskedent operationsvolumen på de enkelte operationstyper. Efter etableringen af de nye regionsdannelser og sammenlægning af flere gynækologiske afdelinger vil man i de kommende år opnå væsentligt større patientvolumen pr. enhed. Samtidig vil implementering af analyseportalen i Hyskobasens nye LPR-baserede system
4 kunne forenkle databearbejdningen og give mulighed for lettere analyser på f.eks et par års operationsaktiviteter, og med længerevarende follow-up perioder på hysterektomi indikatoren. Herved kan det samlede patientvolumen blive tilstrækkeligt stort til meningsfyldte sammenligninger af afdelingsidentificerbare kvalitetsdata efter relevante risikojusteringer. Det vil fremover være en vigtig og stor udfordring at kvalitetsvurdere alle operative metoder, hvor der netop nu pågår en betydelig udvikling på såvel det kirurgisk / behandlingsmæssige område, som på det organisatoriske plan, i forhold til patientforløb. Som det fremgår af nærværende årsrapport er der set en stadig tilvækst af 2. generationsmetoder der udføres i offentligt regi og specielt i speciallægepraksi og på privathospitaler. Der ses desuden tendens til væsentlige ændrede behandlingsforløb ved benyttelse af lokalanæstesi eller ingen anæstesi. Pga. øget patientvolumen vil det kunne forventes, at vi fremover vil blive i stand til at kvalitetsvalidere disse metoder overfor de etablerede operationsteknikker, hvilket vil være af meget stor betydning. I Region Hovedstaden er det besluttet at en del af den hysteroskopiske kirurgi, skal kunne henvises direkte til hospitalernes operative enheder. Implikationen af også disse organisatoriske ændringer vil være vigtig at følge fremover. Det overordnede indhold i årsrapporten er besluttet af styregruppens gynækologer og er på årsmøde præsenteret og godkendt af databasens deltagende afdelinger (efter enkelte korrektioner af påviste fejl). Målgruppen for årsrapporten er primært de i databasesamarbejdet deltagende afdelinger, sygehusejerne og Sundhedsstyrelsen. Databearbejdning er foretaget via forespørgsler i SQL-serveren, og rapporten med tabeller og figurer er udformet i databasens sekretariat ved Søren Stampe Sørensen og efterfølgende sendt til høring i styregruppen. Søren Stampe Sørensen
5 Databasens formål Blødningsforstyrrelser i form af meget kraftige eller meget langvarige og uregelmæssige menstruationer, udgør en betydelig del af sundhedsvæsenets resourceforbrug. Ca 1/3 af kvinder henvist til gynækologisk speciallægebehandling og hospitalsbehandling har behandlingskrævende blødningsforstyrrelser. Den operative hysteroskopi udgør i gynækologiske afdelinger op til 25% af gynækologisk sygdomsbehandlende operationer og foretages på stadigt flere afdelinger som dagkirurgiske indgreb. På baggrund af den ultralydsmæssige og endoskopiske udvikling, er den kirurgisk terapeutiske præcision inden for dette område øget markant gennem en målrettet selektiv behandling, som alternativ til hysterektomi. Den operative hysteroskopi (1. generationsmetoder) er i løbet af de senere år således implementeret på alle gynækologiske afdelinger i Danmark hvor der udføres et stadigt øget antal indgreb. Med indførelsen af denne markant ændrede kirurgiske behandlingsstrategi og den sideløbende indføring af stadigt nye ikke-hysteroskopiske 2. generationsmetoder til operative behandlinger på samme indikationsområder, er databasens overordnede formål, at skabe grundlag for: Kvalitetsudvikling indenfor hysteroskopisk og ikke-hysteroskopisk intrauterin kirurgi af 1. og 2. generationsmetoder Normativ for kvalitative standarder indenfor specifikke operationer Løbende kvalitetskontrol af 2. generationsmetoder. Opbygning og Teknik I 2 / 21 blev HyskoBase programmellet færdigudviklet i samarbejde med Judex A/S, Aalborg og blev som Access program distribueret til alle landets gynækologiske afdelinger. Data fra registrerings-skemaerne: Primære data (Demografiske data, diagnostiske data, kirurgiske data, per-operative komplikationer) Follow-up data (Tilfredshed, effekt på symptomer / sygdom, histologi) Re-operations data (Indikationer, re-operationstype, histologi ved hysterektomi) er blevet overført direkte til den lokale database og herefter eksporteret elektronisk (6%) eller fremsendt til indtastning i databasesekretariatet med efterfølgende overførsel til SQL-server på Gynækologisk Obstetrisk afdeling, Glostrup Hospital. Allerede 23/24 blev der fra Amtsrådsforeningens side fremsat ønske om konvertering til LPR baseret databasekoncept. Da databasen på dette tidspunkt netop var i etablerings- / konsolideringsfase blev gennemførelsen af dette udsat efter begrundede anmodninger fra styregruppen. Samtidigt blev planlagte videreudvikling af SQL databasen indstillet. Feed-back til deltagende afdelinger med præsentation af indikatorer og prognostiske faktorer er udsendt til deltagende afdelinger årligt i form af 1-18 rapporter med tabel og figurmateriale med
6 egne kvalitetsdata sammenlignet med landsgennemsnit. Efterfølgende er der afholdt landsdækkende møde med drøftelse af resultater og mulige årsager til afvigelser. Driften af HyskoBase blev i udviklingsfasen finansieret af Københavns Amt og siden 22 betalt gennem ansøgte årlige bevillinger fra Amtsrådsforeningens / Danske Regioners pulje til kliniske databaser. Organisation Dansk Kvalitetsdatabase for Operativ Hysteroskopi er organiseret med en styregruppe hvis sammensætning er godkendt af Dansk selskab for Obstetrik og Gynækologi. Styregruppen har det fag lige ansvar for indhold og brug af databasen, og har p.t. følgende sammensætning: Torben Philipsen, overlæge, næstformand, Holbæk Sygehus, Margit Dueholm, overlæge, Skejby Sygehus, Torben Munk, overlæge, Odense Universitetshospital, Søren Stampe Sørensen, overlæge, formand, Herlev Hospital, Lisa Bang, overlæge, DSOG repræsentant, Herlev Hospital, Mads Nielsen-Breining, 1. reservelæge, Sekretær, Roskilde Hospital, Anette Lykke Petri, 1. reservelæge,ph.d, KCØ Maj-Britt Juhl Poulsen, Region Hovedstaden Databasesekretariatets daglige arbejdsopgaver på gynækologisk afdeling Glostrup Sygehus, er varetaget af sekretær Kirsten Hansen og Søren Stampe Sørensen. Tidligere fremlagte data med relation til Hyskobasen for aktuelle tidsperiode: Konferencer og publikationer: New Philosophy in Hysteroscopy Århus, 25. januar 25. Hyskodatabasen. Operativ hysteroskopi i Danmark. S. Stampe Sørensen, Skejby Sygehus, Hysteroskopi symposium Glostrup Hospital, 26. september 26 Nye Hysteroskopiske Behandlingsmetoder, med resultater fra HyskoBasen der understøtter anvendelsen Hyskobase data: S. Stampe Sørensen Hydro ThermoAblator (HTA) System: Martin Rudnicki Smertebehandling ved HTA: Lisbeth Prætorius Microwave Endometrial Ablation (MEA): Bent Hansen
7 Thermoblate. Resultater i praksis regi: Bjarne Stigsby Præoperativ udredning ved mistanke om intrauterin patologi: Margit Dueholm Ambulant hysteroskopisk teknik: Miriam Mint Effekt af hysteroskopisk polypresektion: Marianne Aamann Jensen Bipolær versus monopolær resektion: Lars Frank Andersen Outcome of Repeated Hysteroscopic Resection of the Endometrium. Brandt Hansen B, Dreisler E, Stampe Sørensen S. J Minim Invasive Gynecol 15:74, 28. Endometrial Polyps. Prevalence, Ultrasonograpic aspects, and associated factors PhD Thesis ved Eva Dreisler, MD Hyskobase data anvendt ved afgrænsning i prævalensstudie af uterine polypper i forbindelse med inklusioner i følgende publikationer: Prevalence of endometrial polyps and abnormal uterine bleeding in a Danish population aged 2 74 years Ultrasound Obstet Gynecol 29; 33: 12 18 Endometrial polyps and associated factors in Danish women aged 36-74 years Am J Obstet Gynecol 29;2:147 Value of endometrial thickness measurement for diagnosing focal intrauterine pathology in women without abnormal uterine bleeding Ultrasound Obstet Gynecol 29; 33: 344 348 Intrauterine polyps and their influence on infertility. Roerne DJ, Clausen HV, Stampe Sørensen S Nordisk Forening for Obstetrik og Gynækologi (NFOG) 28. The Essure transcervical sterilisation procedure, a review of case series. Saaby M-L, Stampe Sørensen S NFOG 28.
8 Årsrapporten I nærværende årsrapport afrapporteres primært afdelingsidentificerbare kvalitetsdata på de hyppigst udførte operationer i selve livmoderhulen på endometriet (slimhinden) og på myometriet (livmodervægen), dvs. følgende indgrebstyper: Selektiv hysteroskopisk kirurgi (fjernelse af svulster) 1. Polyp resektion 2. Fibrom resektion (Muskelknuder) (operationskode KLCB25): Endometrieablation (fjernelse af slimhinde + del af muskulaturen) 1. Endometrieresektion (operationskode KLCB28) 2. Roller-ball destruktion (operationskode KLCB32) 3. 2. generationsmetode destruktioner (operationskode KLCA16) Kvalitetsindikatorer (afhængig af indgrebstype) 1. Indlæggelsesvarighed Standard: ambulant forløb (alle typer) 2. Komplikationer: Dvs. Absorption af distentionsmedium >15ml / 3ml, Perforation ved resektion, Blødning (der medfører transfusion, ballon kompression), Infektion 3. Hysterektomi Anvendte forkortelser LPR: NFOG: SKS: TCRE: Landspatientregister Nordisk Forening for Obstetrik og Gynækologi Sygehusvæsenets klassifikationssystem Transcervikal resektion af endometriet
9 Tabel 1. Afdelings- og speciallægeforkortelser for deltagende medlemmer Forkortelse ARF BOR ESB FRB FRC GEN GLO GRI HAD HRL HRN HIL HOB HOL HOR HVI KOL NYK NÆS OUH RAN ROS RIG SIL SKJ SLA STI SVE SØN THI VIB AAG ÅLB Afdeling Arentoft Birgit, speciallæge Herlev Bornholms Centralsygehus, kirurgisk afdeling Centralsygehuset i Esbjerg, Gynækologisk / obstetrisk afdeling H:S Frederiksberg Hospital, Gynækologisk/obstetrisk klinik Fredericia Sygehus, Gynækologisk-obstetrisk afdeling Amtssygehuset i Gentofte, Gynækologisk-obstetrisk afdeling Amtssygehuset i Glostrup, Gynækologisk / obstetrisk afdeling G Grindsted Sygehus, Kirurgisk afdeling Haderslev Sygehus, Gynækologisk / obstetrisk afdeling Amtssygehuset i Herlev, Gynækologisk-obstetrisk afdeling Herning Sygehus, Gynækologisk-obstetrisk afdeling (H) Hillerød Sygehus, Gynækologisk-obstetrisk afdeling G Hobro / Terndrup Sygehus, Kirurgisk afdeling Holbæk Sygehus, Gynækologisk / obstetrisk afdeling Horsens Sygehus, Gynækologisk / obstetrisk afdeling H:S Hvidovre Hospital, Gynækologisk-obstetrisk afdeling Kolding Sygehus, Gynækologisk-obstetrisk afdeling Centralsygehuset i Nykøbing F, Gynækologisk-obstetrisk afdeling Centralsygehuset i Næstved, Gynækologisk-obstetrisk afdeling Odense Universitetshospital, Gynækologsik / obstetrisk afdeling D Randers Centralsygehus, Gynækologisk-obstetrisk afdeling G Amtssygehuset i Roskilde, Gynækologisk-obstetrisk afdeling H:S Rigshospitalet, Gynækologisk Klinik Silkeborg Centralsygehus, Gynækologisk / Obstetrisk afdeling Skejby Sygehus, Gynækologisk / obstetrisk afdeling Y Slagelse Sygehus, Gynækologisk / obstetrisk afdeling Stigsby, speciallæge Sygehus Fyn Svendborg, Gynækologisk / obstetrisk afdeling D Sønderborg Sygehus, Gynækologisk / obstetrisk afdeling Thisted, Sygehus Nord, Gynækologisk / obstetrisk afdeling Viborg-Kjellerup Sygehus Aagaard Jørn, speciallæge Århus Aalborg Sygehus Nord, Gynækologisk-obstetrisk afdeling I årsrapporten er anførte sygehus og speciallæge forkortelser anvendt i grafer, tabeller og desuden visse steder i teksten.
1 Datagrundlag Datamaterialet i rapporten stammer fra alle indberettede hysteroskopiske operationer fra deltagende afdelinger i perioderne 1.1. 24 til 31.12.24, 1.1. 25 til 31.12.25 og 1.1.26 til 31.12.26. Efter samkøringer med LPR har dækningsgraden i disse perioder vist sig at være meget stor og for flere afdelingers vedkommende været højere end indberetningen til LPR, ligesom i forudgående årsberetninger. Tabel 2 Operationer i alt 24 Operative indgreb registreret i Hyskobase 4.578 Operative anæsthesier i HyskoBase 3.755 (endometrieablation (+/- selektiv kir.) + selektiv kir. alene) Operationer i alt 25 Operative indgreb registreret i HyskoBase 4.427 Operative anæsthesier registreret i HyskoBase 3.757 (endometrieablation (+/- selektiv kir.) + selektiv kir. alene) Operationer i alt 26 Operative indgreb registreret i HyskoBase 3.865 Operative anæsthesier registreret i HyskoBase 3.121 (endometrieablation (+/- selektiv kir.) + selektiv kir. alene) 24 deltog 29 af 31 fungerende offentlige sygehusafdelinger i databasesamarbejdet (Odder og Holstebro nedlagt). 25 deltog 29 af 3 afdelinger. Bornholm (BOR) ophørte med hysteroskopisk kirurgi og påbegyndte udvisitering, Viborg (VIB) indgik i databasesamarbejdet og fra to afdelinger, Skejby og
Herning (SKJ, HRN) var indrapporteringen mangelfuld eller ophørte pga. ressourcemæssige årsager. 26 deltog 26 af 28 afdelinger efter nedlæggelse af Fredericia (FRC) og Hobro (HOB). I sidste del af året påbegyndtes landsdækkende testfase af nyoprettede LPR-baserede databasekoncept, sideløbende med indberetning til oprindelige SQL baserede database. Fra to afdelinger var indberetningen af ressourcemæssige årsager mangelfuld: Hvidovre og Odense (HVI og OUH). Yderligere har speciallægerne Birgit Arentoft (ARF), Bjarne Stigsby (STI) og Jørn Aagaard (AAG) indrapporteret i årerne. Med undtagelse af de få nævnte afdelingers ressourcemæssige problemer med indberetning har dækningsgrad og datakomplethed for primære patientdata, operationsdata og for re-operationsdata været maksimal for de fleste sygehuses vedkommende, baseret på samkøring med LPR samt programmellets valideringer og obligatoriske felter. 11
12 Tabel 3 Operativ Hysteroskopi i alt Endometrieresektion (TCRE) Roller-ball /bipolær destruktion Endometriedestruktion anden 24 25 26 Endometrieablation Endometrieablation Endometrieablation 154 133 1229 27 24 127 158 196 243 Selektiv Kirurgi Selektiv Kirurgi Selektiv Kirurgi Polyp i livmoderen 1599 1668 1342 Fibrom i livmoderen 99 933 84 Septum i livmoderen 54 52 35 Synneki 18 9 19 Spiral fjernet hysteroskopisk 14 23 1 Graviditetsvæv retineret 9 11 26 Adenomyom 1 2 1 Fibrom / Polyp i livmoderhalskanal 11 14 19 Sterilisation hysteroskopisk 13 12 1 Ialt 4578 4427 3865 Kommentarer: Ved endometrieablation er formålet at fjerne hele livmoderslimhinden enten ved afskæring med elektrokniv eller ved destruktion i form af vævs koagulation eller forkulning medinddragende underliggende 2-3 mm af muskulaturen. Ved endometrieresektion (TCRE: Transcervikal resektion af endometriet) forstås alle indgreb hvor der er foretaget hysteroskopisk resektion af livmoderlimhinden inklusive underliggende muskulatur som anført. Ofte er der evt. samtidig foretaget destruktion af limoderhjørner, fundus og kammene mellem resektionsfurerne. Operationerne kan være udført ved monopolær eller bipolær teknik Ved den monopolære roller-ball ablation / bipolær destruktion, er der ikke samtidigt foretaget resektion. Anden form for endometriedestruktion inkluderer alle 2. generationsmetoder med anvendelse afmikrobølger, radiobølger, varmtvandsballon og varmt vand.. Alle anførte selektivt kirurgiske operationer kan være foretaget eksklusivt, eller samtidigt med en af de 3 ablationsmetoder eller anden type selektivt kirurgisk indgreb.
13 Operativ Hysteroskopi i Danmark Indberettede Hysteroskopiske Operationer 24-6: N = 1633 4 35 3 25 2 15 1 5 21 22 23 24 25 26 Figur 1 Der har gennem årerne og forsat i 24 og 25 været en stadig øget hysteroskopisk operationsaktivitet i Danmark med nu næsten 4 indgreb årligt. I 26 ses et fald i indberetning for enkelte afdelingers vedkommende pga. manglende ressourcer og i forbindelse med overgang til LPRbaseret HyskoBase koncept. Operativ Hysteroskopi i Danmark 24 N = 3755 25 N = 3757 26 N = 3121 4 35 3 25 2 15 24 25 26 1 5 ARF BOR ESB FRB FRC GEN GLO GRI HAD HIL HOB HOL HOR HRL HRN HVI KOL NYK NÆS OUH RAN RIG ROS SIL SKJ SLA STI SVE SØN THI VIB AAG ÅLB Figur 2
14 Sammenlignet med foregående år ses en fortsat øget operationsaktivitet på næsten alle indberettende afdelinger. For 24 og 25 ses en forøgelse i den samlede indberetning på ca. 12% på trods af manglende indberetning i 25 fra to større afdelinger og én speciallæge, af ressourcemæssige årsager. I 26 ses en svag reduktion i den samlede indberetning i forbindelse med omlægningen af databasen til LPR baseret koncept. I hele treårs perioden er det gennemsnitlige antal indberetninger på < 1 for 14 afdelinger og speciallægers vedkommende, på 1-2 for 9 afdelingers vedkommende og på > 2 for 3 afdelingers vedkommende. Endom etrieablation versus Selektiv kirurgi 25 2 15 1 22 23 24 25 26 5 Endometrieablation Selektiv kirurgi alene Figur 3 Operationsaktiviteten gennem årene ses at være ensartet stigende for såvel endometrieablationen som for den selektive hysteroskopiske kirurgi. Den samlede vigende tendens i 25 og 26 er betinget af indberetningsgraden, som tidligere omtalt.
Selektiv Kirurgi 15 14 12 1183 1276 1 13 8 24 6 481 476 25 26 4 377 2 11 118 97 Polyp Fibrom Fibrom+Polyp Figur 4 Ligesom i foregående år er den fortsat øgede operationshyppighed af uterine polypper formentlig betinget af anvendelsen, og udviklingen af den ultrasoniske diagnostik hos henvisende speciallæger. Men også pga. flere tilfældigt diagnosticerede polypper betinget af en øget scannings hyppighed af uterus der udføres i forbindelse med f.eks. diverse screenings procedurer. Dette fremgår tydeligt af efterfølgende tabel: Vigtigste indikation ved selektiv kirurgi Der er yderligere i 24, 25 og 26 opereret henholdsvis 272, 238 og 194 polypper, og 354, 28 og 284 fibromer i forbindelse med endometrieresektion (desuden enkelte forud for endometriedestruktion).
16 Tabel 4 Vigtigste Indikation ved Selektiv Kirurgi på Polypper eller Fibromer i Livmoderen Menstruations forstyrrelser Postmenopausal Metrorrhagi Tilfædigt Fund 22 23 24 25 26 N: % N: % N: % N: % N: % 715 49,5 874 49,9 927 48,6 949 45,9 71 45,9 423 29,3 52 29,7 524 27,5 565 27,3 449 29,8 13 9, 191 1,9 225 11,8 322 15,5 245 15,8 Infertilitet 142 9,8 19 6,2 137 7,2 128 6,2 93 6, Abortus Habitualis 11,8 19 1,1 9,5 8,4 7,5 I alt blev der i aktuelle periode foretaget 5298 operative selektive indgreb på polypper eller fibromer i livmoderen, hvor hovedindikationerne primært var blødningsproblemer præ- og postmenopausalt, som det fremgår af tabellen. Desuden har tilfældigt diagnosticerede intrauterine tumorer gennem årene været en stadig hyppigere indikation for hysteroskopisk operation og udgjorde i 26 næsten 16%. Infertilitet og abortus habitualis er forsat en relativ sjælden indikation. I perioden 24-26 blev der udover resektion af polypper og fibromer i livmoderen foretaget i alt 36 (6,8%) andre hysteroskopiske operationer Incision af medfødte uterine anomalier (N: 141), Insicion / resektion af uterine synekkier (N: 46), Resection af retineret graviditetsprodukt (N: 46), Cervix fibrom/polyp (N: 44) Spiral fjernelse (N: 48) Sterilisation Essure (N: 35) Ved disse indgreb var hyppigste indikation: abortus habitualis, tidligere graviditets- / fødsels komplikationer og infertilitet når det drejer sig om operation på uterine anomalier. Hyppigste indikation var infertilitet ved: Synekkier. Blødningsforstyrrelser ved: retineret graviditetsprodukt og ved: cervix fibrom/polyp.
17 Selektiv Polyp Resektion 24: N = 1284 25: N = 1394 26: N = 11 18 16 14 12 1 8 6 24 25 26 4 2 ÅLB AAG VIB THI SØN SVE SLA SKJ SIL ROS RIG RAN OUH NÆS NYK KOL HVI HRN HRL HOR HOL HOB HIL HAD GRI GLO GEN FRC FRB ESB BOR Figur 5 Forskellene i antal selektive polypresektioner mellem sammenlignelige sygehusafdelinger eller optageområder med samme patientpopulation, er formentlig til dels betinget af forskelle i indikationer og procedurer ved ultralydsscanninger hos speciallæger i optageområderne. 8 Selektiv Fibrom Resektion 24: N = 582 25: N = 594 26: N = 474 7 6 5 4 3 24 25 26 2 1 ÅLB AAG VIB THI SØN SVE SLA SKJ SIL ROS RIG RAN OUH NÆS NYK KOL HVI HRN HRL HOR HOL HOB HIL HAD GRI GLO GEN FRC FRB ESB BOR Figur 7 Forskellene i antal selektive fibromresektioner mellem sammenlignelige sygehusafdelinger eller optageområder, er formentlig kulturelt eller kompetencemæssigt betinget af lokale 1) forskelle i valg af hysterektomi som kirurgisk metode i stedet for hysteroskopisk. 2) forskelle i andelen af fibromresektioner hvor der samtidigt gøres TCRE
I betragtning af fortsat øget kompetenceniveau indenfor den hysteroskopiske operationsteknik bør selektiv hysteroskopisk fibromresektion overvejes primært frem for hysterektomi. 18 24 + 25 Fibrom Typer N = 1275 263 348 Type Type 1 Type 2 664 Figur 6 Type fibrom er stilket og udelukkende beliggende i livmoderhulen Type 1 fibrom går > 5% ind i livmoderhulen og en mindre del er beliggende i livmodervæggen Type 2 fibrom går < 5% ind i livmoderhulen og størsteparten er beliggende i livmodervæggen. Hovedparten af de fibromer der opereres selektivt er overvejende placeret i livmoderhulen (Type og 1 fibromer). Godt 2% udgør vanskeligt operable fibromer placeret dybt i uterinvæggen (Type 2) og denne numeriske andel er ikke ændret sammenlignet med tidligere år.
19 TCRE i Danmark 24: N = 154 25: N = 133 26: N = 1229 18 16 14 12 1 8 6 24 25 26 4 2 ÅLB AAG VIB THI SØN SVE SLA SKJ SIL ROS RIG RAN OUH NÆS NYK KOL HVI HRN HRL HOR HOL HOB HIL HAD GRI GLO GEN FRC FRB ESB BOR Figur 8 For 24 og 25 blev der samtidigt med TCRE foretaget selektiv fibrom eller polyp resektion hos henholdsvis 38,6% og 36,9%. Endometrieresektionerne blev udført med bipolær teknik ved henholdsvis 177, 151 og 141 af operationerne i pågældende år.
2 Fordeling af TCRE i forhold til aldergrupper 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % 21 22 23 24 25 26 > 5 år 4-5 år < 4 år Figur 9 Fordeling af TCRE i forhold til aldersgrupper 24 1% 8% 6% 4% > 5 år 4-5 år < 4 år 2% % ÅLB THI SØN SVE SLA SKJ SIL ROS RAN OUH NYK HVI HRN HRL HOR HOL HOB HIL GLO GEN FRC FRB ESB Figur 1 M.h.t. kvalitetsindikatoren Hysterektomi er der i litteraturen evidens for en aldersbetinget omvendt proportional korrelation. Dette er også påvist i tidligere årsrapport ved signifikant sammenhæng mellem re-operationsgraden og patientens alder. Som det fremgår af aldersfordelingsgraferne ved TCRE har fordelingen mellem aldersgrupperne < 4 år, 4-5 år og > 5år været relativ stationær gennem årene. Også mht. aldersfordeling på patienter der får foretaget TCRE synes denne ret stationær for det enkelte sygehus sammenlignet med tidligere år. Pga. disse forhold har man valgt at sammenligne afdelingerne på hysterektomi indikatoren udelukkende for aldersgruppen 4 5 år.
21 Total antal roller-ball - / bipolærdestruktion 3 25 253 221 212 2 15 1 5 163 128 22 23 24 25 26 Figur 11 Som det ses af søjlediagrammet synes det samlede antal af den monopolære roller-ball ablation og den bipolære ablation at være aftagende gennem årene. En tilsvarende øget anvendelse af destruktive 2. generationsmetoder synes ikke at være forklaringen som det ses i det efterfølgende. Roller-ball + bipolær destruktion 24: 221 25: 212 26: 128 6 5 4 3 2 24 25 26 1 ÅLB VIB SVE SLA SKJ SIL ROS RIG RAN OUH ODD NÆS NYK KOL HVI HRN HRL HOR HOL HIL HBR HAD GRI GLO GEN FRC FRB ESB Figur 12
22 Som det fremgår af grafen udføres der relativt få roller-ball og bipolære ablationer i Danmark, som er koncentreret på 6 afdelinger med gennemsnitlig mere end 1 ablationer pr. år ( Gri, Had, Hil, Hol, Nyk, Næs). Hysterektomigraden indenfor 1. postoperative år var på det samlede antal ablationer henholdsvis 1% for 24 og 13% for henholdsvis 25 og 26 vedkommende (se søjlediagram s. 32). Sammenlignet med tidligere år synes der at være stigende antal hysterektomier på disse indgreb. For de 6 afdelingers vedkommende der anvender disse destruktive metoder rutinemæssigt var hysterektomigraden over disse 3 år gennemsnitlig: Gri: 8%, Had: 9%, Hil: 11%, Nyk: 26%, Næs: 11%. 25 Total antal 2. generationsmetoder 2 15 1 5 22 23 24 25 26 Figur 13 Som det fremgår af diagrammet har der gennem årene været en fortsat øget indberetning af 2. generationsmetoder. En større andel er i årene 25 og 26 betinget af, at Viborg Sygehus først er indgået i databasesamarbejdet fra 25. Den øvrige relativt beskedne tilvækst skyldes primært to afdelingers øgede anvendelse af disse metoder, henholdsvis Roskilde og Slagelse.
ARF HVI HIL HAD GLO FRB ESB BST VIB THI SØN SVE SLA NYK KOL HOL 23 2. generationsmetoder 24-6 Cavaterm HTA Thermachoice Thermablate MEA Menotreat Novasure 8 7 6 5 4 3 2 1 24 25 26 Figur 14 Endometriedestruktion med anvendelse af ballon metoderne: Cavaterm har primært været benyttet som rutinemetode på henholdsvis Thisted og Viborg sygehus, og desuden hos speciallæge Birgit Arentoft. Thermachoice (ballon metode) er i aktuelle periode primært anvendt på Viborg sygehus og endelig er Thermablate benyttet hos speciallæge Bjarne Stigsby og desuden på Slagelse Sygehus. HTA (Hydrotherm ablation) er som rutinemetode taget i anvendelse på Roskilde sygehus Afdelinger / Speciallæger der har anvendt 2. generationsmetoder 8 7 6 5 4 3 24 25 26 2 1 FRC GEN HOR HRN NÆS ROS Figur 15 Som det fremgår af diagrammet er 2. generationsmetoderne primært indberettet fra 3-4 hospitalsafdelinger og desuden fra to speciallægepraksi (Arf og Bst).
24 Kvalitetsindikator: Indlagt / ambulant forløb Andel indlagte pt. efter operativ hysteroskopi 24-6 14% 12% 13% 12% 1% 9% 8% 6% 4% 2% % 24 25 26 Figur 16 Hvis ikke der er alvorlige konkurrerende sygdomme tilstede, er hysteroskopisk kirurgi i almindelighed velegnet til ambulant regi. I sidste årsrapport blev det dokumenteret at 87% blev foretaget som sammedags kirurgi og der blev anbefalet justering af det ambulante set-up for enkelte afdelingers vedkommende. Som det fremgår ses der i efterfølgende år en stadig reduktion af den samlede indlæggelsesrate.
25 Andel indlagte pt. efter operativ hysteroskopi 24-6 12 1 % 8 6 4 24 25 26 2 Figur 17 AAG THI SVE STI SLA SKJ SIL ROS RIG RAN OUH NÆS NYK KOL HVI HRN HRL HOR HOL HOB HIL HAD GRI GLO GEN FRC FRB ESB BOR ARF For alle afdelingers vedkommende ses faldende tendens i den procentuelle andel af indlagte patienter i tre års perioden. For 2 afdelingers vedkommende (HOL, HVI) er der i 24-26 sket en markant reduktion af patienter opereret i stationært regi sammenlignet med 23.
26 Kvalitetsindikator: Peroperative komplikationer % Median 12 1 8 6 4 2 ESB FRB Komplikationer ved > 1 Fibrom resektioner pr. år FRC GEN GLO HAD HIL HOL HOR HRL HVI NYK NÆS OUH ROS SIL SKJ SØN VIB AAG ÅLB 24 25 26 Figur 18 Validerede per-operative komplikationer der er valgt som kvalitetsindikatorer i forbindelse med selektiv fibromresektion er de samme som ved endometrieablation. Se kommentarer til peroperative komplikationer ved TCRE. Den gennemsnitlige komplikationsrate ved selektiv fibrom resektion for 24-26 var henholdsvis 3%, 2% og 4% og afviger ikke fra komplikationsraterne de foregående år. Som det fremgår varierer komplikationsraterne en del fra år til år på de enkelte sygehusafdelinger, men der synes ikke at være konsistens mht. vedvarende øget komplikationsfrekvens for nogen af afdelingernes vedkommende. Forskellene i løbet af årerne kan være betinget af manglende risikojustering for f.eks. fibromstørrelse og type. En sådan justering ville pga. det lille årlige patientvolumen være meningsløs mht. statistiske analyser.
27 % 16 14 12 1 8 6 Median4 2 ESB FRB Komplikationer ved > 1 TCRE pr år 24: 4% 25: 3% 26: 3% FRC GEN GLO HIL HOB HOL HOR HRL HRN HVI KOL NYK OUH RAN ROS SIL SKJ SLA SVE SØN THI ÅLB 24 25 26 Figur 19 Endometrieresektioner (TCRE) er kirurgisk alternativ til hysterektomi, som er et væsentligt større indgreb med flere alvorlige komplikationer, med forlænget indlæggelse, og længere rekonvalescens. Derfor er der ved de afdelingsspecifikke sammenlignende beregninger af komplicerede hysteroskopiske operationer udelukkende taget udgangspunkt i komplikationer der sjældent, men potentielt kan give anledning til indlæggelse: 1) Perforation under resektionen, 2) Blødning der kræver oplægning af komprimerende ballon eller giver anledning til transfusion, 3) Skyllevæskeabsorption på > 15 ml ved anvendelse af elektrolytfrie opløsninger og på > 3 ml ved anvendelse af saltvand, samt 4) hysterektomi i umiddelbar fortsættelse af endometrieresektionen. Risikofaktorer der ifølge litteraturen synes at kunne give anledning til øgede peroperative komplikationer er 1) forstørret livmoder (dvs sondemål på 1 eller mere), 2) samtidig operation af fibromer i uterinvæggen og 3) kirurg med mindre erfaring. En justering for disse faktorer er ikke foretaget idet sammenlignende evalueringer mellem sygehusafdelingerne på et sådant grundlag ville nødvendiggøre større operationsmaterialer. I grafen ovenfor ses fordelingen af komplicerede TCRE for de 24 sygehusafdelinger der i aktuelle perioder gennemsnitligt udførte mindst 2 TCRE pr måned. Mediane komplikationsrate var 4% for 24, og 3% for både 25 og 26. Den gennemsnitlige komplikationsrate for de tre år tilsammen var 3,3% som anført på grafen, hvilket svarer til tidligere års komplikationsfrekvens. Sammenlignende statistiske evalueringer på forskelle mellem sygehusafdelingerne er ikke foretaget på baggrund af ovennævnte betragtninger.
28 Kvalitetsindikator: Hysterektomi Hysterektomi < 13 mdr efter selektiv polypresektion 18 16 14 % Median 12 1 8 6 4 2 24 25 26 ÅLB AAG VIB SØN SVE SLA SKJ SIL ROS RIG RAN OUH NÆS NYK KOL HVI HRN HRL HOR HOL HIL HAD GLO GEN FRC FRB ESB Figur 2 Hysterektomi frekvens efter selektiv polypresektion er meget varierende, og en relativ stor andel er betinget af præmaligne / maligne forandringer, ligesom i forudgående år. I større registerstudium på 4 års Hyskobase data fandtes tvivlsom effekt af polypresektionen hos 43% hvoraf næsten alle efterfølgende blev behandlet medicinsk (22%) eller ved nyt operativt indgreb (17%: TCRE, Re-polyp resektion, hysterektomi). Studiet præsenteret ved hysteroskopi symposium 26 af Marianne Aamann Jensen.
29 Hysterektomi indenfor 1 år efter selektiv fibrom resektion 35 3 % Median 25 2 15 1 24 25 26 5 FRB FRC GEN GLO HIL HOL HOR HRL HVI NYK NÆS OUH ROS SIL SKJ SØN VIB ÅLB (12mdr. follow-up for hver enkelt operation) Figur 21 Hysterektomi efter selektiv fibrom resektion er vigtigste kvalitetsindikator frem for hysteroskopisk re-operation af uterint fibrom, som er forbundet med væsentligt færre komplikationer og kortere rekonvalescens. Gennemsnitlige reoperationsrate for årerne 24 til 26 er 7% ( Henholdsvis 7%, 8% og 6%). De mindre forskelle i re-operationsrater er formentlig betinget af forskelle i antal behandlede vanskelige cases på afdelingerne i form af store fibromer dybt i livmodervæggen (type 1 og 2 fibromer. Jf. kommentarer til diagram over per-operative komplikationer ved fibromresektion.
3 % 3 25 2 15 Median 1 5 ESB FRB Hysterektomi indenfor 1 år efter TCRE hos 4-5 årige FRC GEN GLO HIL HOB HOL HOR HRL HRN HVI KOL NYK OUH RAN ROS SIL SKJ SLA SVE SØN THI ÅLB 24 25 26 Figur 22 For at kunne sammenligne de enkelte afdelingers re-operationsgrad (hysterektomier) med hinanden og over tid er der taget udgangspunkt i en follow-up periode på 12 mdr. for hver enkelt endometrieresektion. Den gennemsnitlige hysterektomifrekvens for de 3 år tilsammen er 1.7. Det er bekendt at risiko for hysterektomi efter endometrieresektion er større i yngre aldersgrupper og mindre blandt ældre kvinder, der er tæt på menopause. Som det fremgår af fig. 1 side 2 er aldersfordelingerne mellem afdelingerne noget forskellige og mhp. optimering af sammenligningsgrundlaget er der derfor i ovenstående diagram foretaget aldersafgrænsning til 4-5 årige. En justering for risiko faktorer (f.eks. forstørret livmoder eller samtidig operation på fibromer i uterinvæggen) er ikke foretaget, idet sammenlignende evalueringer mellem sygehusafdelingerne da ville nødvendiggøre større operationsmaterialer. Man skal derfor ved sammenligninger af afdelingerne også være opmærksom på disse forhold.
31 Antal Hysterektomerede efter 2. gen. metoder 2 18 16 14 12 1 8 6 4 2 22 23 24 25 26 2. gen. Hyst. Figur 23 Antal hysterektomier i løbet af 1. år postoperativt hvor der er anvendt en af de syv destruktive ablationsmetoder af 2. generation har gennem årene fra 22 og 26 varieret mellem 7% og 13%
32 Hysterektomi rater efter alle typer ablation 1. år postoperativt 14 12 % 1 8 6 4 TCRE Roller-ball / bipolær 2. generation Fibrom selektiv 2 24 25 26 Figur 24 Sammenligninger vedrørende hysterektomifrekvensen 1 år efter en af de tre endometieablationsmetoder: TCRE, Roller-ball/bipolær ablation og 2. generationsmetoder, er vanskelig pga. bl.a. store forskelle i operationshyppigheder for de tre metoder. Desuden er flere risikofaktorer som bl.a. forstørret livmoder og submukøse fibromer kontraindikationer ved en del destruktive ablationsmetoder. Gennemsnitlige hysterektomi rater for 24-6 var henholdsvis: 1.7% efter TCRE, 11,7% efter Roller-ball / bipolær ablation og 8,3% efter 2. generations ablationsmetoder.
33 Konklusioner / Anbefalinger Denne årsrapport viser ligesom tidligere en meget høj indberetningsfrekvens af de vigtigste kvalitetsindikatorer og prognostiske faktorer, og selv i forbindelsen med forberedelserne til LPR baseret hyskobase koncept er der kun lokalt observeret en beskeden reduktion i indberetningerne. På trods af henvendelser og anbefalinger, er der dog ikke set tilgang af private gynækologiske hospitalsafdelinger og af speciallægepraksi som udfører hysteroskopiske indgreb sammenlignet med tidligere årsrapport. Komplikationsfrekvens og re-operationsrater for hysteroskopiske operationer i Danmark er sammenlignet med tidligere årsrapport stort set uændret og synes at leve op til tentative standarder og internationale værdier. Ligesom i tidligere rapport er hysterektomigraden efter endometrieresesktion godt 1% i løbet af første postoperative år (Fig. 22, S. 3), dvs. meget tæt på den ved seneste årsmøde foreslåede standard. Ved såvel komplikations- som reoperationsindikatorerne ses for de fleste afdelingers vedkommende en ret betydelig variation fra år til år. Større afdelingsspecifikke kvalitetsafvigelser fra gennemsnit skal pga. en mulig usikkerhed ved data fortolkes varsomt. Alternative indgreb til hysteroskopiske operationer er hysterektomi ved hovedparten af relevante indikationer. Dette indebærer væsentligt øget komplikationsfrekvens og længerevarende hospitalsophold, samt rekonvalescens sammenlignet med den hysteroskopiske kirurgi (Lethaby A, Shepperd S, Farquhar C, Cooke I. Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 2.) Efter anbefalinger i sidste årsrapport er der sket en pæn øgning i andelen af hysteroskopisk kirurgi i ambulant hospitalsregi på næsten alle afdelinger. Kun for et par enheders vedkommende anbefales yderligere justering af det ambulante set-up. I betragtning af fordele på komplikationsrater og patientforløb anbefales så vidt muligt hysteroskopisk indgreb frem for hysterektomi som førstevalgsmetode ved medicinsk intraktable blødninger. Også ved evt. insufficient hysteroskopisk behandling bør der på baggrund af delvist Hyskobasebaserede analyser igen tilbydes fornyet hysteroskopisk indgreb som alternativ til hysterektomi. (J Minim Invasive Gynecol 15:74, 28) Mhp. optimal kvalitetsudvikling over hele landet og af alle hysteroskopiske metoder opfordres til styrket deltagelse i databasesamarbejdet af private gynækologiske hospitalsafdelinger og speciallægepraksi, som anvender hysteroskopisk kirurgi. Med den i Region Hovedstaden forestående implementering af direkte henvisninger til dagkirurgiske hospitalsafdelinger opfordres til et tæt samarbejde mellem henvisende speciallæger og de gynækologiske kirurger mhp. bl.a ensartede diagnostiske definitioner. (formidlet via traditionelle speciallægemøder i hospitalsregi)