Årsrapporten for Dansk Intensiv Database omfatter perioden fra 1. juli juni 2014 er tilgængelig i sin helhed her:

Transkript

1 INDSTILLING FRA DET SUNDHEDSFAGLIGE RÅD FOR ANÆSTESIOLOGI TIL VICE- DIREKTØRKREDSEN/REGION HOVEDSTADEN VEDR. OPFØLGNING PÅ ÅRSRAP- PORTEN 2012 DANSK INTENSIV DATABASE d Årsrapport 2014 Intensiv terapi omfatter observation, diagnostik, behandling og pleje af patienter med svigt af ét eller flere organsystemer, som er af en sådan sværhedsgrad, at behandling ikke kan gennemføres på en almindelig sengeafdeling Årsrapporten for Dansk Intensiv Database omfatter perioden fra 1. juli juni 2014 er tilgængelig i sin helhed her: Ansvarligt SFR og Formandskab Det Sundhedsfaglige Råd for Anæstesiologi Per Jørgensen Jacob Trier Møller Auditmøde Deltagere Auditmøde afholdt d. 12. marts Deltagere: Klinikchef Kim Garde, Neuroanæstesiologisk Klinik, Rigshospitalet. Specialeansvarlig overlæge Asger Ole Bendtsen, Anæstesiologisk afdeling Y Glostrup Hospital. Overlæge Jan Utzon, Enhed for Kvalitet og patientsikkerhed, Regionsgården i Hillerød Er kvaliteten tilfredsstillende på regionens hospitaler, - vurderet ud fra rapportens indikatorresultater? Ja, helt overordnet findes resultaterne i årsrapporten tilfredsstillende. Kvaliteten i Region Hovedstaden ligger på niveau eller over resten af landet. Af databasens 8 indikatorer er der dog 3 indikatorer, Indikator 6: Intensivafdelingen opfylder Sundhedsstyrelsens krav til niveau, Indikator 7: Speciallæge i anæstesiologi i tilstedeværelsesvagt, Indikator 8: Struktureret overlevering af patienter ved udskrivelse til stamafdeling, hvor standarden på 100% ikke er opfyldt. De tre indikatorer belyser Sundhedsstyrelsens krav til intensivafdelingens niveau i relation til organisatoriske forhold, som potentielt kan have betydning for behandlingsresultaterne. At Region Hovedstaden ikke lever op til disse skyldes i det væsentlige manglende opfyldelse fra Bornholms Hospital ligesom Rigshospitalet ikke har indberettet disse data for aktuelle år). Indikator 3 vedr. kapacitetsbetinget overflytning til anden intensiv afdeling er ifølge årsrapporten opfyldt i region hovedstaden. Kapacitetsbetingede overflytninger udgjorde i RegionH 2,3%, der ses over årene en faldende tendens, idet de tilsvarende tal i de foregående år var 2,7 ( ) og 3,0 ( ). Imidlertid er datagrundlaget i Region H på dette område lidt usikkert, idet afslutningsmåde, som omfatter beskrivelsen af om patienten er udskrevet til stamafdeling, død på intensiv eller omerflyttet til anden intensiv afdeling herunder af kapacitetsbetingede årsager, kun anført i 68,3% af udskrivningerne. I

2 Region H skyldes dette lave tal især, at en afdeling slet ikke har anført afslutningsmåde, medens det for de øvrige afdelinger varierer mellem 61,4% og 100%. Den mangelfulde registrering af indikator 5 vedr. septisk shock er utilfredsstillende. Kun på Bornholms Hospital er indberettet et sandsynligt antal patienter. Ifølge auditgruppens medlemmer er data i det væsentlige registreret, men de mistes undervejs til DID. Baggrunden for den manglende registrering i DID er ukendt der pågår imidlertid et arbejde der skal sikre, at den registrering der foregår på afdelings/klinikniveau gengives korrekt DID. Har SFR anbefalinger til konkrete indsatsområder, - og evt. et estimat for hvad det vil koste at gennemføre dem? Der vil af auditgruppen blive taget kontakt til region h s repræsentanter i DID styregruppe mhp at belyse om alle indberettede data når frem til databasen og hvordan korrekt indberetning registrering af septisk shock kan sikres. Vedr. indikator 6-8 bør Bornholms Hospital sikre, at tilstedeværelsen af de nødvendige støttefunktioner findes/dokumenteres (er efterfølgende sket) ligesom Rigshospitalet bør indberette de efterspurgte data. Såfremt afdelingen ikke lever op til standarderne for resultatindikatorerne (genindlæggelse inden for 48 timer, udskrivelse i aften-nattetimer (kl ) og kapacitetsbetinget overflytning til anden intensivafdeling), bør der gennemføres journalaudit eller andre tiltag for at vurdere problemet og evt. iværksættes nødvendige foranstaltninger. Indikatorenes faglige forankring og betydningen af en evt. afvigelse fra den givne standard skal løbende vurderes ligesom lokale forhold kan have en selvstændig betydning. Såfremt en afdelings standardiserede mortalitetsratioer (SMR) har været stigende, bør det vurderes, om afdelingen har en patientsammensætning, der kan forklare den højere mortalitet sammenlignet med den gennemsnitlige danske intensivpatient, eller om årsagen kan relateres til andre forhold, herunder behandlingskvaliteten, hvilket ofte kun kan endeligt afdækkes ved journalaudit. Det anbefales i øvrigt, at hver afdeling gennemgår rapporten og forholder sig til følgende: Afdelinger, med datakomplethed under 90 % for variablene i DID, bør iværksætte tiltag mhp. at forbedre dette. Giver årsrapportens konklusioner og anbefalinger anledning til særlige indsatsområder i øvrigt? Auditgruppen vil foreslå den nationale styregruppe for DID databasen, at oprette følgende indikatorer: * Indikator for tidlig mobilisering * Indikator for hensigtsmæssig Sedation. Baggrunden er, at der er bred faglig enighed om at tiltag, der reducerer sedationen af patienterne er af det gode. Giver årsrapporten og audit i øvrigt an- Nej 2

3 ledning til kommentarer? Godkendt/drøftet af Forum for Kvalitet 3

4 Bilag 1 Dansk Intensivdatabase oversigt over indikatorer og resultater Resume: Målopfyldelse for alle indikatorer i databasen Standarden opfyldt Standarden opfyldt statistisk Standarden ikke opfyldt I alt Region H 4 3 8* * 1 indikator har ikke fastsat en standard. Resultatet på denne indikator er dog utilfredsstillende pga. en lav datakomplethed. Gennemgang af indikatorer Kommentarer fra klinisk audit Auditgruppens løsningsforslag Hvis indikatoren er opfyldt på Regionsniveau er den angivet som grøn, hvis er statistisk opfyldt er den gul og hvis den ikke er opfyldt er den rød. Baseret på lokale udtræk skønnes det, at 5-10% af data er inkomplette. Der vil af auditgruppen blive taget kontakt til DID s styregruppe mhp at belyse om alle indberettede data når frem til databasen. 1. Genindlæggelse Andelen af genindlæggelser på intensivafdeling inden for 48 timer efter udskrivelse til stamafdeling. Standard < 4% Region H gennemsnit: 1,9% Landsgennemsnittet er 2,7% Indikator 2: Udskrivelse i aftennattetimer (%) Andelen af patienter udskrevet mellem kl. 22:00 og 08:00. Det ser meget tilfredsstillende ud i Region H, som lever op til standarden og samtidig har betydeligt færre genindlæggelser end landsgennemsnittet Det bemærkes dog at på Bispebjerg Hospital bliver ca. 5,3% genindlagt. Forholdene på modtagende afsnit har også betydning for antallet af genindlæggelser. Høj genindlæggelseshyppighed kan være udtryk for manglende behandlingskapacitet (kvalitet) på modtagende stamafdeling. Bispebjerg Hospital ligger højt på denne indikator. Bispebjerg Hospital har efterfølgende meddelt, at de følger grundigt op på alle genindlæggelser og at antallet samlet set for 2014 er på 4% samt at en del genindlæggelser foretages af intensiv i forbindelse med follow up på udvalgte patienter. Det ser meget tilfredsstillende ud i Region H, som lever op til standarden og som også på denne indikator ligger betydeligt under Generelt: Afdelinger med datakomplethed under 90 % for variablene i DID bør iværksætte tiltag mhp. at forbedre dette. Såfremt afdelingen ikke lever op til standarderne for resultatindikatorerne (genindlæggelse inden for 48 timer, udskrivelse i aftennattetimer (kl ) og kapacitetsbetinget overflytning til anden intensivafdeling), bør der gennemføres journalaudit eller andre tiltag for at vurdere problemet og evt. iværksættes nødvendige foranstaltninger. Afdelinger, med stigende frekvens af udskrivelser i aften-nattetimer, bør holde øje med dette og undersøge 4

5 Standard < 15% Region H gennemsnit: 3,7% Landsgennemsnittet er 5,5% Indikator 3: Kapacitetsbetinget overflytning til anden intensivafdeling (%) Andelen af patienter, der overflyttes til anden intensivafdeling pga. kapacitetsproblemer blandt alle, som udskrives i live. Standard < 5% Region H gennemsnit: 2,2% Landsgennemsnittet er 2,0% landsgennemsnittet. Højst i Region H ligger Gentofte, Hillerød og Hvidovre Hospital med omkring 8-9% Der er sjældent fagligt belæg for at udskrive intensivpatienter i aften-natte timerne. Indikatoren er derfor, i hvert fald til dels, udtryk for hvorvidt kapaciteten på intensivafdelingerne er tilstrækkelige til at kunne undgå udskrivelser i aften-natte timerne. Standarden på denne indikator er 15% og er efter auditgruppens vurdering sat uambitiøst. Det er nemlig associeret med mange komplikationer, hvis patienter udskrives i aften nat tiden. Det ser meget tilfredsstillende ud i Region H, som lever op til standarden, men ligger lidt over landsgennemsnittet. Kapacitetsbetingede overflytninger foretages oftest med kort varsel og opleves negativt af patienter og pårørende. Overflytning medfører potentielt betydeligt informationstab, hvilket kan have konsekvenser for den videre behandling af patienten. Der er vedvarende interesse for kapacitetsproblemerne på de danske intensivafdelinger. Denne rapport viser, at 2,3 % af intensivudskrivelserne sker som kapacitetsbetinget overflytning til anden intensivafdeling, hvilket er færre sammenlignet med foregående periode (2,7 %). Der er dog betydelig variation mellem regioner og afdelingerne, og på enkelte afdelinger er denne andel over den fastsatte standard på maksimalt 5 %. Kapacitetsbetinget overflytning til anden afdeling udgør kun et lille problem i Region H. Alle Region Hs afdelinger fraset Hillerød, der overflyttede 6,4%, opfylder indikatoren. årsager hertil herunder Gentofte, Hillerød og Hvidovre Hospital. Auditgruppen vil foreslå at standarden fremover fastsættes til 5% Standarden bør drøftes i et relevant forum Det anbefales, at Hillerød analyserer årsagen til at indikatoren ikke overholdes. 5

6 Indikator 4: Standardiseret mortalitetsratio (SMR)* - 30-dages mortalitet SMR for patienter, der dør inden for 30 dage efter indlæggelse på intensivafdeling. Standard < Region H gennemsnit: 71 Landsgennemsnittet:71 Indikator 5: Standardiseret mortalitetratio (SMR) efter septisk shock. Standard ikke fastsat Region H gennemsnit: 62 Landsgennemsnittet er 74 Indikator 6: Intensivafdelingen opfyldersundhedsstyrelsens krav til niveau. Standard 100% Region H gennemsnit: 86% Landsgennemsnittet er 84% Da SMR beregnes ud fra SAPS2 bør SMR være 71 og ikke 100. Det skyldes, at SAPS2 bygger på forhold, der var gældende i Bornholm, Hvidovre og Glostrup Hospital ligger højt. Høj SMR kan ikke alene tages til indtægt for manglende kvalitet idet det kan skyldes patientsammensætningen, men også visitation og forholdene på stamafdelingerne har betydning. Data er registreret, men mistes undervejs til DID. Kun på Bornholms Hospital indberettes et sandsynligt antal afdisse patienter. Forekomsten af septisk shock svært underrapporteret i denne rapport. Det betyder, at vurdering af mortaliteten i denne gruppe patienter ikke kan vurderes. Forrige år er der indført tre indikatorer, som skal belyse organisatoriske forhold, som potentielt kan have betydning for behandlingsresultaterne. Sundhedsstyrelsens krav til intensivafdelingens niveau Indikator 6-8 stammer fra indberetninger foretaget via spørgeskema til Sundhedsstyrelsen. Det har bl.a at gøre med speciallæge i anæstesiologi i tilstedeværelsesvagt, at sygeplejersker har specialuddannelsen i intensiv terapi, samt støttefunktioner fra andre specialer f.eks. infektionsmedicin, kirurgi nefrologi og pædiatri, mulighed for billeddiagnostik mv. Indikatoren 6-8 er opfyldt for næsten alle hospitaler i Region H. Bornholms Hospital opfylder ikke Sundhedsstyrelsens krav til intensivafdelingers niveau, idet de bl.a. ikke har speciallæge i anæstesiologi i tilstedeværelsesvagt og ikke har angivet alle krævede støttefunktioner. Rigshospitalets afdelinger mangler at indberette. Det anbefales, at Glostrup, Bornholm og Hvidovre analyserer årsager til den forholdsvis høje SMR. Dette kan muligvis foretages ved audit af forløb, hvor patienten afgik ved døden. Afdelingerne bør sikre indberetningerne f. eks. Ved at kopiere proceduren fra Born holm. Vedr. indikator 6-8 har Bornholms Hospital efterfølgende meddelt, at de overholder indikator 6 og 8 medens opfyldelsen af indikator 7 bør ses i forhold til de specielle forhold der gælder for Bornholms Hospital.. 6

7 Indikator 7: Speciallæge i anæstesiologi i tilstedeværelsesvagt Standard > 100 % Region H gennemsnit: 71% Landsgennemsnittet er 87% Indikator 8: Struktureret overlevering Standard > 100% Region H gennemsnit: 86% Landsgennemsnittet er 92% Er ikke opfyldt på Bornholms Hospital. Rigshospitalets afdelinger mangler at indberette. Afdelingerne har som krævet struktureret overlevering ved udskrivelse til stamafdeling. Er opfyldt bortset fra Bornholm. Rigshospitalets afdelinger mangler at indberette. Årsagen til den manglende indberetning fra Rigshospitalets afdelinger er uklar.. Bornholms Hospital har efterfølgende oplyst, at de opfylder kravet. 7