Hanne Nielsen & Flemming Bro UNDERSØGELSE 623 Receptfornyelsesrutiner i almen praksis Et kvalitetsudviklingsprojekt i Århus Amt Fem praksis i Århus Amt gennemførte i foråret 2004 en audit om praksispersonalets involvering i telefonisk receptfornyelse. Efterfølgende deltog de sammen i et udviklingsprojekt med fokus på at forandre praksis håndtering af receptfornyelser. Eksterne konsulenter støttede forandringsprocessen gennem møder og besøg i praksis biografi: Hanne Nielsen er farmaceutisk kandidat fra 1980, siden 2003 ansat som Amtslig Lægemiddelkonsulent i Århus Amt. Hovedarbejdsområder: rationel lægemiddelanvendelse samt opgørelse af forbrug af lægemidler i primærsektoren. Flemming Bro har har været praktiserende læge i Skanderborg siden 1994, er professor i almen medicin og ansat ved Forskningsenheden for Almen Praksis i Århus. hanne nielsens adresse: Jupitervej 35, 8370 Hadsten. E-mail: hni@ag.aaa.dk Telefonisk bestilling af recepter har en vigtig plads i almen praksis' hverdag og repræsenterer et område, hvor praksispersonale og læge arbejder mest direkte sammen. Hvorledes håndteringen af telefoniske receptfornyelser sker, har betydning for kvaliteten i ordinationerne og er vigtigt for både trivsel og økonomi i praksis. Derudover har organisering af receptfornyelsesrutiner direkte og indirekte betydning for sundhedsudgifterne. I takt med stigende befolkningsalder og antal patienter med kroniske sygdomme øges antallet af receptudstedelser. Den praktiserende læge skriver ofte recepter i forbindelse med en konsultation, men mange recepter udstedes uden direkte kontakt mellem læge og patient. En nylig undersøgelse fra en 3-læges-praksis viste således, at der var ca. 100 telefonkontakter om ugen til praksis personalet med receptfornyelse, og at receptfornyelse udgør langt størstedelen af alle recepter (1, 2). Alle praksis har procedurer og regler for, hvordan disse recepter skal håndteres, men måske kan det gavne at se på disse med nye øjne. For praksispersonalet betyder telefonisk receptfornyelse stillingtagen til en række faglige spørgsmål i relation til medicinanvendelse, og der træffes vigtige beslutninger, selv om det måske ikke altid står klart, at det er det, der er tale om. I nogle tilfælde er der tale om fortsættelse af årelange behandlinger, hvor der foreligger en plan for kontrol, og hvor receptfornyelse er
624 uproblematisk. I andre tilfælde kan det for praksispersonalet være mere uklart, hvad der vil være mest hensigtsmæssigt, hvilket kan give anledning til usikkerhed hos personalet og utryghed hos patienten og resultere i uhensigtsmæssig medicinordination (3). Patienten har måske påbegyndt en medicinsk behandling hos en anden læge, og det kræver stillingtagen til, om denne behandling skal fortsætte ud fra, hvad der foreligger af oplysninger i journalen herom, eller beslutningen må træffes ud fra patientens oplysninger. I andre situationer ønsker patienten måske at genoptage en behandling som tidligere var afsluttet, eller der er tale om et ønske om at påbegynde en behandling på grund af genopblussen i en kendt lidelse. Endvidere kan patienten bede om, at sekretæren udskriver en ny medicin, som patienten har et ønske om at få uden at have konsulteret lægen. Disse beslutninger har potentiel betydning for kvaliteten af behandlingen og dermed for patienten. For patienten betyder telefonisk receptfornyelse endvidere et regelmæssigt behov for kontakt til praksis, hvilket af nogen opfattes som et irritationsmoment, når det er vanskeligt at komme igennem til praksis, mens andre bruger kontakten som en del af deres sociale netværk. For praksisdriften udgør håndteringen af de mange telefonopkald et betydeligt resurseforbrug, og for sundhedsvæsnet udgør honoreringen af praksis for håndteringen af telefonisk receptfornyelse en udgift, når der indgår faglige beslutninger, men nok så vigtigt har denne arbejdsform og måden, den tilrettelægges på, betydning for medicinudskrivningen (4). I de fleste praksis gøres recepterne klar til godkendelse af praksispersonalet, der passer telefonen og modtager patientens anmodning, hvorefter de overføres til medicinmodulet i edb-systemet. Herefter godkender lægen med mellemrum recepterne, som sendes elektronisk til det ønskede apotek. Er der tvivlsspørgsmål, kan personalet henlede lægens opmærksomhed på dette, f.eks. gennem elektroniske notater eller papirlapper (5). Det kan imidlertid være svært at få svar på tvivlsspørgsmål, mens patienten venter i telefonen, hvorfor praksispersonalet kan være nødt til at bede patienten ringe til lægen i telefontiden eller bede lægen ringe tilbage til patienten alt efter, hvad der er aftalt i praksis. I foråret 2004 gennemførte Audit Projekt Odense (APO) sammen med ni amter en audit om praksis personalets involvering i ordinationen af medicin. Denne registrering adskilte sig på to væsentlige punkter fra tidligere. For det første var det praksispersonalet, der skulle registrere, og ikke lægen. For det andet skulle praksis ved opfølgningsaktiviteter lade sig repræsentere af både en (eller flere) læge og praksispersonalet (6). Praksispersonalet registrerede i ti arbejdsdage de første fem telefoniske hen-
625 vendelser efter telefontiden, hvor patienten anmodede om udstedelse af en recept. Personalet skulle registrere fem henvendelser i træk samt hvert præparat med en selvstændig linje. Registreringen omfattede blandt andet oplysninger om: at de fleste bestiller til tiden (72%) at de fleste recepter klargøres uden anmærkninger (80%) at 20% af recepterne kræver øget opmærksomhed at der i 6% af henvendelserne er mulighed for forbedring. hvem der ringede (patienten selv, pårørende, plejepersonale) hvilken medicintype (fast medicin, tidligere givet, ikke fast medicin eller ny ordination) om der var tale om vanedannede medicin om tiden var passende eller det var for tidligt/for sent at bestille medicinen hvordan praksispersonalet herefter handlede (recepten klargjort uden eller med anmærkninger, patienten henvist til lægen, patienten afvist) om recepten var en rutinerecept eller krævede øget opmærksomhed en vurdering af det samlede forløb (mulighed for forbedring, ingen grund til ændring). Resultatet af den landsdækkende audit viste (6): at det i langt de fleste tilfælde (ca. 73%) er patienten selv, der ringer at det oftest er fast medicin, der bestilles (80%), heraf er ca. 1 /5 muligt vanedannende medicin Formål med projektet Det var målet med dette projekt at sætte fokus på arbejdsgangene i forbindelse med patienters henvendelse til praksispersonalet med ønske om ordination af medicin, idet den indledende registrering forventedes at kunne fungere som øjenåbner for alle, der er involveret i recept udskrivningen i den enkelte praksis. Ved at deltage i registreringen og den efterfølgende evaluering ville de deltagende praksis blive opmærksomme på deres egen måde at håndtere telefonisk receptfornyelse på. Herved ville det blive muligt for den enkelte praksis at vurdere, om den aktuelle håndtering var hensigtsmæssig, og at identificere områder, hvor der kunne ske forbedringer. Det var dernæst målet at yde støtte til de deltagende praksis til at gennemføre en forandring på de områder, hvor praksis måttet ønske det. Dette indebar støtte til alle faser i forandringsprocessen: Beslutning om, at der skulle ske ændringer, beslutning om hvorledes disse ændringer skulle sættes i værk, gennemførelse af ændringerne og en vurdering af, om målene er nået.
626 Besøg i praksis Kvantitativ beskrivelse af recepthåndtering Introduktionsmøde Besøg i praksis Kvantitativ beskrivelse af recepthåndtering Afslutningsmøde Evaluering 1. audit 2. audit Udsendelse af resultater Besøg i praksis Opfølgning 1. opfølgningsmøde Mål og midler Udarbejdelse af handlingsplaner Iværksættelse af ændringer 2. opfølgningsmøde Status og justering Fig. 1. Projektforløbet. Deltagere Vi valgte at invitere samtlige praksis i to efteruddannelsesgrupper i Århus Amt, der på forhånd havde udvist interesse for problemstillingen omkring telefonisk receptfornyelse. Fem praksis ud af 30 inviterede valgte at deltage i projektet. Der deltog både store og små praksis: tre praksis bestod af to læger og en praksispersonale, to praksis bestod af tre læger og tre praksispersonale. Fire ud af fem praksis gennemførte projektet. En praksis havde i projektperioden så stor udskiftning af praksispersonalet, at man valgte at gå ud af projektet. Projektet varede ca. et år fra invitationerne blev udsendt i marts 2004 til det afsluttende møde i maj 2005. Metode De deltagende praksis skulle igennem en række trin: Fælles introduktion. Registrering af aktuel aktivitet. Analyse af de mekanismer, der styrer håndteringen af telefonisk receptfornyelse og herunder identifikation af mulige områder for forandring. Prioritering, planlægning og iværksættelse af aktiviteter. Registrering af ændring i aktivitet. De deltagende praksis deltog foruden i registreringerne i fire projektmøder: et introduktionsmøde, to opfølgningsmøder samt et afsluttende møde. Derudover blev praksis besøgt af den amtslige lægemiddelkonsulent mhp. at beskrive praksis, som praksis fungerede, før og efter eventuelle forandringer omkring telefonisk receptfornyelse var indført. Forløbet af projektet kan ses i Fig. 1. Fælles introduktion De deltagende praksis blev indledningsvis inviteret til et introduktionsmøde. Her blev
627 baggrunden for og ideen bag projektet forklaret og forløbet af den forestående auditregistrering gennemgået. Herunder også erfaringer fra den landsdækkende APO. Desuden blev de nuværende arbejdsgange ved receptfornyelse gennemgået på forskellige kreative måder i grupper med deltagere, som ikke var fra samme praksis: mindmap, flowchart, rollespil m.m. Registrering af aktuel aktivitet Som ved den landsdækkende APO skulle praksispersonalet i maj 2004 registrere de første fem telefoniske henvendelser vedr. receptfornyelse efter telefontiden hver dag i ti dage. Personalet skulle registrere fem henvendelser i træk samt hvert præparat med en selvstændig linje. Samtidig blev praksis besøgt for at beskrive de nuværende rutiner vedr. receptfornyelse i praksis ud fra samtaler med læger og praksispersonale. Et referat fra besøget blev efterfølgende sendt til de deltagende praksis. Analyse af de mekanismer, der styrer håndteringen af telefonisk receptfornyelse og herunder identifikation af mulige områder for forandring Efter registreringen i maj 2004 blev praksis indbudt til det første af to opfølgningsmøder. Her blev audit-registreringen gennemgået og sammenholdt med problemstillinger observeret ved besøg i praksis. Praksis diskuterede herefter først forandringsmuligheder i grupper på tværs af praksis, hvorefter hver praksis diskuterede mulige forandringer i egen praksis. Prioritering, planlægning og iværksættelse af aktiviteter Arbejdet på 1. opfølgningsmøde resulterede i en konkret handlingsplan, som skulle præcisere hvilke forandringer der skulle arbejdes med, hvem der havde ansvaret for hvad, hvornår forandringerne skulle være færdige, og hvordan dette skulle fejres. I månederne efter opfølgningsmødet arbejdede praksis videre med at iværksætte de planlagte ændringer. På 2. opfølgningsmøde arbejdede de deltagende praksis videre med forandringsprocesserne. I første omgang ved to caférunder, hvor deltagerne diskuterede på tværs af praksis og fortalte hinanden om gode og dårlige erfaringer med forandringsprocesserne. Dernæst arbejdede deltagerne praksisvis videre med deres egne handlingsplaner, samt hvordan den enkelte praksis vil undgå at havne samme sted, som de var før. Ved den efterfølgende gennemgang i plenum udveksledes erfaringer, og praksis blev gensidigt inspireret af hinanden. De opdaterede handlingsplaner blev herefter sendt til styregruppen til orientering. Undervejs i forløbet blev praksis besøgt for at støtte iværksættelsen af forandringerne. I forbindelse med besøgene blev næste audit præsenteret.
628 Registrering af ændring i aktivitet ved audit I marts 2005 skulle praksispersonalet på ny registrere de første fem telefoniske henvendelser vedr. receptfornyelse efter telefontiden hver dag i ti dage. Personalet skulle registrere fem henvendelser i træk samt hvert præparat med en selvstændig linje. I forbindelse med andet konsulentbesøg blev receptfornyelsesrutinerne igen beskrevet gennem observationer og samtaler med praksispersonale. Dette omfattede en vurdering af, hvilke forandringer deltagelse i projektet havde medført og en vurdering af, om praksis havde nået de mål, der blev sat i forbindelse med den udarbejdede handlingsplan. Praksis blev også spurgt, om deltagelse i et lignende projekt kunne anbefales til andre praksis og i bekræftende fald hvorfor. Referatet blev efterfølgende sendt til de deltagende praksis. Afsluttende møde På det afsluttende møde blev resultaterne fra den netop gennemførte registrering gennemgået og sammenlignet med resultaterne fra den tidligere gennemførte registrering. Efterfølgende var der erfaringsudveksling med fokus på hvad der havde været svært, og hvad praksis havde fået ud af at være med i projektet. Praksis blev også bedt om at sætte ord på, hvordan de ville anbefale andre praksis at deltage i et lignende projekt. Resultater og diskussion auditregistrering Den første audit blev gennemført med samme metode som en tidligere audit gennemført af Audit Projekt Odense sammen med ni amter (6). Resultaterne fra de fem praksis i Århus Amt er vist i Tabel 1 og adskiller sig ikke væsentligt fra landsresultatet. Observation og interview i praksis før intervention De deltagende praksis blev besøgt, før ændringerne i forbindelse med håndtering af telefonisk receptfornyelse blev iværksat for at give et indtryk af, hvordan praksis fungerede i dagligdagen. Ved besøget blev receptfornyelsesrutinerne iagttaget både i lægernes telefontid og hos praksispersonalet. Derudover blev der stillet en række spørgsmål vedrørende de daglige rutiner omkring receptfornyelse ud fra en på forhånd udarbejdet interviewguide. Besøgene i praksis viste forskellige problemstillinger i forbindelse med receptfornyelsen. hvem skal foretage receptfornyelsen? Flere læger udtrykker et ønske om selv at tage sig af receptfornyelser, fordi den personlige kontakt giver vigtige kliniske oplysninger, og patienten har mulighed for at stille spørgsmål. I praksis er det dog vanskeligt eller umuligt at opfylde. Derfor
629 Antal Andel Hvem ringer? Patient 475 75,8% Professionel hjælper 78 12,4% Anden person 61 9,7% Uoplyst 13 2,1% Medicintype Fast medicin 482 76,9% Tidl. givet, ikke fast med. 117 18,7% Ny ordination 24 3,8% Uoplyst 4 0,6% Vanedannende Ja 126 20,1% Nej 481 76,7% Ved ikke 16 2,6% Uoplyst 4 0,6% Nyt præp.navn ved fornyelse Ja 33 5,3% Nej 575 91,7% Irrelevant 16 2,6% Uoplyst 3 0,5% Tiden passende Bestilling før tid 65 10,4% Til tiden 452 72,1% For sent 21 3,3% Irrelevant 86 13,7% Uoplyst 3 0,5% Din handling Recepten klargøres uden anm. 538 85,8% Recepten klargøres m. anm. 61 9,7% Recepten godkendes af mig 3 0,5% Patienten afvises af mig 2 0,3% Patienten henvises til lægen 20 3,2% Uoplyst 3 0,5% Opmærksomhed Rutine 483 77,0% Øget opmærksomhed 141 22,5% Uoplyst 3 0,5% Samlede forløb Mulighed for forbedring 70 11,2% Ingen grund til ændring 545 86,9% Uoplyst 12 1,9% Tabel 1. Samlet resultat fra 1. registrering fra fem praksis i Århus Amt. foregår den overvejende receptfornyelse via sekretæren. hvordan håndteres for tidlig/ for sen medicinbestilling? For nogle praksis er det sekretæren, der vurderer, om en medicinbestilling er for tidlig eller for sen. Andre bruger edb-systemets muligheder for at alarmere ved især for tidlig bestilling. Men ofte skal der alligevel en vurdering ind i billedet, og i forbindelse med bestilling af især vanedannende medicin er det sekretæren, der ofte presses af patienten. varig kontra temporær medicin fast kontra p.n. medicin? Afhængig af edb-system registreres ordineret medicin i receptmodul med varierende betegnelse. Der er også forskel på, hvor sy-
630 stemet default placerer en ny ordination. I nogle edb-systemer er en ordination temporær, til den flyttes til varig medicin. I andre systemer er ordinationen fast, indtil den flyttes til p.n. medicin. Der er også edb-systemer, som ikke grupperer ordinationerne, men hvor det hele står i et skema. Den deltagende praksis, der havde det pågældende system, valgte at gruppere ordinationerne alligevel, så de faste ordinationer stod øverst og de øvrige nederst. Der er ofte stor usikkerhed om, hvem der er ansvarlig for at flytte medicin fra f.eks. temporær til varig medicin. Der er også tvivl om, hvornår medicinen er det ene og det andet. Ligeledes var der ofte ikke faste procedurer for oprydning i medicinmodulet.»man«regnede med, at det gjorde»man«, når»man«havde tid. hvordan gør sekretæren der kommer i tvivl? Sekretæren vil ofte have behov for at få et svar her og nu i forbindelse med en receptfornyelse. Det er sjældent, det kan lade sig gøre. Lægen skal fanges mellem to patienter. Og når tankerne er fyldt af den foregående patient og den næste patient, kan lægen så koncentrere sig om det, sekretæren gerne vil have svar på? hvornår snakker man sammen fagligt? Mange steder fortælles det, at læger og praksispersonale snakker sammen i eks. frokostpausen. Men frokostpausen bliver ofte ikke holdt på samme tid. Måske skal sekretærerne afløse hinanden, og måske har en patient taget lidt længere tid end planlagt. Mange praksismedarbejdere sidder alene og har et stort behov for faglig meningsudveksling. Analyse af de mekanismer, der styrer håndteringen af telefonisk receptfornyelse og herunder identifikation af mulige områder for forandring På opfølgningsmøderne gav det specifikke fokus på recepthåndtering og gruppearbejdet mulighed for at tale sammen på en anden måde dels på tværs af praksis dels inden for samme praksis. Ved diskussionerne både på opfølgningsmøderne og hjemme i dagligdagen blev det klart for flere, at det, der af nogen blev opfattet som klare aftaler, blev opfattet som noget helt andet af andre. Det, at der blev sat ord på nogle problemstillinger, gav pludselig et helt andet billede og en helt anden forståelse for, hvorfor»de andre går rundt og gør som de gør«. Mange gange er de daglige rutiner en selvfølge, og der sættes egentlig ikke spørgsmålstegn ved, om det er sådan det skal være. Når der så kommer fokus på et område, og det bliver taget op på f.eks. personalemøder, og der er tid til at drøfte tingene igennem, bliver det muligt at se på problemstillingerne med nye øjne og opnå en fælles forståelse.
631 Et eksempel fra en handlingsplan Hvad er målet? At få ajourført vores medicinkort. At medicinen står, som den skal i fast/ej fast, at doseringen er rigtig, og at udgået medicin seponeres. Hvordan vil I vide, at målet er nået? Når lægerne ikke længere får lapper fra mig, hvorpå der står, at de skal ajourføre et medicinkort. Boks 1. Et eksempel fra en handlingsplan Sekretæren lægger en seddel til lægerne, når hun ser et medicinkort, der ikke er ajourført. Samtidig skrives patienten på en liste. Når lægen har ajourført medicinkortet,»vinger«han/hun af på listen, så alle kan se, at det er gjort. Sekretæren ændrer medicinkortet, hvis f.eks. en hjemmesygeplejerske fortæller om en ændring, og lægger en seddel til lægen. Sekretæren ændrer, når hun ser f.eks. Selexid, Primcillin og lign. under fast medicin, og lægger en seddel til lægen. Når lægen læser epikriser, hvor der er sket medicinændringer, får sekretæren epikrisen og retter medicinkortet. Lægen ajourfører, når der ordineres/ ændres i en patients ordination. Boks 2. Et eksempel fra en handlingsplan Vi vil undgå at komme tilbage til, hvor vi var før ved at have oprydning i medicinmodulet som fast punkt på dagsordenen på vores personalemøder. Herved rusker vi op i os selv og hinanden, således at vi fortsætter med de gode rutiner. Boks 3. Prioritering, planlægning og iværksættelse af aktiviteter I løbet af de to opfølgningsmøder og den mellemliggende periode udarbejdede praksis handlingsplaner for, hvordan de fremover ville arbejde med receptfornyelse, hvem der skulle gøre hvad, og hvilket mål de gerne ville nå. I samme periode startede arbejdet med forandringerne, og for nogle praksis var det undervejs nødvendigt at revidere den udarbejdede handlingsplan (Boks 1 3). Det viste sig, at alle praksis havde valgt oprydning i medicinmodulet som det primære mål. Som delmål havde en enkelt praksis valgt at sætte særligt fokus på kroniske patienter. En vigtig del af handlingsplanen var det mål, praksis havde aftalt at arbejde hen imod. Metoder til at komme igennem oprydningen af medicinmodulet beskrevet i handlingsplanerne var lidt forskellige og dog alligevel meget ens. Noget af det vigtigste var, at der blev lavet klare aftaler om, hvem der skulle gøre hvad. Som det senere kan ses i evalueringen af projektet, var det meget vigtigt med klare, enkle aftaler om, hvem der gjorde hvad. Hvis det bliver indviklet og uoverskueligt, bliver det ikke gjort. Af handlingsplanen skulle det også fremgå, hvordan praksis ville undgå at komme tilbage til, hvor de var før. Lægemiddelkonsulenten besøgte undervejs praksis for at høre, hvordan det gik med at ændre rutinerne og rydde op i medicinmodulerne. I de fleste praksis var arbejdet godt i gang.
632»Recepten«Praksispernonalets medvirken ved ordination af lægemidler i almen praksis Dato: Deltager: Medicintype Handling Medicinmodul opdateret Antal præparater CPR-nummer Præparat Varig (fast) medicin Tidligere givet, ikke fast medicin Ny ordination Recept klargøres uden anm. Recept klargøres m. anm. Pt. henvises til lægen Pt. afvises af mig Antal temporær Antal varig (fast) Antal seponeret Fig. 2. Registreringsskema, 2. registrering. I en praksis var der dog stadig nogen usikkerhed blandt praksispersonalet, fordi det ikke rigtig var lykkedes at få lavet klare aftaler om, hvem der skulle gøre hvad, da det havde knebet med tid på de personalemøder, hvor projektet havde været på som punkt. Ikke alle læger i denne praksis deltog i projektet, og der var manglende konsensus i lægegruppen. Ved 2. besøg blev den næste registrering præsenteret. Da alle deltagende praksis havde valgt at lægge vægt på oprydning i medicinmodulet, valgte styregruppen at udforme et stærkt reduceret registreringsskema alene baseret på medicintype og handling (Fig. 2).
633 Fig. 3. På det samlede resultat for alle praksis findes signifikant forskel (1%-niveau t-test) mellem 2004 og 2005. Procent 30 25 20 15 10 5 0 Praksis 1 Praksis 2 Praksis 3 Praksis 4 Alle praksis maj-04 marts-05 Praksis Fig. 4. På det samlede resultat for alle praksis findes signifikant forskel (5%-niveau t-test) mellem 2004 og 2005. Procent 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Praksis 1 Praksis 2 Praksis 3 Praksis 4 Alle praksis maj-04 marts-05 Praksis Registrering af ændring i aktivitet ved audit Resultatet af registreringen før og efter interventionen er vist i Fig. 3 og 4. Resultatet af registreringen viser, at for tre ud af de fire deltagende praksis skete der en ændring i fordelingen mellem de forskellige medicintyper. Fig. 3 viser ændringerne i andelen af receptfornyelser, hvor præparatet var registreret som ikkefast medicin. Det samlede resultat for alle praksis viser en signifikant reduktion i andelen af receptfornyelser fra 16,5% til 5,8%. Resultatet tyder således på, at praksis havde fået ryddet op i receptmodulets medicinregistrering. Den praksis, hvor der ikke skete nogen ændring, var den praksis, hvor kun en del af praksis læger og personale havde medvirket, og hvor der ikke var enighed om målet med projektdeltagelsen. Fig. 4 viser ændringerne i andelen af receptfornyelser, hvor recepterne blev klargjort med anmærkning. Samlet for alle praksis reduceres andelen af recepter, der blev ekspederet med anmærkninger, fra 10,8% til 5,6%. Resultatet indikerer, at praksispersonalet
634 oplever mindre usikkerhed i forbindelse med receptfornyelserne, efter at der er blevet ryddet op i medicinmodulerne, således at det tydeligere fremgår, hvilken medicin patienten skal have fast. Observation og interview i praksis efter intervention I forbindelse med afslutning af projektet blev de deltagende praksis besøgt for på ny at beskrive, hvordan receptfornyelse nu foregik efter iværksættelse af de aftalte ændringer. Receptfornyelsesrutinerne blev på ny iagttaget og de samme spørgsmål vedr. de daglige rutiner omkring receptfornyelse blev stillet ud fra samme interviewguide som ved første besøg. Derudover blev der spurgt ind til, om praksis havde nået det ønskede mål med projektet, samt om projektet kunne anbefales til andre og i så fald hvorfor. Ved disse besøg i praksis blev følgende ændringer iagttaget: hvem skal foretage receptfornyelsen? Der var ikke sket nogen systematiske ændringer i, hvem der fornyede recepter, hvilket heller ikke var opsat som mål for nogen af deltagerne. hvordan håndteres for tidlig/ for sen medicinbestilling? Oprydning i medicinmodulet har medført større klarhed over, hvad medicinmodulet kan. F.eks. anvender en praksis nu, at der kommer en advarsel op, hvis recepten fornyes for tidligt. varig kontra temporær medicin fast kontra p.n. medicin? I forbindelse med oprydningen i medicinmodulet oplever praksispersonalet, at der er færre tilfælde af tvivl, fordi sekretæren ved, at der er taget stilling til, hvad der er fast, og hvad der er p.n. medicin. hvordan gør sekretæren der kommer i tvivl? Når der er ryddet op i medicinmodulet, opstår der ikke så ofte tvivl. En praksis har aftalt, at hvis en patient bestiller medicin, der tidligere er ordineret for år tilbage, parkeres recepten, og lægen spørges. Mulighederne i medicinmodulerne udnyttes bedre. hvornår snakker man sammen fagligt? Deltagelse i projektet gav anledning til at tale sammen på en ny måde i praksis, hvilket i sig selv af deltagerne fremhæves som positivt og gavnligt for hverdagen i praksis. Deltagelsen i projektet gav alle noget at være fælles om, et fælles mål for praksis, en fælles holdning. Det, at praksis i forbindelse med de forskellige fælles arbejdsmøder og ved personalemøder har fået sat ord på, hvad man gør i praksis, har givet bedre mulighed for at lave klare aftaler om procedurer og dermed mindre usikkerhed, større overblik og større tilfredshed i forbindelse med arbejdet med receptfornyelse.
635 Det var af afgørende betydning, at det var hele praksis, der deltog i projektet både på møderne, men også i dagligdagen. Herved havde alle del i, at de forandringer, praksis var blevet enige om, blev ført ud i livet. er målet nået? De deltagende praksis gav samstemmende udtryk for, at de er godt på vej til at nå målet: at få ryddet op i medicinmodulet. Der arbejdes ihærdigt på fortsat at få forandringerne ført ud i livet. De positive resultater betyder, at praksis kan se, at forandringerne er værd at arbejde videre med. Deltagerevaluering På det afsluttende møde gav de deltagende praksis udtryk for stor tilfredshed med projektet. Praksis blev bedt om at beskrive, hvad projektet har betydet for dagligdagen i praksis. Her var det ord som»sikkerhed«,»overblik«og»tidsbesparelse«, der gik igen. Det er blevet nemmere og mere sikkert at»ordne en recept«. Praksispersonalet ved, at der er taget stilling til patientens medicin, når der er ryddet op i medicinmodulet og kan derfor hurtigere betjene patienterne uden at skulle spørge lægen, fordi der er tvivl om det ene eller det andet. En praksis gav dog udtryk for, at projektet havde sat fokus på en række problemstillinger, som det endnu ikke var lykkedes at gøre noget ved. Det kan være frustrerende at sætte en forandringsproces i gang, når der ikke er enighed i praksis om det videre forløb. Det giver usikkerhed i stedet for overblik og sikkerhed. Disse frustrationer viser, at det er vigtigt, at hele praksis er enige om forløbet, når der skal indføres forandringer i rutinerne i praksis. kan projektet anbefales til andre? De deltagende praksis er enige om at anbefale deltagelse i et lignende projekt til andre, fordi det at se på receptfornyelsesrutinerne har givet sikkerhed og overskuelighed og i længden er tidsbesparende. Der bliver»rusket op«i praksis og sat ord på rutiner, som bedre kan koordineres. Konklusion Projektet viser, at hvis praksis er motiveret og ønsker at prioritere en fælles indsats, kan deltagelse i et kvalitetsudviklingsprojekt lykkes, når der afsættes den fornødne tid og sættes fokus på et bestemt område ved hjælp af audit og ekstern facilitering af forandringsprocessen. Vekselvirkningen mellem at arbejde på tværs af forskellige praksis og isoleret med egen praksis viste sig i dette projekt frugtbar og vil formentlig kunne anvendes i andre sammenhænge. Projektet blev støttet økonomisk af Kvalitetsudviklingsudvalget i Århus Amt og Praksisudvalgets Uddannelses- og Udviklingsfond. Interessekonflikter: ingen angivet.
636 litteratur 1. Dittmann L. Lægens og sekretærens telefonarbejde på en almindelig dag i almen praksis. Månedsskr Prakt Lægegern 2003; 81: 693 8. 2. Harris CM, Dajda R. The scale of repeat prescribing. Br J Gen Pract 1996; 46: 649 53. 3. McGavock H, Wilson-Davis K, Connolly JP. Repeat prescribing management a cause for concern? Br J Gen Pract 1999; 49: 343 7. 4. Wilson RG, Bojke C, O Neill S, Winter MJ et al. Designing, specifying and evaluating a new repeat priscribing process for UK general practice. Stud, Health Technol Inform 2000; 77: 219 33 5. Eriksson T, Thorsen T, Jensen, BJ. Receptfornyelse i almen praksis. Månedsskr Prakt Lægegern 2003; 81: 1713 24. 6. Munck A, Hansen DG. Personalets medvirken ved ordination af lægemidler i almen praksis. AuditProjekt Odense, 2004.