Kvalitetsstandard Ambulant genoptræning og rehabilitering af borgere med erhvervet hjerneskade. Sundhedslovens 140 og Servicelovens 86, stk. 1 1
Træning- og aktivitetsområdet i Syddjurs Kommune Lovgrundlag Kommunal genoptræning ydes henholdsvis efter Lov om Social Service, 86 og Sundhedslovens 140. Servicelovens 86, stk. 1: Stk.1:Kommunalbestyrelsen skal tilbyde genoptræning til afhjælpning af fysisk funktionsnedsættelse forårsaget af sygdom, der ikke behandles i tilknytning til sygehusindlæggelse. Det understreges i lovmaterialet, at loven skal ses i sammenhæng og koordineres med de gældende regler om vedligeholdelsestræning. (Servicelovens 86, stk. 2) Sundhedslovens 140: Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri genoptræning til personer, der efter udskrivning fra sygehus, har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning, jf. Sundhedslovens 84 om genoptræningsplaner. Stk. 2: Kommunalbestyrelsens indsats efter stk. 1 tilrettelægges i sammenhæng med de kommunale træningstilbud mv. i henhold til anden lovgivning. Stk. 3: Kommunalbestyrelsen kan tilvejebringe tilbud om genoptræning i henhold til stk. 1, ved at etablere behandlingstilbud på egne institutioner eller ved indgåelse af aftaler herom med andre kommunalbestyrelser, regionsråd eller private institutioner. Stk. 4: Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om patientens mulighed for at vælge mellem genoptræningstilbud. Formål. Den ambulante genoptræning og rehabilitering for borgere med en erhvervet senhjerneskade er et målrettet, intensivt og tidsafgrænset tilbud. Formålet er, at borgeren genoptræner mistede færdigheder og lærer at kompensere for følgevirkningerne af skaden. I tilbuddet er der integreret kognitiv træning, undervisning, fysisk træning, samt mulighed for at udvikle og vedligeholde sociale kompetencer. Træningen og undervisningen foregår på et mindre hold, hvor borgerne har mulighed for at møde andre i samme situation. Vi tager udgangspunkt i det hele menneske, og der arbejdes ud fra en neuropædagogisk tankegang. Indsatsen sigter mod, at borgeren får redskaber til og mulighed for at genskabe evnerne til at mestre hverdagen og deltage aktivt i familieliv og arbejdsliv igen med størst mulig selvhjulpenhed og livskvalitet. Samtidigt arbejdes der med evnen til at kommunikere, træffe valg og handle, så der opnås størst mulig indsigt i og indflydelse på egne livsvilkår. Indsatsen tager udgangspunkt i borgerens ressourcer. Ressourcerne bliver afklaret ved en individuel tilgang til borgeren, så hvert forløb bliver tilpasset til den enkeltes udfordringer i hverdagslivet og arbejdslivet. 2
I hele rehabiliterings - og genoptræningsprocessen for borgeren arbejdes der med at sikre sammenhæng og borgersamarbejde. Efter opstarten vil der blive lave en målsamtale med borgeren, og forløbet afsluttes med en slutstatus og en afklarende samtale om fremtiden. Under forløbet vil de pårørende blive inviteret ind til f.eks. et foredrag, en snak om netværk, patientforeninger og evt. deltage i en udflugt eller arrangement. Målgruppen. Borgere over 18 år i Syddjurs Kommune, som efter en blodprop, hjerneblødning eller anden hjerneskade, har fået problemer med at opleve sammenhæng i hverdagen, familielivet, fritidslivet, samfundsliv og evt. arbejdsliv. Borgere med en tidligere hjerneskade, som har behov for at genopfriske deres færdigheder. Borgere med en sekundær diagnose på en genoptræningsplan, hvor der i genoptræningen skal tages særlige hensyn til kognitive vanskeligheder. Visitation/sagsbehandling Alle henvendelser på borgere med erhvervet senhjerneskade sendes til visitator for Træning og Aktivitet. Borgerne får skriftlig besked om afgørelsen. Visitator og Hjerneskadekoordinator orienterer gensidigt hinanden om de indkomne henvendelser vedr. nyskadede borgere. Ydelser der indgår i det kommunale tilbud. Det ambulante genoptræningstilbud er bygget op omkring 4 indsatsområder : 1. Kognitiv genoptræning 2. Fysisk træning 3. Hjemmetræning 4. Taletræning/kommunikationstræning Kognitiv genoptræning: Test og undersøgelse. Hukommelsestræning. Træning af koncentration og opmærksomhed. Træning ved hjælp af computerprogrammer. Problemløsning. Afprøve færdigheder i dansk og matematik i daglig praksis. Træne sociale færdigheder. Kommunikation, kalenderbrug og dagbog. Afprøve skriftlige og mundtlige færdigheder i daglig praksis. Edb, tekstbehandling, brug af Internet, mail. Køkkentræning, værkstedsaktiviteter, kreative aktiviteter, aktiviteter i haven og drivhus. Foredrag om forskellige emner: inkontinens, sex, depression, Hjerneskadeforeningen osv. 3
Indsigt i følgevirkninger og ændret liv efter hjerneskaden. Fysisk træning og aktivitet, afprøvning af forskellige sportsgrene, arbejde med kropsbevidsthed. Fysisk træning: Test og undersøgelse. Træning af færden og mobilitet f.eks. gå på trapper, gå på ujævnt terræn. Træning i maskiner af styrke, udholdenhed, bevægelighed, og kondition. Træning af balance og koordination. Træning af finkoordination. Træning i kompensationsstrategier ved tab af syn. Udendørsaktiviteter. Hjemmetræning: Afprøvning af relevante daglige aktiviteter. Afprøve at færdes indenfor og udenfor. Afprøve flere transportmuligheder: gå, cykle, tage off. transportmidler, bil. Taletræning: Undersøgelse og vurdering af borgere med kommunikationsvanskeligheder, samt omsætte vurderingen til rehabilitering Rådgivning og vejledning af borgere, pårørende og personale i konkrete kommunikationsopgaver Integration af træning af andre kognitive dysfunktioner i kommunikationstræningen Undervisning af andre faggrupper og relevante samarbejdspartnere Ydelsens omfang hyppighed og varighed Den ambulante genoptræning kan tilbydes 1-5 gange ugentligt. Tildeling af antal af ydelser sker på baggrund af en faglig og individuel vurdering. Forløb planlægges efter genoptræningsbehovet og de relevante fagpersoner tilkobles forløbet. Dette aftales i samarbejde med borgeren. Genoptræningstilbuddet kan gives enten som et individuelt tilbud, som holdtræning eller som træning i hjemmet/nærmiljøet. Holdtræning: Der oprettes små hold på 4-6 borgere, hvor genoptræningen på det enkelte hold målrettes deltagernes individuelle og samlede behov. Hjemmetræning: I særlige tilfælde kan der tilbydes 1-3 målrettede hjemmebesøg med henblik på at sikre opnåelse af en bestemt daglig funktion. Hvor leveres ydelsen Den ambulante genoptræning foregår på: Akut- og Rehabiliteringscentret, Århusvej 35, Tirstrup,, 8400 Ebeltoft. Hvad koster ydelsen for borgeren Den ambulante genoptræningsydelse er gratis. 4
Der er brugerbetaling, hvis man ønsker kaffe og brød. Der kan i nogle tilfælde forekomme brugerbetaling for materialer. Kvalitetsmål. 1.Mål: At 100 % af borgerne får tilbudt en målsamtale og lavet et aftaleark ved opstart af forløbet. Dokumentations metode: Målsamtale og aftaleark er en del af borgerens journal. 2. Mål: At 100 % af borgerne får en afsluttende samtale med afklaring i forhold til målsætningen og tiltag i fremtiden. Dokumentations metode: Der udarbejdes slutstatus til borgerens journal. Transport Personer, der er visiteret til genoptræning efter Sundhedslovens 140, kan efter en konkret vurdering være berettiget til hel eller delvis godtgørelse af kørseludgifter til og fra træningscentret. Beregning af, hvor meget man kan få betalt af sine kørselsudgifter beror på, hvor lang vej der er fra hjemmet til det sted, hvor genoptræningen skal foregå. Ansøgningsskema vedr. befordringsgodtgørelse udleveres af den trænende terapeut ved 1. gangs kontakten. Borger fremsender selv det udfyldte ansøgningsskema til Syddjurs kommune. Personer, der på baggrund af Servicelovens 86, stk. 1 er visiteret til et genoptræningstilbud, og som ikke er i stand til selv at transportere sig frem og tilbage til træningscentret, kan mod en egenbetaling på 74 kr. pr. måned indgå i en kommunal kørselsordning. Beløbet opkræves over pensionen. Kompetencekrav til udførelsen. Ergoterapeuter, fysioterapeuter og talepædagog med viden og erfaring indenfor de neuropædagogiske principper, der er gældende for genoptræning og rehabilitering af borgere med erhvervet hjerneskade. Sygeplejerske, speciallærer, neuropsykolog deltager ad hoc i forløbet, når det skønnes relevant. Det ambulante genoptræningstilbud arbejder tæt sammen med hjerneskadekoordinator, egen læge, hjemmepleje, øvrige centre fra T&A, Jobkontoret, sagsbehandlere, pensionskontoret m.m. Klagevejledning Klager vedr. Sundhedsloven. Patientklagenævnet behandler klager over den sundhedsfaglige virksomhed, der udøves af sundhedspersoner. Klager vedr. Serviceloven. Klager over kommunens afgørelser om genoptræning og vedligeholdelsestræning efter servicelovens bestemmelser indbringes for det sociale nævn. 5