Hospice Sydfyn Skovsbovej 100 5700 Svendborg Tlf.: 63 20 30 40 Mail: hospicesydfyn@hospice.rsyd.dk Retningslinje for håndtering af obstipation på HS/HF Maj 2014 HD, CF Hospice Sydfyn KO, SA Hospice Fyn Definition: Obstipation defineres af patienten selv og/eller et af følgende symptomer: Mindre end 3 afføringer pr uge Passage af små hårde knolde af afføring Uregelmæssig og besværet afføring Følelse af utilstrækkelig tømning Afføring passeres med smerter og/eller ubehag. Formål: Mål: At sygeplejersker på Hospice Sydfyn/Hospice Fyn har viden om forebyggelse af obstipation og håndterer denne som beskrevet i retningslinjen. At den enkelte palliative patient opnår en regelmæssig, blød, formet afføring; mindst hver anden dag. Symptomer: Kvalme, opkastning, nedsat appetit. Udspilet abdomen, tyst abdomen, hørlige tarmlyde. Abdominale og rektale smerter, flatulens. Hæmmorider og fissurer Konstant afføringstrang Sterkoral diarre Nedtrykthed, hjælpeløshed, angst, social isolation og skamfuldhed. Konfussion/delir Påvirket blærefunktion. Hyppige årsager: Selve grundsygdommen. Evt. i mave- tarmsystem. Medicin: Opioider, Zofran, antidepressiva m.fl. Nedsat bugpressefunktion ;eks.vis. på grund af lufthunger eller tværsnitsyndrom. Depression/stress Blufærdighed/ændret livsrytme/toiletforhold Nedsat appetit og væskeindtag. Forhøjet serum calciumion Fremgangsmåde: Anamnese: Laves af læge og sygeplejerske ved indlæggelsen og omhandler: Pt.s døgnrytme/afføringsmønster (nuværende og tidligere) Hvornår pt. sidst havde afføring. Brug af afføringsmidler, og oplevet virkning af disse. Oplever pt. at han/hun skal presse, føler sig tømt. Hvornår på dagen der sædvanligvis er afføring. Sygeplejersken anvender Bristol skalaen til at tale om
konsistens/farve/ form/ mængde. Tendens til obstipation eller diarre? Sygeplejen: Ud fra anamnesen tages der hensyn til patientens vaner og ritualer omkring defækations situationen. Fortælle patienten at vi spørger til afføring dagligt, og at målet er afføring min. hver 2.dag. At laksantia løbende kan ændres. Brug viden om at colon har naturlig bevægelse om morgenen (og igen over middag; dog lidt mindre). Hvis patienten magter det skal defækation foregå på toilettet. Optimal defækationsstilling er med knæene lidt højere end siddepartiet, kroppen foroverbøjet (brug fodskammel) Obs på fysisk aktivitet og drikkevarer. Evt. colonmassage, fokus på åndedræt, varme (bad, varme pakninger). Kvitter ikke for laksantia før det er givet! Forebyggende behandling: Inddrag fund fra anamnese. Hvis patienten ved indlæggelsen er i velfungerende laksantiabehandling bibeholdes dette. Standardbehandling er et blødgørende middel: 1-2 breve Movicol 1-2 gange dagligt og et peristaltikstimulerende laksantia: 5-10 (20) dråber Laxoberal (gives aften). Hvis patienten ikke kan indtage Movicol erstattes dette af Laktulose 15ml 2 gange dagligt eller 2 tbl. Magnesia 2 gange dagligt. Laktulose og Magnesia kræver at pt. drikker godt (ca. 1½ l) Meget småtspisende og muligvis dehydrerede skal have Paraffinemulsion 15ml 1-3 gange dagligt (smører afføringen gennem tarmsystemet), eller Laxoberaldråber/Movicol. Laksantiadosis vurderes og eventuelt øges ved øgning af smertestillende medicin. Ved indskrænket passage i tarmen sørg altid for at afføringen er lind! Ved mistanke om obstipation rectaleksploreres Behandlingsniveau A Fund ved rectal eksploration, tolkning af disse samt behandling: Hvis rectum er tom og væggene i rectum føles omkring fingeren, er patienten formentlig ikke forstoppet. Er rectum fyldt med afføring, bør der noteres mængde og konsistens. Patienten er obstiperet (Se behandlingsniveau A) Hvis rectum er tom og væggene i rectum ikke kan føles, er rectum balloneret og patienten har udtalt forstoppelse (Se behandlingsniveau B) Patienten har forstoppelse med afføring i ampullen: Er afføringen blød gives Glyoktyl/fosfatklysma og evt. colonmassage. Er der hårde knolde i ampullen gives olieklysma og evt. colonmassage. Hvis patienten ikke har afføring efter 2 timer gives fosfatklysma på rectalsonde. Øg evt. faste laksantia. Hvis der ikke er afføring efter dette gives olieklysma på rectalsonde om aftenen.
Fosfat-/olieklyx kan gentages i 3 døgn. Ved evt. manuel hjælp til tømning af ampullen bør der gives smertestillende og/eller afslappende medicin inden. Behandlingsniveau B: Patienten har forstoppelse, men ampullen er tom og balloneret: 6-8 Breve Movicol i ¾-1 l væske som indtages over max 6 timer. Desuden 10-30 Laxoberaldråber, hvis ikke patienten har tendens til koliksmerter/subileus/ileus. Colonmassage. Evt. kvalme skal forinden være behandlet med subcutan inj af lægemidler. Er der fortsat ikke afføring gives aften olieklysma på rectalsonde over 20 min. og fosfatklysma på rectalsonde om morgenen. Ovenstående kan gentages i 3 dage, hvor pr os laksantia bibeholdes. Overvej Relistor. SKAL altid ordineres af læge. Kan patienten ikke indtage laksantia pr os følges de resterende punkter. Dokumentation: Læge og sygeplejerske er i fællesskab ansvarlige for optagelse af anamnese ved indlæggelsen. Sygeplejenamnese beskrives under Indlæggelsessamtale;Udskillelse af affaldsstoffer i Cosmic. Kan da senere findes ved filtrering. Lægen vurderer og godkender at vi kan følge den kliniske retningslinje (ikke er subileus/ileus). Ved indlæggelsen er det sygeplejersken der ordinerer laksantia i medicinmodulet i Cosmic. Sygeplejersken beskriver en handleplan i Cosmic under udskillelse. Efterfølgende har sygeplejersken ansvaret for den daglige dokumentation. Afviges fra den kliniske retningslinje, begrundes dette i Cosmic under udskillelse. Sygeplejersken er ansvarlig for at ændre handleplanen, hvis den tidligere handleplan ikke er dækkende længere (Ved tegn på ileus/subileus handles IKKE før der er konfereret med læge) Ved udsk. er det lægen der viderefører laksantiaord. til FMK Referencer: Larkin PJ, Sykes NP m.fl.: The management of constipation in palliative care: clinical practice recommendations i Palliative Medicine 2008, 22, s. 796-807 Librach Lawrence S, Bouvette M, m.fl.: Consensus Recommendations for the Management of Constipation in Patients with Advanced, Progressive Illness. I Journal of Pain and Symptom Management vol.40 no.5 november 2012. S 761-773 Lægemiddelkataloget årgang 2012. Gyldendals Forlag. Region Syddanmark, Sygehus Lillebælt: Behandlingsvejledning Obstipation. Set den 11.marts 2014 på: www.sygehuslillebaelt.dk/wm279160
PRÆPARAT VIRKNING DOSERING ADMINISTRATION BIVIRKNING Movicol - pulver med citrussmag - pulver med kakaosmag 1.Blødgørende (binder sig til væsken) 2.Peristaltikfremmende (pga. sit volumen i tarmen) Virkning indtræder efter 12-24 timer 1-8 breve dgl. -1 brev opløses i 125 ml - Ved svær obstipation: 6-8 breve opløst i 750-1000 ml væske; Mindre væske kan benyttes, blot det drikkes samtidig ved siden af. Drikkes over max 6 timer. Kan indtages x1/døgn og kan gentages 3 dage i træk. Movicolopløsninger kan gives med jeanetsprøjte på rectalsonde, både rectalt og i stomi som alternativ til olie og fosfatklyx - Kan virke kvalmende og svært at indtage for terminale patienter pga dets smag og volumen - Oppustethed Laktulose - mikstur almindelig - mikstur med citrussmag Osmotisk og derved blødgørende Trækker væske fra krop ud i tarm Virker 2-3 døgn efter indtag 15-30 ml dgl. fordelt på 1-2 doser NB: Kræver væskeindtægt på min 1½ liter/dgl - Kan virke kvalmende (mange fortrækker den med citronsmag) - Kan påvirke blodsukkeret ved doser på 30-50 ml - Kan give luft i maven Magnesia - mikstur pebermyntesmag - tbl Osmotisk og derved blødgørende Trækker væske fra krop ud i tarm Virker 6-8 timer efter indtag 10-20 ml mikstur eller 2-3 tbl á 500 mg ved sengetid NB: Kræver væskeindtægt på min 1½ liter/dgl Må ikke benyttes ved stærkt nedsat nyrefunktion - Risiko for magnesiumforgiftning ved nedsat nyrefunktion Paraffinolie - mikstur Præparat der smører tarmvæggen 5-30 ml (max 45 ml) Gives fordelt på 1 eller 2 doser dagligt Velegnet til småtspisende og evt dehydrerede patienter Kan evt tilsættes 2 dr cognac for at bedre/ændre smag Kan virke kvalmende pga smag og konsistens. Nedsætter absorbtion af fedtop- Løselige vitaminer Må ikke gives til patienter der fejlsynker pga fare for lipoidpneumoni
PRÆPARAT VIRKNING DOSERING ADMINISTRATION BIVIRKNING Laxoberal/Picolon - dråber -(bløde kapsler) Perilax/Dulcolax/Toilax - tbl - supp Relistor - injektionsvæske NB: SKAL LÆGEORDINERES Peristaltikfremmende Virker efter 8-12 timer - Peristaltikfremmende og - Refleksfremkaldende og - Blødgørende Tbl. virker efter 6-12 timer Supp. virker efter 5-20 min Opioidantagonist og derved peristaltikfremmende på opioid-sløve tarme Efter subcutan injektion indtræder virkning efter ½-4 timer 5-25 dr. daglig Gives om aftenen Gives som én dosis pr dag Ved manglende afføring uden obstruktion, kan dosis øges med 10 dr. dgl, til 60 1-2 tbl om aftenen 1-2 supp kort før ønsket defækation 0,15 mg /kg Gives som 8 eller 12 mg Hvis ingen effekt af indgift kan beh gentages den følgende dag. Elles behandles typisk 3-4 gange ugl. Godt præparat at give som kombination til et blødgørende middel Tbl må ikke indtages sammen med mælkeprodukter eller antacida Benyttes ved fremskreden opioidinduceret obstipation hvor anden laksantia er afprøvet og uden tilfredstillende effekt - Kan give koliklignende smerter, især ved tarmobstruktion. Kontraindiceret ved ileus og subileus - Kan give koliklignende smerter, især ved tarmobstruktion. Kontraindiceret ved ileus og subileus Kontraindiceret ved tarmobstruktion. Olieklyx Virker smørende og blødgørende Bedste effekt opnås ved en virketid på 8-10 timer Et klyx á 250 ml Max et klyx pr dag, kan gentages efter et døgn indtil ønsket effekt. Gives langsomt på rectalsonde (anbefalet tid min. 15 min) eller via dråbesæt over 4 timer Gives ofte om aftenen, efterfulgt af fosfatklyx næste morgen (Olie kan også gives i stomi) Fosfatklyx - Rectaludspilende - Osmotisk og blødgørende - Defækationsrefleksfremmende Et klyx á 120 ml kan gentages efter et døgn indtil ønsket effekt Gives på rectalsonde enten alene eller som opfølgning 8-10 timer efter olieklyx. Koliksmerter Glyoktyl/Miniklyx - klysma - Rectaludspilende - Osmotisk og blødgørende - Defækationsrefleksfremmende Et klyx á 7,5 ml, kan gentages hvis ingen effekt Koliksmerter Virkning efter 5-20 min
BEHANDLINGSDIAGRAM OBSTIPATION Læge og sygeplejerske er ansvarlige for optagelse af anamnese mht aff. mønster. Læge afkræfter subileus/ileus og godkender at retningslinje kan følges. Sygeplejersken ordinerer laksantia og laver handleplan i Cosmic under: Indlæg.samtale; Udskill. af affaldsstoffer. Målet er blød aff. min. hver 2.dag. Er pt. i velfungerende laksantiabehandling fortsæt denne Standardbehandling: 1-2 breve movicol 1-2 gange dagligt og 5-10(20) dr. Laxoberal aften. Småtspisende/evt dehydrerede Paraffinolie 15ml 1-3 gange dgl. (og evt. dr. Laxoberal aften) % afføring i 2 dage. Rectaleksploration: Pt. er obstiperet med afføring i ampullen Behandlingsniveau A Ved Rectaleksploration: Pt. er obstiperet. Ampullen er tom og balloneret. Ved tegn på subileus, ileus SKAL plan lægges i samråd med læge. Ikke tegn på subileus, ileus fortsæt efter diagrammet. Behandling ved blød aff. i ampul: Microlax/fosfatklysx og evt. colonmassage. Behandling ved hårde knolde: Olieklyx og evt colonmassage Fortsat ingen afføring efter 2 timer Behandlingsniveau B Evt. colonmassage. 6-8 breve Movicol i ¾-1 l væske over 6 timer. Behandl evt. kvalme. Forventet aff. næste formiddag. Olieklysma over 20 min. på rectalsonde vesp Behandling: Fosfatklysma på rectalsonde I DAG Evt. øge faste laksantiabehandling. Fortsat ingen afføring Behandling: Olieklysma på rectalsonde vesp. Ved evt. manuel fjernelse af hårde fæcesknolde gives smertestillende først og/eller Midazolam. Fosfat/olie kan gentages i 3 døgn. Fortsat ingen afføring. Evt. colonmassage. Fosfatklysma på rectalsonde om dagen. Fosfat/olie kan gentages i 3 døgn. Pr. os laksantia fortsættes, dog uden laxoberal ved koliksmerter/subileus eller ileus. Overvej Relistor. SKAL altid ordineres af læge!