Akuttelefonen Den Præhospitale Virksomhed Telegrafvej 5 2750 Ballerup 20. november 2014 Den organisatoriske tilsynssag om Akuttelefonen 1813 lukkes Sundhedsstyrelsen har den 8. august 2014 modtaget svar fra Den Præhospitale Virksomhed på styrelsens brev af 1. juli 2014. Sundhedsstyrelsen har desuden den 2. september 2014 været på besøg i Akuttelefonen 1813 for at få demonstreret det nye journalsystem. Efter gennemgang af materialet og demonstrationen af det nye journalsystem er det Sundhedsstyrelsens samlede vurdering, at Akuttelefonen 1813 har foretaget en række nødvendige tiltag med henblik på sikring af patientsikkerheden, og at der ikke på det foreliggende er grundlag for yderligere tilsynsmæssige foranstaltninger fra Sundhedsstyrelsens side. Sundhedsstyrelsens afslutning af tilsynssagen sker på baggrund af følgende konklusioner og vurderinger, samt Den Præhospitale Virksomheds besvarelse af 5. november 2014 om en udbedt status for implementering af Den Præhospitale Virksomheds udarbejdede handleplan. Det fremgår blandt andet af denne: Visitationsguide 1813 forbedres og udvikles løbende på et sundhedsfagligt grundlag. Alle planlagte it-funktionaliteter er implementeret, herunder påførelse af navn og titel samt tidspunkt og dato for journalnotat samt fuld adgang til journalsystem for de kørende 1813-læger. Introduktion af alle sundhedsfaglige medarbejdere er iværksat. Undervisningsprogram med fokus på systematisk spørgeteknik, konsekvent og systematisk brug af Visitationsguide 1813 og den professionelle samtale for sundhedsfaglige visitatorer iværksættes inden årets afslutning. Ledelsessamtaler med alle sundhedsfaglige medarbejdere er iværksat, hvor blandt andet journalføring og visitation vurderes Audit gennemføres månedligt på 240 patientforløb med særlig fokus på journalføring og visitation samt patientsikkerhedskritiske patientgrupper og symptomer. Det er Sundhedsstyrelsens opfattelse, at Region Hovedstaden som driftsherre nu er ansvarlig for at sikre, at handleplanen for de beskrevne kvalitets- og patientsikkerhedsmæssige tiltag implementeres fyldestgørende og rettidigt. Journalaudit til kvalitetsopfølgning i Den Præhospitale Virksomhed Sundhedsstyrelsen konstaterede i breve af 15. maj 2014, at den skitserede journalaudit var for lille til at få en tilstrækkelig bred vurdering af patientsikkerheden på Akuttelefonen 1813. Sundhedsstyrelsen
anførte derudover i brevet af 1. juli 2014, at der ved audit skulle foretages en lægelig vurdering af behandlingen på Akuttelefonen 1813. Styrelsen anmodede samtidigt om audit for juni og juli og har modtaget Handleplan efter audit på patientforløb ved Akuttelefonen 1813, juni og juli 2014. Det fremgår af de senest modtagne oplysninger, at proceduren for udtræk af journaler til audit er ændret. Der foretages fremover audit på ca. 240 tilfældigt udtrukne journaler pr. måned og ikke som tidligere 80 journaler. Det fremgår også, at der herudover foretages audit på 80 journaler, hvor patienterne henvender sig med udvalgte symptomer (AKS, stroke og mavesmerter) eller er børn under 12 år. Desuden fremgår det, at der også foretages audit i samarbejde med hospitalerne på voksne, der henvises fra 1813 til akutmodtagelse eller akutklinik. Sundhedsstyrelsen konstaterer hermed, at Den Præhospitale Virksomhed har ændret antal og udvælgelseskriterier ved gennemførelse af audit i tråd med Sundhedsstyrelsen krav. Det fremgår desuden af svaret fra Den Præhospitale Virksomhed af 8. august 2014, at journalaudit foretages af et tværfagligt team bestående af en læge med erfaring fra telefonvisitation og en sygeplejerske med relevant erfaring og uddannelse. Sundhedsstyrelsen har særligt bemærket, at audit på de udtrukne journaler med fokus på udvalgte symptomer (AKS, stroke og mavesmerter) viste en væsentligt større andel af forløb (13/81), hvor der ikke var dokumentation for, at patientsikkerheden i tilstrækkeligt omfang var tilgodeset end ved de tilfældigt udtrukne journaler (20/220). Sundhedsstyrelsen har også bemærket, at handleplanen viser, at dokumentation i journalerne i juli steg til at være fyldestgørende for 92 % af patientforløbene, og at responset blev vurderet til at være korrekt i 98 % af tilfældene. Sundhedsstyrelsens vurdering af regionens handleplan og øvrige tiltag Audit Sundhedsstyrelsen har lagt til grund, at Den Præhospitale Virksomhed fortsat løbende tilpasser antallet af udtrukne journaler og fokusområder afhængigt af, hvor behovet for sikring af patientsikkerheden på baggrund af klagesager, indberettede utilsigtede hændelser mv. skønnes at være størst. Sundhedsstyrelsen har bemærket, at Den Præhospitale Virksomhed har besluttet at fokusere ekstra på henvendelser vedr. AKS, stroke og mavesmerter samt henvendelser fra børn. Det er efter Sundhedsstyrelsens vurdering påkrævet set i lyset af resultaterne fra de foretagne audit. Ved besøget på Akuttelefonen 1813 den 2. september 2014 fik Sundhedsstyrelsen også oplyst, at der aktuelt foretages ekstra audit med fokus på ordination af receptpligtig medicin i Akuttelefonen 1813. Sundhedsstyrelsen har lagt til grund, at de læger, som foretager journalaudit, har de fornødne faglige kompetencer, herunder særligt kendskab til telefonvisitation af akutte patienter i primærsektoren.
Visitationsguide Visitationsguide 1813 er efter styrelsens opfattelse ikke altid anvendelig ved telefonvisitationerne. Det fremgår således under punkt 1 i handleplanen, at visitator ikke altid kunne tilknytte et relevant kriterium eller ikke automatisk fik et forslag til respons. Sundhedsstyrelsen finder det derfor relevant, at Den Præhospitale Virksomhed vil løse problemet ved at forbedre og udvikle Visitationsguiden 1813. Herudover er det Sundhedsstyrelsens vurdering, at Den Præhospitale Virksomhed skal sikre, at visitatorerne er vejledt i, hvordan de skal handle, når de oplever, at Visitationsguiden ikke er tilstrækkelig. Efter Sundhedsstyrelsens opfattelse vil bredden i henvendelserne til Akuttelefonen også fremover forventes at være så stor, at en Visitationsguide aldrig vil kunne omfatte dem alle. Det er derfor nødvendigt, at visitatorerne ved, hvordan de skal forholde sig, når Visitationsguiden ikke omfatter den aktuelle problemstilling. Sundhedsstyrelsen forstår handleplanen således, at Den Præhospitale Virksomhed følger relevant op på faglige mangelfulde behandlinger på Akuttelefonen 1813 ved tilretning af Visitationsguiden og uddannelse af medarbejderne. Sundhedsstyrelsen forudsætter samtidigt, at Den Præhospitale Virksomhed er opmærksom på at tilrette Visitationsguiden, når generelle audit har givet mistanke om, at den er mangelfuld. Undervisning, individuel træning Det fremgår blandt andet af handleplanen, at der vil blive foretaget undervisning og individuel træning i telefonvisitation på et systematisk og fagligt grundlag. Sundhedsstyrelsen har derudover lagt til grund, at de visitatorer, der jf. audit særligt har faglige mangler, modtager en ekstra fokuseret opfølgning udover den generelt tilbudte. Ledelsessamtaler med personalet Det fremgår, at samtalerne holdes løbende og mellem den enkelte medarbejder og dennes nærmeste leder. Sundhedsstyrelsen har lagt til grund, at der udover de faste ledelsessamtaler hver tredje måned foretages yderligere samtaler, når Den Præhospitale Virksomhed får mistanke om, at en medarbejder kan udgøre en mulig risiko for patientsikkerheden, eksempelvis ved mangelfuld journalføring af visitationen, mangelfulde faglige tiltag i forbindelse med henvendelserne eller manglende overholdelse af faglige instrukser. Videre har Sundhedsstyrelsen lagt til grund, at de ledere, der varetager samtalerne, har den fornødne lægefaglige indsigt til at kunne vurdere, om medarbejdernes faglighed er patientsikkerhedsmæssig forsvarlig eller rådfører sig med relevante kollegaer, når de er i tvivl herom. Journalføring Den Præhospitale Virksomhed har oplyst, at journalføringen er ændret pr. 30. juli 2014, og der er indsendt en revideret instruks fra Den Præhospitale Virksomhed af 30. juli 2014 om journalføring og
journaludskrift (epikrise) fra Akuttelefonen 1813 til relevante behandlere samt 50 patientjournaler vedr. kontakter herefter. Da de 50 journaler efter Sundhedsstyrelsens vurdering på flere punkter ikke levede op til kravene i journalføringsbekendtgørelsen og heller ikke var i overensstemmelse med den reviderede instruks, aflagde Sundhedsstyrelsen Akuttelefonen 1813 efter telefonisk aftale et besøg den 2. september 2014 for en demonstration af journalsystemet. Sundhedsstyrelsen fik ved besøget demonstreret følgende: 1) Tidligere henvendelser I flere af de fremsendte journaler var der henvisninger til tidligere kontakter til Akuttelefonen 1813, uden disse indgik i det indsendte materiale. Der var desuden indsendt tre journalnotater på den samme patient, hvorfor Sundhedsstyrelsen fortsat var bekymret for, at der ikke blev oprettet én journal for hver patient, og at tidligere henvendelser til Akuttelefonen 1813 ikke umiddelbart fremgik. Ved besøget fik Sundhedsstyrelsen demonstreret, at når en borger henvender sig til Akuttelefonen 1813 og oplyser sit personnummer, så er der på venstre side af den midterste skærm en oversigt over alle de tidligere henvendelser og tidspunkterne herfor. Den sundhedsfaglige visitator kan åbne en eller flere af disse kontakter ved behov. Har der indenfor de sidste 24 timer været en kontakt til Akuttelefonen vedr. samme personnummer (eller samme lokalitet) er der øverst midt på skærmen et klikbart ikon, der direkte åbner oplysningerne i et vindue. Sundhedsstyrelsen konkluderede derfor, at der nu er umiddelbar adgang til tidligere kontakter, og at der gøres hensigtsmæssigt opmærksomt på nylige kontakter. 2) Tidspunkt for journalnotaterne m.v. Tidspunktet for oprettelsen af notatet fremgår af de indsendte journalkopier. Men flere af journalerne indeholdt flere notater udfærdiget af henholdsvis læge og sygeplejerske under både fokuseret anamnese og konklusion og uden, at det var muligt at afgøre den tidsmæssige rækkefølge for notaterne sikkert. De involverede sundhedspersoner var anført med titel og navn undtagen ved besøg af den kørende lægevagt. Tidspunktet for vagtlægens besøg var anført under overskriften Køretøjer som tidspunktet under På vej til afhentning. Sundhedsstyrelsen gjorde opmærksom på, at det fremgår af journalføringsbekendtgørelsen 9, stk. 2, at journalen skal indeholde oplysninger om, hvem der har foretaget journalnotatet og hvornår, om nødvendigt med klokkeslæt for kontakten. Da journalen på Akuttelefonen 1813 ikke var opbygget i stringent kronologisk rækkefølge, som krævet i journalføringsbekendtgørelsen 9, stk. 3, fandt Sundhedsstyrelsen, at det er nødvendigt, at alle journalnotater indeholder oplysninger om tidspunktet. Det blev aftalt, at Akuttelefonen 1813 indenfor de næste uger indbyggede tidspunktet for udfærdigelsen af et journalnotat i underskriftsmodulet.
Den Præhospitale virksomhed oplyste desuden, at IT-funktionaliteterne for de kørende læger indenfor de næste uger ville blive bragt i fuld overensstemmelse med det øvrige personale på Akuttelefonen 1813, så bl.a. de kørende lægers navne fremgår. 3) Journaloplysningerne Sundhedsstyrelsen havde bemærket, at feltet Info & Plan ikke altid var udfyldt i de fremsendte journaler. I andre tilfælde vurderede Sundhedsstyrelsen, at der tilsyneladende var diskrepans mellem oplysningerne i feltet Info og Plan og under respons-plan. Eksempelvis når der under Info & Plan stod kontakt til e.l. fredag mhp. vurdering og under responsplanen stod EO, der jf. den lokale journalføringsinstruks anvendes, når der er rådgivet om egenomsorg. I disse situationer sender de sundhedsfaglige visitatorer ikke en epikrise til egen læge, og denne bliver derfor ikke informeret om kontakten til Akuttelefonen 1813. Den Præhospitale Virksomhed oplyste, at feltet Info & Plan altid skal udfyldes. De ville følge op på manglen bl.a. ved samtalerne med personalet. Desuden ville de følge op på forkert anvendelse af responsplaner, så der bliver anvendt responsplanen EL-Opf., når patienten skal kontakte egen læge for konkret opfølgning. 4) Lægemiddelordinationer Sundhedsstyrelsen bemærkede, at det fremgik af flere af de modtagne journaler, at der var udskrevet medicin til patienten uden at styrke, dosering, varighed mv. fremgik. Den Præhospitale Virksomhed oplyste, at der ved registrering i FMK bliver overført oplysninger om lægemiddelbehandling til journalen. Dermed er der oplysninger om lægemiddelbehandlingen i FMK, og registreringen og opbevaringen af disse oplysninger sker efter de regler, der specifikt gælder for det fælles medicinkort, FMK. Sundhedsstyrelsen oplyste i den forbindelse, at oplysninger i FMK kun gemmes i 2 år, men der er pligt til at gemme journaloplysninger jf. journal-føringsbekendtgørelsen, 14, stk. 1 i 10 år. Desuden er der specifikke regler i journalføringsbekendtgørelsen for journalføring af lægemiddelordinationer. Den Præhospitale Virksomhed tilkendegav, at de fremover ville sikre, at oplysninger om lægemiddelordinationer fremgår af journalen med navn, styrke, mængde, dosering og administrationsmåde ud over indikationen for behandlingen jf. Journalføringsbekendtgørelsen, 10, stk. 2 punkt 2 e og i. 5) Epikrise mv. Sundhedsstyrelsen gjorde opmærksom på, at det ikke fremgik af journalnotaterne, hvad der eventuelt var sendt til egen læge som epikrise eller til et sygehus som henvisning. Akuttelefonen 1813 tilkendegav, at de ville sikre, at det fremgik af responsplanen. Udover de konstaterede forhold ved tilsynsbesøget modtog Sundhedsstyrelsen efterfølgende fra PLO en række udvalgte epikriser fra primo september 2014. Epikriserne var generelt bedre beskrevet og i en
mere overskuelig udformning, end de var tidligere, men der var fortsat mangler. Bl.a. så det ud til, at notat fra efterfølgende kørelæge fortsat ikke blev rapporteret direkte, ligesom der var problemer med lægemiddelangivelser, og enkelte epikriser var for kortfattede. Sundhedsstyrelsen har i den sammenhæng ingen bemærkninger til Den Præhospitale Virksomheds instruks af 30. juli 2014 om journalføring og journaludskrift (epikrise) fra Akuttelefonen 1813 til relevante behandlere, men forventer jf. tilbagemeldinger på tilsynsbesøget og næste afsnit snarlig fuld implementering heraf. Undersøgelse af en række enkeltstående behandlingsforløb på 1813 Med hensyn til undersøgelse og opfølgning på en række enkeltstående behandlingsforløb på 1813 kan det oplyses, at Sundhedsstyrelsen ikke har færdiggjort samtlige sager. Den Præhospitale Virksomhed vil høre nærmere om Sundhedsstyrelsens specifikke tilsynsmæssige opfølgning på disse forløb. Afsluttende bemærkninger Det er Sundhedsstyrelsens opfattelse, at det er væsentligt for patientsikkerheden, at der indhentes og journalføres de nødvendige oplysninger i Akuttelefonen 1813. Det er også meget væsentligt, at der drages de lægefagligt forsvarlige konklusioner på de indhentede oplysninger. Sundhedsstyrelsen forventer på baggrund af handleplanen og under dens udførelse, at Den Præhospitale Virksomheds ledelse har særligt fokus på hurtigst muligt at få rettet op på de forhold, der tidligere har bevirket, at der ikke blev journalført de nødvendige oplysninger om sygdomsforløb eller behandling. Sundhedsstyrelsen lægger således til grund, at Den Præhospitale Virksomhed sikrer, at det ændrede journalsystem bliver implementeret patientsikkerheds-mæssigt forsvarligt. Sundhedsstyrelsen lægger desuden fortsat til grund, at de kørende læger har fået fuld adgang til journalsystemet, herunder de historiske oplysninger. Videre lægger styrelsen til grund, at der er etableret et back-up ved eventuelt svigt i netdækning. Endelig vurderer Sundhedsstyrelsen, at kvalitetsovervågningen på nuværende tidspunkt har nået et acceptabelt niveau både med hensyn til indhold og volumen. Det skal dog understreges, at kvalitetsovervågningen skal strammes, hvis konkrete omstændigheder giver anledning til dette. Selv om Sundhedsstyrelsen nu afslutter den organisatoriske tilsynssag med Den Præhospitale virksomhed, vil vi følge forholdene tæt. Sundhedsstyrelsen vil foretage yderligere tilsynsmæssige foranstaltninger, hvis vi i fremtiden måtte få kendskab til omstændigheder, der er udtryk for generelle organisatoriske fejl og mangler i Den Præhospitale Virksomhed, og som kan være til fare for patientsikkerheden. Indholdet af dette brev offentliggøres på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk.