Sundhedsudvalget SUU alm. del - Bilag 179 Offentlig Bilag 3: Beredskab og forsyningssikring af vacciner Bilaget beskriver de seneste års udvikling på det internationale vaccinemarked og SSI s rolle på vaccineområdet i Danmark. Vaccinemarkedet er på verdensplan kendetegnet ved få udbydere og til tider mangel på centrale vacciner bl.a. til vaccination af børn. Forsyningssikring af vacciner indgår i det samlede smitteberedskab som SSI varetager. SSI sikrer forsyningen af vacciner og sera til Danmark herunder: Vacciner, der anvendes i børnevaccinationsprogrammet gennem egenproduktion ( DiTeKiPol-Hib kombinationen og revaccinationer) eller fremskaffelse ( MFR-vaccine) Vacciner der anvendes til vaccination af særlige risikogrupper, bl.a. influenzavaccine, pneumokokvaccine og hepatitis B vaccine Vacciner der anvendes i forbindelse med rejse, bl.a. vacciner mod hepatitis A, gul feber og japansk enchephalitis Sjældent anvendte vacciner og sera, bl.a vacciner mod kopper, rabies, miltbrand, botulisme sera og rabies immunglobulin En vigtig parameter for at varetage disse aktiviteter på det nuværende niveau og uden særskilt bevilling er opretholdelse af de samlede kompetencer på vaccineområdet herunder forskning, udvikling, produktion, kvalitetssikring og handelsvirksomhed. Det internationale marked for vacciner få udbydere Vaccinemarkederne har i de seneste år været præget af fusioner mellem producenterne, så produktionsbasen i dag er koncentreret omkring færre udbydere. Fra starten af 1990 erne til i dag er antallet af betydelige selskaber på vaccinemarkedet faldet fra ca. 25 til 4. De fire selskaber er Aventis Pasteur, GlaxoSmithKline, Wyeth og Merck (som har indgået et joint venture med Aventis Pasteur), som tegner sig for ca. 85 pct. af det samlede salg på verdensplan. WHO har udtrykt bekymring for udviklingen på vaccinemarkedet i forhold til et tilstrækkeligt udbud af vacciner i både u- og i- landene. I 2002 udgav WHO rapporten State of the World s Vaccines and Immunization. I denne konstaterer WHO, at der er en klar tendens til at produktionskapaciteten på vaccinemarkedet tilpasses efterspørgslen på højprismarkederne/i-landene. Det gælder for gamle profylaktiske vacciner, der har været anvendt i mange år, da indtjeningsmarginen i u-landene på disse vacciner har været (for) lav. Det gælder også forbedrede profylaktiske (fx IPV i stedet for OPV) og nyudviklede terapeutiske vacciner, der typisk er for dyre for udviklingslandene til at det er rentabelt at etablere produktionsanlæg, der kan honorere det sundhedsfaglige behov i disse lande.
Konsekvensen af denne markedsstruktur er, at forsyningsproblemer er kendt i flere lande. Det gælder ikke kun i relation til u-lande, der kan karakteriseres som lavprismarkeder, men også i relation til i-lande, hvor prisen har mindre betydning. Når kapaciteten tilpasses meget snævert i forhold til efterspørgslen på højprismarkederne og der samtidig er få udbydere, skal der kun mindre produktionsproblemer eller en enkelt producents beslutning om at trække sig ud af markedet til, at der opstår mangelsituationer. Angående kombinationsvacciner til børnevaccinationsprogrammerne er der på verdensplan reelt et duopol, da markedet domineres af to store virksomheder GlaxoSmithKline og Aventis Pasteur-MSD (Aventis Pasteur i joint venture med Merck). Derudover er der i Europa kun SSI og det hollandske Vaccine Institut, NVI, som producerer kombinationsvacciner. Udviklingen i antallet af producenter af relevante vacciner i Europa, USA, Australien og Canada fremgår nedenfor: Vaccine Producenter I dag For 10 år siden Stivkrampe 4 inkl. SSI og NVI 20 (13 i EU, 6 i USA/Canada) Difteri 4 inkl. SSI og NVI 19 (13 i EU, 6 i USA/Canada) Polio/IPV 5 inkl. SSI og NVI 7 Kighoste, ap 3 inkl. SSI 0 Kighoste, wp 2 inkl. NVI 17 (11 i EU, 5 i USA/Canada) MFR 3 inkl. NVI 5 Hib 6 inkl. NVI 4 inkl. NVI Hep b (rekombinant) 2 0 BCG 1-2 inkl. SSI 10 Det internationale marked for vacciner mangel på vacciner Forsyningsproblemer på højprismarkederne kendes både fra USA og EU. I USA har der i stigende grad været mangelsituationer. Fx var der ultimo 2001 mangel på fem af otte vacciner som den federale institution Centers for Disease Control anbefaler at de amerikanske børn immuniseres med. Manglen omfattede vacciner mod difteri, tetanus, kighoste, pneumokokker, skoldkopper og MFR (mæslinger, fåresyge og røde hunde). Manglen kan bl.a. henføres til at producenter har trukket sig fra det amerikanske marked og produktionsproblemer, der rammer mængden af den tilgængelige vaccine markant, da der generelt er få udbydere med en begrænset produktionskapacitet. Fx stoppede den ene af to US-godkendte producenter af tetanusvaccine sine leverancer i 2001. Anvendelsen af tetanus til skadestuebrug blev derfor rationeret. Denne mangel medførte ligeledes mangel på DTaP, en central børnevaccine som blev rationeret, med den uheldige konsekvens at mange børn ikke fik den
tilsigtede beskyttelse. Vaccinemanglen kan kunne bl.a. henføres til produktionsvanskeligheder. Disse problemer udskød vaccinationen af mange børn og det var nødvendigt at prioritere hvem der skulle vaccineres. Med baggrund i disse forsynigsproblemer udarbejdede den amerikanske regering i 2002 en rapport: United States General Accounting Office (GAO): Childhood Vaccines. Ensuring an Adequate Supply Poses Continuing Challenges. Rapporten fra GAO diskuterer forskellige løsningsforslag herunder udbygning af vaccinelagre og lempelse af godkendelseskrav til vacciner, der er mangel på, således at udbuddet på længere sigt øges. Rapporten er imidlertid ikke optimistisk omkring udbygning af vaccinelagrene pga. den begrænsede produktionskapacitet. Med mindre der kan tiltrækkes nye producenter til det amerikanske marked, hvilket vil tage en vis tid, forventes det, at der fortsat vil kunne forekomme mangelsituationer med jævne mellemrum. Samtidig konkluderes det, at udbudssiden ikke vil kunne respondere hurtigt på en stigende efterspørgsel fx som følge af en epidemi og at USA er særligt eksponeret for at producenter skulle vælge at trække sig ud af det amerikanske marked og efterlade få eller ingen alternative producenter. Forsyningsproblemer er også kendt på det europæiske vaccinemarked. Efter deregulering af det svenske vaccinemarked i 1993 overvejes det, hvordan forsyningssikkerheden af bl.a. gul feber, rabies og BCG-vaccine sikres. Samtidig har der i perioder været mangel på influenzavaccine. Aktuelt har Norge haft leveringsproblemer for en boostervaccine mod difteri, tetanus og kighoste, og i Holland er der problemer med levering af en boostervaccine mod kighoste til deres børnevaccinationsprogram, som de får fra en ekstern leverandør. Som for andre vacciner har antallet af producenter af tuberkulosevaccinen BCG været faldende i de seneste år. Senest måtte Powderject, en engelsk producent, der leverede BCG-vaccine til England trække sit produkt tilbage pga. af kvalitetsproblemer. SSI, som er en af verdens få tilbageværende producenter af BCGvaccine, dækker nu Englands behov for BCG-vaccine. Den eneste anden europæiske producent af BCG-vaccine, Aventis Pasteur, har besluttet at stoppe deres egenproduktion og vil fremover distribuere SSI s vaccine. På verdensplan er der ganske få producenter, hovedsageligt lokalproducenter i u-lande. Forsyningssikring og beredskab af vacciner til Danmark SSI sikrer ikke kun forsyningen af vacciner til det danske børnevaccinationsprogram, men i praksis alle relevante vacciner. Børnevaccinationsprogrammer over hele verden er bygget op om basisvaccination med BCG, stivkrampe, difteri, kighoste og polio. En række nyere vacciner som MFR, Hib og hepatitis b er tilkommet mens mange i-lande er ophørt med BCG. Det er således de basale vacciner, der er og har været SSI s prioritet med hensyn til egenproduktion. Det samme er gældende for den statslige vaccineprodu-
cent i Holland, NVI som yderligere har suppleret med licensproduktion af MFR og Hib begrænset til anvendelse i Holland. Andre lande forsøger at sikrer deres beredskab på andre måder end egenproduktion. Norges beredskab på vaccineområdet består i et produktionsanlæg som ikke anvendes til dagligt, hvilket devaluerer den beredskabsmæssige værdi noget. Finland har en statslig producent af basisvacciner, KTL, men pga. forældet produktionsanlæg og mangel på moderne dokumentation er produktionen ophørt. Udover forsyningssikring under normale forhold, bidrager SSI også til forsyning af vacciner i beredskabssituationer og i de tilfælde, at der er tale om sjældent anvendte og/eller ikke-registrerede vacciner. Jf. Lægemiddellovens 25, stk. 3, kan SSI i særlige tilfælde i begrænset mængde forhandle eller udlevere sera, vacciner, specifikke immunglobuliner og andre immunologiske testpræparater, der ikke har markedsføringstilladelse. Denne adgang udnyttes jævnligt for en række vacciner, sera og lægemidler, der ikke registreres på det danske marked - primært på grund af et meget lavt salg. Det gælder fx rejsevaccinerne japansk encephalitis, koleravaccine, tetravalent meningokokvaccine og en række beredskabspræparater som fx botulisme antitoksin, difteri antitoksin, rabies immunglobulin, human tetanus immunglobulin og div. slange- og skorpionsera. Det er vigtigt, at disse præparater i hvert enkelt tilfælde kvalitetsvurderes meget nøje. Dette er ressourcekrævende, men kan lade sig gøre uden særskilt bevilling med baggrund i SSI s samlede kompetence omkring udvikling, produktion og kva litetssikring/kontrol af vacciner. På beredskabsområdet har SSI endvidere et samarbejde med Forsvaret, hvor SSI stiller forsknings- og udviklingskompetencer vedr. bl.a. vacciner til rådighed og er behjælpelig med fremskaffelse og oplægning af vacciner. SSI har fx bistået Forsvaret med indkøb og oplagring af miltbrandvaccine, som ikke er tilgængelig på der kommercielle marked. På sigt overvejes et egentligt udviklingssamarbejde mellem SSI og Forsvaret om vacciner eller antitoksiner, som ikke er almindeligt tilgængelige. Det kan fx være antitoksin mod botulisme. Vaccinekompetencernes beredskabsmæssige værdi blev i øvrigt aktualiseret i efteråret 2001, hvor SSI sikrede at Danmark som et af de få lande i verden på kort tid kunne etablere et vaccineberedskab mod kopper, der dækker hele befolkningen. SSI har siden hen kunnet bidrage til det svenske beredskab mod kopper ved levering af vaccine og SSI har kunnet stille en vis mængde koppevaccine til rådighed for Tyrkiet gennem NATO. Den eksisterende vaccine know-how har endvidere indgået som en væsentlig del i at SSI på vegne af Sundhedsstyrelsen har udarbejdet en influenzapandemiplan og plan for vaccination mod kopper i Danmark i en krisesituation. Endvidere
overvejes det at undersøge mulighederne for på kort tid at kunne omstille SSI s IPV-fabrik til fremstilling af influenzavaccine i tilfælde af en influenzapandemi.