Etablering af miljøforsikring./. Forud for tegning af miljøforsikring skal der tilvejebringes en række oplysninger om forholdene på virksomheden og dennes miljørisici. Virksomheden skal derfor besvare oplysningerne i vedlagte spørgeskema og underskrive den tilhørende erklæring. Forud for et forsikringstilbud kan Topdanmark foretage besigtigelse af virksomheden. Finder Topdanmark, at det efter besigtigelsen er nødvendigt med yderligere undersøgelser (f.eks. boringer), kan dette ikke ske uden jeres godkendelse. I nedenstående rubrikker skal det angives hvilken forsikringssum, der ønskes. Forsikringssummen er den højeste erstatning, der kan komme til udbetaling som følge af en enkelt skadesbegivenhed, ligesom den er øverste grænse for, hvad der på forsikringen kan komme til udbetaling i et forsikringsår, dvs. i tiden mellem to hovedforfaldsdage på forsikringen (normalt et kalenderår). Endvidere ønskes angivet, hvilken selvrisiko der ønskes. Det skal desuden anføres, om der ved forsikring af flere forsikringssteder ønskes en samlet police/forsikringssum for forsikringsstederne. Ønsket forsikringssum (pr. skade og pr. år): 2.000.000 kr. 5.000.000 kr. 10.000.000 kr. Andet Ønsket selvrisiko (pr. skade): 50.000 kr. 100.000 kr. Andet Ønskes én samlet police omfattende flere forsikringssteder?:... (Uanset antallet af policer skal der udfyldes ét spørgeskema pr. forsikringssted) Med venlig hilsen Topdanmark Forsikring A/S NB! Ved udfyldelse af spørgeskemaets enkelte punkter, se vejledningen på side 11-16.
Miljøforsikring Spørgeskema (et sæt pr. forsikringssted) Oplysningerne behandles FORTROLIGT A. Administrative oplysninger 1 Virksomheden, der skal forsikres: Navn Adresse Post nr. By Kommune Matr. nr. Telefon Ejer Fax: Kontaktperson 2 Ejer af ejendommen, hvor virksomheden er beliggende: Navn Adresse Post nr. By Telefon Kontaktperson 3 Er der ved udfyldelsen af dette skema anvendt ekstern rådgiver?: Navn Adresse Post nr. By Telefon Kontaktperson B. Virksomhedens produktion, indretning og drift 4 Hvilke aktiviteter foregår i virksomheden. Herunder hvilke produkter fremstiller/forhandler virksomheden?: 5 Beskriv produktionsgangen i grove træk. Hvilke processer/maskiner anvendes? Anfør de vigtigste råvarer og mellemprodukter. (Vedlæg kopi af blokdiagram, flow sheet eller lignende, hvis det haves). 6 Angiv virksomhedens placering på grunden. Vedlæg oversigtsplan, der viser de enkelte bygninger med angivelse af hovedformål, og indtegn befæstede arealer, kloak, evt. olieudskillere, nedløb, tanke samt andet, som I skønner kunne have interesse for risikovurderingen. 2
7 Er virksomheden omfattet af bilaget til bekendtgørelse nr. 1640 af 13/12/2006 om godkendelse af listevirksomhed med efterfølgende ændringer? Ja/Nej: Hvis ja, angiv hvilken kategori Vedlæg kopi af miljøgodkendelse, hvis virksomheden er helt eller delvis godkendt efter Miljøbeskyttelsesloven. Er virksomheden omfattet af en af kategorierne som nævnt i bilaget til 3 i lov nr. 225 af 06/04/1994 om erstatning for miljøskader? (dog skal det ikke oplyses, hvis virksomheden kun er omfattet af pkt. J, 9 (olietanke på 6.000 l eller derover)) Se nedenfor under pkt. 17 Ja/Nej: Hvis ja, angiv hvilken kategori 8 Findes der på grunden bygninger, tanke eller andre installationer, der ejes af andre end den forsikringssøgende virksomhed? Ja/Nej: Hvis ja, beskriv da hvilke 9 Er der på virksomheden tilstedeværelse af giftige eller ætsende luftarter på mere end 200 kg? Ja/Nej: Hvis ja, angiv art og maksimale mængde: 10 Findes der på virksomheden oplag af giftige eller meget giftige stoffer i en samlet mængde større end 25 kg? Ja/Nej: Hvis ja, angiv art og maksimale mængde: 11 Producerer virksomheden affaldsstoffer eller husdyrgødning til jordbrugsformål, anden gødning, pesticider eller biocider. Ja/Nej: C. Oplag af flydende stoffer, herunder olie 12 Overjordiske beholdere incl. Palletanke med et rumindhold på mere end 200 liter (1 linie pr. tank): Rumfang Tankfabrikat og Fabrikationsår Hvad oplagres m 3 -materiale Sikkerhedsforanstaltninger, hvilken art 1) 3
1) F.eks. sikkerhedsbassin omkring tanken med volumen svarende til tankens indhold, eller tanken er opstillet på befæstet areal med afløb via olieudskiller, jf. vejledningen. 13 Nedgravede beholdere med et rumindhold på mere end 200 liter (1 linie pr. tank): Rumfang Tankfabrikat og Fabrikationsår Hvad oplagres m 3 -materiale Sikkerhedsforanstaltninger, hvilken art 2) 2) F.eks. hvis der er nedlagt tæt membran i udgravning, da tanken blev etableret, eller der er etableret katodisk beskyttelse, som vedligeholdes i overensstemmelse med leverandørens forskrifter, eller der er tale om dobbeltvæggede tanke. 14 Råder virksomheden over et eller flere faste standeranlæg til aftapning (eksempelvis benzin/diesel-stander)? Ja/Nej: Hvis Ja, angiv art og antal (antallet af standere beregnes efter, hvor mange personer der kan tanke samtidig): Kan aftapning udelukkende foretages på befæstet areal med afløb via olieudskiller? Ja/Nej: D. Virksomhedens udledning 15 Processpildevand. Udledes processpildevand? Ja/Nej: Hvis ja, forekommer udledning til: (svar ja/nej) Vandløb Hav Fjord Sø Kommunal kloak Nedsivning Angiv art af affaldsstoffer: 16 Har virksomheden eget rensningsanlæg? Ja/Nej: Hvis ja, beskriv kort rensningsanlæggets kapacitet og funktion: 4
17 Overfladevand. Hvortil bortledes dette: (svar ja/nej) Vandløb Fjord Sø Hav Kommunal kloak Nedsivning 18 Har virksomheden olieudskiller? Ja/Nej: Hvis ja, angiv for hver enkelt kapacitet, type samt placering i afløbssystemet (afløbsplan): Oliekapacitet Type Placering i afløbssystem Markeres med nummer på afløbsplan: Markeres med nummer på afløbsplan: Markeres med nummer på afløbsplan: Tømmes olieudskilleren med faste intervaller som led i etableret ordning? Ja/Nej: Antal tømninger pr. år: E. Grundvandsinteresser 19 Foretages der grundvandsindvinding mindre end 500 meter fra virksomheden? (spørg evt. hos kommunen) Ja/Nej: F. Miljøtilsyn 20 Foretager miljømyndigheden inspektion? Ja/Nej: Hvis ja, hvor ofte: Foretages kontrolmålinger af emmisioner? Ja/Nej: Hvis ja, hvilke Målinger: 21 Har tilsynsmyndigheden givet påbud eller henstilling? Ja/Nej: Hvis Ja, hvilke: 22 Er virksomheden miljøcertificeret? Ja/Nej: Vedlæg kopi af certifikat. G. Tidligere uheld 23 Er der til dato rejst tiltale mod virksomheden for overtrædelse af lov eller norm for udledning? Ja/Nej: Hvis ja, bedes nærmere oplysning angivet: 5
24 Er der til dato rejst erstatningskrav eller angivet påbud over for virksomheden for skader som følge af forurening: Ja/Nej: Hvis ja bedes nærmere oplysning angivet, herunder størrelse og tidspunkt: 25 Har I på tidspunktet for dette skemas udfærdigelse kendskab til nogen forurening fra virksomheden eller tidligere virksomheder beliggende på grunden, der må antages at kunne give anledning til, at der rejses erstatningskrav eller afgivet påbud mod virksomheden? Ja/Nej: Hvis ja, hvilke: 26 Har I på nuværende tidspunkt kendskab til eller mistanke om nogen form for forurening på jeres ejendom? Ja/Nej: Hvis ja, hvilke: H. Egen vurdering 27 Hvor findes efter jeres mening den største risiko for uheld med forurening: -----ooo0ooo----- 6
Erklæring Jeg erklærer herved, at de i spørgeskemaet givne oplysninger efter min bedste overbevisning er sande, og at intet væsentligt er fortiet eller udeladt. Ud over hvad der er angivet i spørgeskemaet, er jeg - efter at have undersøgt det - ikke bekendt med nogen kendsgerning eller omstændighed, som kan formodes at medføre en særlig risiko for krav eller udgifter, som ville være omfattet af den ønskede forsikring. Jeg bemyndiger herved Topdanmark til efter forudgående aftale med (navn) at foretage de undersøgelser eller forespørgsler, som anses for nødvendige for at tage stilling til denne begæring. Jeg er bekendt med, at forsikringen ikke træder i kraft før Topdanmark skriftligt har meddelt accept heraf, og at forsikringen ikke dækker forureningsskader, der er forårsaget forud for forsikringens ikrafttræden. Underskrift Dato Erklæringen skal underskrives af den øverste ansvarlige for virksomhedens drift, uanset at der er anvendt en ekstern rådgiver til udfyldelse af skemaet. 7
Vejledning til spørgeskemaet vedr. miljøforsikring En forudsætning for, at Topdanmark kan afgive tilbud på en miljøforsikring dækkende jeres virksomhed, er, at ovenstående skema udfyldes og indsendes til Topdanmark. Da det er afgørende for risikobedømmelsen, at der gives så fyldestgørende besvarelser som muligt, beder vi jer i videst muligt omfang vedlægge supplerende oplysninger. I det omfang besvarelsen af ét eller flere af skemaets spørgsmål fremgår direkte af det vedlagte materiale, kan disse spørgsmål besvares ved præcise henvisninger til dette. Det kan være nødvendigt at besigtige virksomheden, før Topdanmark kan afgive tilbud, ligesom det kan være nødvendigt at gennemføre en række yderligere undersøgelser. I sådanne situationer bliver i kontaktet af jeres Topdanmark assurandør for nærmere aftale om det videre forløb. Oplysninger, som afgives til Topdanmark vil blive behandlet fortroligt. B. Virksomhedens produktion, indretning og drift Risikoen for at forvolde miljøskader beror i vidt omfang på virksomhedens produktion, dens indretning og drift. Det er derfor vigtigt for Topdanmark at få et samlet indtryk af jeres virksomhed. Hvor stor er den? Hvad laver den? Er det en produktionsvirksomhed eller en handelsvirksomhed? Under flere af spørgsmålene beder vi jer vedlægge tegningsmateriale, idet det erfaringsmæssigt er til stor hjælp såvel ved vores umiddelbare vurdering som ved en eventuel senere besigtigelse. Har virksomheden en miljøgodkendelse, vil mange oplysninger og bilag kunne hentes herfra. Henviser I til miljøgodkendelsen, beder vi jer imidlertid være opmærksom på, at miljøgodkendelsen kan være af ældre dato eller eventuelt kun vedrører en del af virksomheden. Da miljøgodkendelser ofte er meget summariske, kan det endvidere være relevant at inddrage f.eks. dele af den ansøgning, som ligger til grund for miljøgodkendelsen. Spørgsmål 4: Ved besvarelsen beder vi jer opdele virksomhedens produkter i hovedgrupper. Mindre betydningsfulde produkter angives dog særskilt, såfremt I vurderer, at disse udgør en særlig miljørisiko. Spørgsmål 5: Fremgår produktionsgangen ikke af en vedlagt miljøgodkendelse, skal spørgsmålet besvares tilstrækkeligt detaljeret til, at Topdanmark umiddelbart kan vurdere denne. Et håndtegnet principdiagram, flowskema eller lignende vil ofte kunne spare mange ord. Spørgsmål 6 Oversigtsplanen findes eventuelt i tidligere ansøgninger om bygge- eller miljøgodkendelse. Som alternativ kan bygningernes placering angives på et matrikelkort. Oversigtsplanen bedes venligst påført hovedanvendelsen for hver enkelt 8
bygning (f.eks. produktion, maskinværksted, lager mv.). Spørgsmål 7: Ved I ikke, om virksomheden er omfattet af bilaget til bekendtgørelse nr. 1640 af 13/12/2006 om godkendelse af listevirksomhed, kan I få oplysning herom hos kommunens tekniske forvaltning. Listen omfatter kategorier af virksomheder, hvor der erfaringsmæssigt kan opstå miljøuheld, såfremt driften ikke underlægges en række reguleringer. Jeres virksomhed kan godt være omfattet af den nævnte bekendtgørelse, uanset at miljørisikoen fra driften konkret må vurderes som mindre væsentlig. I bilag til 3 i lov nr. 225 af 06/04/1994 om erstatning for miljøskader findes en udtømmende opregning af den offentlige og erhvervsmæssige aktivitet, der er omfattet af loven. I vil også kunne få oplysning herom hos kommunens tekniske forvaltning. Spørgsmål 8 Såfremt andre end den forsikringssøgende virksomhed ejer bygninger, tanke eller andre installationer, der er beliggende på grunden skal dette oplyses. Sådanne ejere vil ikke være omfattet af forsikringen medmindre det udtrykkeligt anføres på policens forside, at disse navngivne ejere er sikrede. Et eksempel: Hvis en ejer af en grund med bygninger udlejer en del af bygningerne til den forsikringssøgende virksomhed, vil de bygninger der ikke er udlejet og den virksomhed der udøves heri ikke være omfattet af forsikringen, hvis ejeren ikke er anført som sikret på policens forside. Et andet eksempel: Hvis en nabo til grunden, hvorpå den forsikringssøgende virksomhed er beliggende har en nedgravet tank placeret på grunden, vil tanken kun være omfattet af forsikringen, hvis den er medtaget under oplysningerne i spørgsmål 17 og tankens ejer er anført som sikret på policens forside. Spørgsmål 9-10: Giftige eller ætsende luftarter er luftarter, der er mærket med symbolerne Tx, T eller C, som vist i bilag 3 til bekendtgørelse nr. 1065 af 30.11.2000 om klassificering, emballering, mærkning, salg og opbevaring af kemiske stoffer og produkter, jf. nedenfor: Tx T C Meget giftig giftig Ætsende Ovenstående omfatter også luftarter i produktionssystemer, herunder f.eks. ammoniak i køleanlæg. 9
C. Oplag af flydende stoffer, herunder olie Oplag af flydende stoffer giver traditionelt anledning til mange forureningsskader, herunder siveskader. Spørgsmål 12-13: Der udfyldes en linie for hver overjordiske henholdsvis nedgravede beholdere på mere end 200 l på virksomheden. I punktet "sikkerhedsforanstaltninger" skal det oplyses, hvilke sikkerhedsforanstaltninger, der er etableret f.eks. om der er etableret olieudskiller, nedlagt en tæt membran i udgravningen (typisk med inspektionsbrønd), eller der er etableret katodisk beskyttelse (der vedligeholdes i overensstemmelse med leverandørens forskrifter) af beholdere og rør eller om beholdere er dobbeltvæggede. Er der etableret olieudskiller, skal denne kunne tilbageholde minimum 500 liter olie, og der skal være aftalt en regelmæssig tømningsordning. Har I andre end de her nævnte sikkerhedsforanstaltninger, som I mener giver en tilsvarende sikkerhed, beder vi jer kort beskrive den konkrete foranstaltning. Spørgsmål 14: Der vil typisk være tale om aftapning af motorbrændstof, men aftapning af f.eks. opløsningsmidler, kemikalier eller lignende kan også komme på tale. D. Virksomhedens udledning Spørgsmålene vil typisk kunne besvares med hjælp i virksomhedens miljøgodkendelse og/eller ansøgning herom. Spørgsmål 15: Processpildevand omfatter ikke sanitetsspildevand. Ved sanitetsspildevand forstås spildevand fra køkken, baderum, toiletter og lignende. Vaskevand betragtes som sanitetsspildevand, hvis benyttelsen er almindelig rengøring af produktionslokaler og maskiner. Forekommer der tillige vaskevand i selve processen, vil dette dog være processpildevand. Tilsvarende betragtes afledning af kølevand som processpildevand. Spørgsmål 17: Ved overfladevand forstås pladsafvanding og regnvand fra helt eller delvist befæstede arealer samt lignende. Udledning fra tagafløb og omfangsdræn ved bygninger angives ikke. Spørgsmål 18: I første kolonne angives den maksimale mængde olie, udskilleren kan tilbageholde. Olieudskillernes placering indtegnes på den oversigtsplan, som vedlægges i 10
F. Miljøtilsyn medfør af skemaets spørgsmål 6, således at det klart fremgår, hvilke afløb der er sikret via olieudskiller, og hvilke der ikke er. En etableret tømningsordning eksisterer alene i de situationer, hvor tømningen sker med på forhånd aftalte intervaller. Aftaler virksomheden selv afhentning fra gang til gang ved at ringe efter det pågældende afhentningsfirma, må punktet udfyldes med et nej. Spørgsmål 22: Virksomheden bedes oplyse om den har opnået Miljøcertificering, enten ISO 14000, EMAS eller BS 7750. -----ooo0ooo----- 11