2 Oplysninger vedrørende samtlige personer, der yder rådgivning (indehavere og ansatte)

Transkript

1 Nassau forsikring Spørgeskema Professionel ansvarsforsikring for ingeniører og arkitekter 1 Firmaets navn Adresse Telefon Telefax adresse Hjemmeside Hvornår er firmaet grundlagt Hvilken virksomhed drives 2 Oplysninger vedrørende samtlige personer, der yder rådgivning (indehavere og ansatte) 1. Navn Profession Navn på uddannelse og sted Eksamensår Antal år som rådgiver 2. Navn Profession Navn på uddannelse og sted Eksamensår Antal år som rådgiver 3. Navn Profession Navn på uddannelse og sted Eksamensår Antal år som rådgiver 4. Navn Profession Navn på uddannelse og sted Eksamensår Antal år som rådgiver 3 Antal og opdeling af personale -incl. indehavere. Antal heraf indehavere/partnere Ingeniører Arkitekter Bygningskonstruktør Tegnere Yderligere teknisk personale -herunder tekn. rådgivere SPG-TEK-01-01

2 Kontorpersonale, maskinskrivere, assistenter m.m. Andre, angiv hvilke 4 Angiv med hvilke arbejdsopgaver De beskæftiger Dem, samt den procentuelle andel heraf, fordelt på Deres årlige omsætning: Opgave Sæt kryds Ca. %-andel af årlige honorarer 1. Traditionelt arkitektarbejde - projektering mv. Byfornyelse Brandkonsulentarbejde Øvrigt, ikke specialtarifarbejde 2. Udarbejdelse af tilstandsrapporter 3. Landskabsarkitektarbejde 4. Energikonsulentarbejde 5. Indretning uden byggefysik Produktudvikling 6. EDB-rådgivning 7. Byplanlægning 8. Idéoplæg; Syns- og skønsmandsvirksomhed; Konkurrencer uden projektering; Udarbejdelse af præsentationsmateriale; Andet akkvisitivt arbejde uden projektering. 9. Aeroteknisk eller maritimt ingeniørarbejde 10. Kemisk Ingeniørarbejde 11. Bygningsteknisk ingeniørarbejde 12. Elektroteknisk ingeniørarbejde 13. Varme- og ventilationsingeniørarbejde 14. Mekanisk ingeniørarbejde 15. Geoteknisk ingeniørarbejde 16. Andet, angiv venligst hvilke opgaver 5 Angiv venligst Forrige år Dette år (forventet) Næste år (budget) a. byggesummer tilsammen kr. kr. kr. b. bruttohonorarer modtaget for teknisk rådgivning og bistand mv. kr. kr. kr.

3 6 Er virksomheden tillige leverandør eller entreprenør i nogen sammenhæng, f.eks. som leverandør til byggeprojekter eller som deltager i byggeprojekt ja nej Hvis ja, angiv venligst i hvilket omfang: Opmærksomheden henledes på, at forsikringsdækning ikke kan tilbydes, hvad angår de projekter, hvor rådgiveren også deltager som entreprenør eller leverandør. 7 Er virksomheden eller nogle af dets indehavere finansielt tilknyttet firmaer eller virksomheder, som udøver byggevirksomhed, maskinmontage, eller er firmaet leverandør af materialer til sådanne arbejder? ja nej (I bekræftende fald, giv detaljeret oplysning) Opmærksomheden henledes på, at forsikringsdækning ikke kan tilbydes, hvad angår ansvar for skader der påføres virksomheder, i hvilke rådgiveren har en økonomisk eller anden interesse. 8 Deltager virksomheden i: 1. maritime arbejder eller inspektione1 ja nej 2. jordbundsundersøgelser ja nej 3. arbejder i forbindelse med broer, dæmninger, tunneller ja nej 4. planlægning og/eller tilsyn med arbejder uden for Danmarks grænser ja nej Såfremt et eller flere af ovennævnte spørgsmål besvares bekræftende, beder vi Dem venligst vedlægge så detaljerede oplysninger herom som muligt ja nej 9 Angiv beliggenhed, byggesummer for de 5 største arbejder, hvormed firmaet har været beskæftiget i de sidste 5 år: Beliggenhed: Byggesum: Har der tidligere været rettet krav om erstatning mod virksomheden, virksomhedens indehavere, eller indehavernes eventuelle tidligere virksomheder, som følge af mangelfuld eller påstået mangelfuld rådgivning? ja nej (i bekræftende fald, giv detaljeret oplysning)

4 11 Kan virksomheden og samtlige indehavere erklære, at de ikke er bekendt med forhold, som kan føre til, at erstatningskrav vil blive rejst mod virksomheden, dets forgængere eller nuværende og tidligere indehavere: ja nej (i benægtende fald, giv detaljeret oplysning) 12 Er begæring om forsikring fremsat af firmaets nuværende eller tidligere indehavere blevet: a. afslået ja nej b. krævet mod forhøjet præmie ja nej c. krævet med særlige begrænsninger ja nej d. bragt til ophør af forsikringsselskab ja nej - i bekræftende fald, beskriv venligst hvorfor? e. ingen tidligere forsikring, sæt kryds 13 Giv detaljerede oplysninger om eventuelt tidligere lignende forsikringer, der har været i kraft i de sidste 5 år: Selskab Dækningssum Selvrisiko Præmie Periode Hvornår udløb sådanne forsikringer, helt eller delvis? 14 Med hvilken årlig maksimal dækningssum ønskes tilbud på forsikring?sæt kryds Kr pr. ting- og formueskade og kr pr. personskade Kr pr. ting- og formueskade og kr pr. personskade Kr kombineret dækningssum Anden dækningssum, angiv venligst hvilken Med hvilken selvrisiko ønskes tilbud på forsikring? Sæt kryds Kr pr. skade (minimumsselvrisiko) Kr pr. skade Kr pr. skade Anden selvrisiko, angiv venligst hvilken

5 15 Anvender De aftalevilkår i forbindelse rådgivning? ja nej Angiv i givet fald hvilke, og om disse altid anvendes: Såfremt De anvendte vilkår ikke er standardvilkår (ABR 89), beder vi Dem vedlægge en kopi. 16 Ønsker De tillige tilbud på dækning for ansvarspådragende forhold udvist før forsikringens ikrafttræden? ja nej Såfremt ovenstående besvares bekræftende, angiv da venligst den ønskede periode: Dækning for ansvarspådragende forhold udvist - i op til 12 måneder før forsikringens ikrafttræden: - i op til 24 måneder før forsikringens ikrafttræden: - i anden periode før forsikringens ikrafttræden: Såfremt dækning ønskes for ansvarspådragende forhold udvist før forsikringens ikrafttræden, angiv da venligst om virksomheden i denne periode har beskæftiget sig med andre opgaver end ovenfor angivet, eller om forholdet mellem opgaverne har været væsentligt anderledes: Opmærksomheden henledes på, at policen alene dækker krav, der rejses i forsikringstiden, såfremt den ansvarspådragne handling eller undladelse også er begået i forsikringstiden, medmindre andet jf. ovenfor aftales. 17 Virksomhedens regnskabsår: fra til Hvornår ønsker De i givet fald, at forsikringen sættes i kraft? Ønsker De herefter policen fornyet i overensstemmelse med virksomhedens regnskabsår? ja nej 18 Ønsker De tillige tilbud på almindelig erhvervsansvarsforsikring indeholdt i tilbud på professionel ansvarsforsikring? ja nej En almindelig erhvervsansvarsforsikring, er den forsikring, der dækker virksomhedens og dens ansattes ansvar for person- og tingskader, der ikke direkte udspringer af virksomheden rådgivning og bistand.

6 Erklæring Dette spørgeskema kan danne grundlag for tilbud på forsikring, såfremt Nassau Forsikring finder, at kunne antage den pågældende risiko. Tilbudet kan frit afslås eller indenfor den i tilbudet angivne frist accepteres. Sted : Dato : Forsikringssøgendes navn : Forsikringssøgendes underskrift : Nassau forsikring Bredgade 73, 1260 København K T F E [email protected] I Dansk filial af Nassau Verzekering Maatchappij N.V. Westblaak 220, Postbus 65, 3000 AB Rotterdam, Holland