ANSVARSFORSIKRING TIL REVISIONSVIRKSOMHED SPØRGESKEMA

Transkript

1 ANSVARSFORSIKRING TIL REVISIONSVIRKSOMHED SPØRGESKEMA 1. Virksomhedens navn: Virksomhedens adresse: Telefon nummer: CVR-nummer: Kontaktperson: Mailadresse: Website: Hvornår blev virksomheden grundlagt? Under hvilken selskabsform drives virksomheden? Har virksomheden indenfor de sidste 5 år - været involveret i en fusion? - skiftet navn? - opkøbt andre revisionsfirmaer? - hvis ja, angiv venligst detaljer Har virksomheden datterselskaber, forretningsafdelinger eller andre CVR-nr., hvor der er foretaget rådgivning, som skal medforsikres? Angiv hvilke samt om disse ønskes omfattet af forsikringsdækningen: Hvilken fagorganisation er virksomheden medlem af? Betjener (forsikringsmægler eller forsikringsagent): Mailadresse (forsikringsmægler eller forsikringsagent): 2.

2 Oplysninger vedrørende samtlige indehavere og ansatte der yder rådgivning samt andre end revisorer (f.eks. HA eller cand. merc., som ikke er statsautoriserede eller registrerede revisorer): Navn Profession Teoretisk uddannelse Eksamens år Antal år som rådgiver - vedlæg bilag for eventuelt flere revisorer eller andre rådgivere 3. Er nogen af revisorerne specialiseret i særlige emner: Hvis ja, angiv hvilke revisorer, der har specialiseret sig samt i hvilket speciale: _ 4. Antal ansatte/indehavere fordelt på; 1. Statsautoriserede revisorer 1., heraf antal partnere: 2. Registrerede revisorer 2., heraf antal partnere: 3. Revisormedhjælpere Administrative medarbejdere Øvrige 5., hvilke: 5.

3 Anfør eventuelt yderligere relevante oplysninger om virksomheden : 6. Udøver virksomheden revisorvirksomhed uden for Danmark? Hvis ja, angiv i så fald omsætningen på disse aktiviteter, i % af virksomhedens totale omsætning, eller i som beløb, samt i hvilke lande: samt hvor stor en del af denne omsætning der ydes fra kontor i Danmark, henholdsvis fra kontor i udlandet? Indgår virksomheden i internationalt samarbejde? Hvis ja, angiv i så fald,hvilke lande dette samarbejde omfatter, samt hvilke virksomheder der i øvrigt indgår i samarbejdet: samt angiv fordelingen af samarbejdet på: 1. Revisorarbejde, der henvises til samarbejdspartnere: Kr. 2. Revisorarbejde, der henvises til virksomheden fra samarbejdet: Kr. Vedlæg eventuelt yderligere bilag vedrørende udenlandske aktiviteter. 7.

4 Angiv venligst virksomhedens omsætning fordelt på aktiviteter, i % af totalomsætningen: 1. Revision: 2. Bogføring: 3. Skatterådgivning: 4. IT-rådgivning: heraf udvikling og salg af software: 5. Management/konsulentvirksomhed/undervisning: 6. Investeringsrådgivning/virksomhedsopkøb/fusioner 7. Hverv som regnskabskyndig tillidsmand: 8. Administration af fast ejendom 9. Øvrige aktiviteter (angiv venligst hvilke): Angiv venligst virksomhedens samlede omsætning: a. - i sidste regnskabsår: Kr. b. - i indeværende regnskabsår (forventet): Kr. c. - i kommende regnskabsår (budgetteret): Kr. Angiv årsagen til udsving på mere end ca. 10 %: 8. Angiv klienternes størrelse: Totale antal klienter: Antal klienter opdelt efter årligt honorar: kr : kr : kr : kr : mere end : 9. Angiv årlige honorar, som største klient betaler: Kr.

5 Sammensætning af klientporteføljen, opdelt efter honorar pr. år: Børsnoterede banker: % Pengeinstitutter: % Andre børsnoterede financelle virksomheder: % Andre finansielle virksomheder: % Børsnoterede virksomheder: % Andre aktieselskaber: % Anpartsselskaber: % Enkeltmandsvirksomheder: % Interessentskaber: % Kommanditselskaber: % Foreninger: % Privatpersoner: % Andre: % Angiv hvilke: 10. Har virksomheden været rådgivere i forbindelse med salg af overskudsselskaber? Hvis ja, uddyb venligst i vedlagt bilag. 11. Har virksomheden udarbejdet kontrolforanstaltninger til forebyggelse af professionelle fejl? Hvis ja, angiv venligst hvilke: Har virksomheden udarbejdet kontrolforanstaltninger til at imødekomme overholdelse af tidsfrister? Hvis ja, angiv venligst hvilke: 12.

6 Har der tidligere været rettet krav om erstatning mod virksomheden, virksomhedens indehavere, eller indehavernes eventuelle tidligere virksomheder, som følge af mangelfuld eller påstået mangelfuld revision eller rådgivning?, (i bekræftende fald, giv detaljeret oplysning) 13. Kan virksomheden og samtlige indehavere erklære, at de ikke er bekendt med forhold, som kan føre til, at erstatningskrav vil blive rejst mod virksomheden, dets forgængere eller nuværende og tidligere indehavere:, (i benægtende fald, giv detaljeret oplysning) 14. Har nogen revisor, der ønskes omfattet af denne forsikring været indbragt for Revisornævnet? Hvis ja, da specificer venligst med angivelse af nedenstående punkter i bilag med angivelse af: 1) Navn på revisor 2) Hvilket år blev sagen indbragt? 3) Hvorledes afsluttedes sagen? 4) Hvilken tvist omhandlede sagen? 15.

7 Er begæring om forsikring fremsat af firmaets nuværende eller tidligere indehavere blevet: a. afslået a. b. krævet mod forhøjet præmie b. c. krævet med særlige begrænsninger c. d. bragt til ophør af forsikringsselskab d. - i bekræftende fald, beskriv venligst hvorfor? e. ingen tidligere forsikring, sæt kryds 16. Giv detaljerede oplysninger om eventuelt tidligere lignende forsikringer, der har været i kraft i de sidste 5 år: Selskab Dækningssum Selvrisiko Præmie Periode Hvornår udløb sådanne forsikringer, helt eller delvis? 17. Med hvilken dækningssum ønskes forsikringen tegnet? Kr. pr. skade, pr. år Med hvilken selvrisiko ønskes forsikringen tegnet? Kr. af enhver skade 18. Virksomhedens regnskabsår fra til Fra hvilken dato ønskes policen tegnet fra, såfremt forsikringstilbud accepteres? 19. Angiv venligst eventuelt særlige ønsker til en professionel ansvarsforsikring: 20.

8 Ønsker De tillige at tegne revisorgarantiforsikring, jf. lovgivningens krav herom? I bekræftende fald forpligter enhver sikrede sig til at erstatte ethvert tab, som forsikringsselskabet måtte lide i anledning af sådan garanti - jf. reglerne om selvskyldnerkaution. Opmærksomheden henledes på at; 1. Denne begæring behørigt udfyldt tillige med supplerende oplysninger bedes underskrevet af firmaets indehavere. 2. Underskriften forpligter hverken forsikringssøgeren eller selskabet til at afslutte forsikringsaftalen. 3. Såfremt forsikring etableres på baggrund af ovenstående oplysninger, skal enhver ændring vedrørende de ovenfor opgivne oplysninger uden ophold meddeles selskabet. 4. de forsikringssøgende kan bekræfte, at de ikke har viden om eller kendskab til nogen handling, fejl eller undladelse, som kan give anledning til krav mod eller tab under denne forsikring. Jeg/vi erklærer, at ovenstående besvarelser samt supplerende oplysninger er sandfærdige, og at jeg/vi ikke har tilbageholdt eller forvansket forhold, der kan være af betydning for selskabets bedømmelse af risikoen, ligesom jeg/vi erklærer, at der ikke på nuværende tidspunkt foreligger omstændigheder, som måtte lade formode, at noget erstatningskrav refererende sig til uagtsomhed eller undladelser, som nogen af de i firmaet beskæftigede, herunder indehaverne, har begået, og jeg/vi erklærer at være enig i, at denne erklæring indgår i forsikringsaftalen mellem mig/os og selskabet som en del af policebetingelserne for forsikringen. Den 20 (forsikringssøgendes underskrift)