Akkreditering i Region Nordjylland Regionale initiativer Specialkonsulent og teamkoordinator Henrik Kousholt
Sygehusstrukturen i 2010 Aalborg Sygehus Sygehus Himmerland Sygehus Vendsyssel Sygehus Thy-Mors Anæstesien Ortopædkirurgien Graviditet og fødsel
Sygehusstrukturen i 2011 Aalborg Sygehus Sygehus Himmerland Sygehus Vendsyssel Sygehus Thy-Mors
Kommunikationsplan 1 og 2 Kommunikationsplanens formål er at målrette budskaber og understøtte akkrediteringen med konkrete informations-aktiviteter. Målgrupper Budskaber Medier, kanaler Milepæle Ansvarsfordeling
Informationstiltag Logo Informationspjece til alle medarbejdere Magneter Bannere Plakater Lakridsæsker Kick off dage Interne og eksterne historier Nyhedsbreve under eksterne survey
Uddannelse 2 dages internat for alle sygehusledelser, afdelingsledelser samt akkrediteringskonsulenter (900 i alt) Opfølgningsdag for akkrediteringskonsulenter med fokus på implementering Lokale uddannelser i TAK, selvevaluering, implementering mv. Uddannelse af interne surveyors Uddannelser i PRI
PRI - dokumentstyring Fra ca.6.000 til ca. 15.000 dokumenter på 14 måneder
Styrkelse af kvalitetsorganisationen regionalt Direktionen Udvidet direktion PKA Kvalitetskontoret Kvalitetsrådet Koordinationsgruppen PS-Forum Projektarbejdsgr. Retningsgiv dok LUP NIP PRI Andre ad-hoc Projektarbejdsgr.
Udarbejdelse af fælles regionale retningsgivende dokumenter Ca. 250 fælles regionale retningsgivende dokumenter indenfor ca. 70% af akkrediteringsstandarderne. Arbejdsgrupper på tværs af sygehuse Instruks for godkendelse og høring af fælles regionale retningsgivende dokumenter
Nr. Akkrediteringsstandard Regionalt Sygehus 1.7.1 Anskaffelse apparatur til klinisk brug 1.7.2 Håndtering af apparatur klinisk brug 1.7.3 Vedligehold af app. til klinisk brug 2.1.1 Informeret samtykke Viderebringelse af helbredsoplysninger 2.1.2 Patientinddragelse 2.1.3 Pårørendes inddragelse X X X X X X X Ansvarlig tovholder Kvalitetsk ontoret Under udarbejdel se Tidsfrist udarbejdel se Udsendt i høring Tirsfrist høring Godkende lsesflow igangsat Godkendt Bemæ rkn inger Links til PRI mv. (Henrik) x http://pri.rn.dk/pri/sider/f256 Kvalitetsk ontoret (Henrik) x http://pri.rn.dk/pri/sider/e42 Kvalitetsk ontoret (Henrik) x http://pri.rn.dk/pri/sider/926 Kvalitetsk ontoret (Birte) x http://pri.rn.dk/pri/sider/b0b Kvalitetsk ontoret (Birte) x http://pri.rn.dk/pri/sider/c01 Kvalitetsk ontoret (Rita) x http://pri.rn.dk/pri/sider/0f46 Kvalitetsk ontoret (Rita) x http://pri.rn.dk/pri/sider/13d
Koncept for intern survey i Region Nordjylland Manual for gennemførelse af intern survey i Region Nordjylland
Formål Skabe erfaring i afdelingen med gennemførelse af survey Synliggøre afdelingens arbejde med akkrediteringsprocessen Systematisk vurdering af opfyldelsesgraden af kravene af indikatorerne i udvalgte akkrediteringsstandarder Medvirke til at afdramatisere processen vedrørende det eksterne survey
Survey-temaet Surveyor-teamet består som udgangspunkt af 3 personer. Central kvalitetsmedarbejder (administrativ medarbejder) 2 klinikere
Program for det interne survey - Møde med kvalitetsorganisation samt afdelingsledelsen ca. 1 time Besøg i afsnit (1½-3 timer afhængig af afdelingens størrelse) Teammøde (½ time) Fællesmøde med afdelingsledelse samt kvalitetsorganisation. Fremlæggelse af fund. (½-1 time)
Oplevelser med akkreditering fra en chefsygeplejerskes stol DSKS-Workshop 14. januar 2011 Chefsygeplejerske Vibeke Deding
Organisationsplan over Aalborg Sygehus Sygehusdirektør Sygehusledelse Virksomhedsledelse Forskningens Hus Cheflæge Chefsygeplejerske Centrale stabe Medicinsk Center Centerchef Børne- og Kirurgicenter Centerchef Hoved- og Hjertecenter Centerchef Kræft- og diagnostikcenter Centerchef Serviceafdelinger Reumatologisk Afdeling Geriatrisk Afdeling Medicinsk Endokrinologisk Afdeling Medicinsk Hæmatologisk Afdeling Nyremedicinsk Afdeling Medicinsk Gastroenterologisk Afdeling Infektionsmedicinsk Afdeling Medicinsk afdeling, Dronninglund Arbejdsmedicinsk Klinik Lungemedicinsk Afdeling Akut Medicinsk Modtageafsnit Gynækologiskobstetrisk Afdeling FBE Kirurgi Syd: Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling, Aalborg Kirurgisk Afdeling, Hobro Urologisk Afdeling Børneafdelingen Patienthotellet Steril/sengeredning Kardiologisk Afdeling Thoraxkirurgisk Afdeling Karkirurgisk Afdeling FBE Øre-, Næse- Halskirurgi: Øre-, Næse- Hals-afdeling, Aalborg Øre-, Næse-, Hals-afdeling, Hjørring FBE Øjenområdet: Øjenafdelingen, Aalborg Øjenafdelingen, Hjørring Mammakirurgisk Afdeling Neurokirurgisk Afdeling Kæbekirurgisk Afdeling Neurologisk Afdeling - Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen Plastikkirurgisk Afdeling Socialrådgiverne Onkologisk Afdeling Radiologisk Afdeling Nuklearmedicinsk Afdeling FBE Klinisk Biokemisk Afdeling FBE Klinisk Immunologi Klinisk Mikrobiologisk Afdeling Patologisk Institut Klinisk Genetisk Afdeling Køkken Rengøring Teknisk afdeling Logistikafdelingen
Personale Kontrakt 2010 Antal fuldtidsstillinger ca. 4.500 (5700 fra 1. jan 2011) Læger ca. 630 Plejepersonale ca. 1900 Andet personale ca. 1970 Geografisk fordeling Aalborg ca. 4215 Dronninglund 138 Hobro 102 Farsø 12 Hjørring 34 Frederikshavn 3
Kvalitetsorganisationen på Aalborg Sygehus Sygehusdirekt ør Virksomhedsledelsen Kvalitets - og Akkrediterings - rådet Chefl æge Chefsygeplejerske Funktions - gruppe akkreditering Centerchef 1 Centerchef 2 Centerchef 3 Centerchef 4 Serviceafd. CAK CAK CAK CAK Koordinerende gruppe Afdelingsledelse A Afdelingsledelse B Afdelingsledelse C Afdelingsledelse D Kvalitetsudvalg Kvalitetsudvalg Kvalitetsudvalg Kvalitetsudvalg Akkrediteringskons. Akkrediteringskons. Akkrediteringskons. Akkrediteringskons. ps-nøgleperson ps-nøgleperson ps-nøgleperson ps-nøgleperson
Milepæle siden overdragelse af standarder august 2009 Uddannelse af akkrediteringskonsulenter og ledelser Basisvurdering og sygehusaudit (nov. 2009) 1. selvevaluering og sygehusaudit (maj 2010) Intern survey i alle afdelinger (maj/juni 2010) Intern survey på topledelsen (september 2010) Fokusdage (sep. 2010) Systemtracere på medicin og på KPTF-standarder (okt. 2010) 2. selvevaluering og sygehusaudit (okt.-dec. 2010)
Sygehusledelsens rolle ved ekstern survey Være tilstede og tilgængelig Deltagelse i og forberedelse af interviews Daglig feedback fra surveyors Bakke op og melde ud Rapport i høring og indsigelser
Eksempel på dag i surveyplanen
Eksempel Interview: Patientsikkerhed og patientklager Formøde Deltagere: Cheflægen, Chefsygeplejersken, Riskmanager, PS-nøgleperson fra afdeling, Afdelingsledelse fra afdeling, Regional patientsikkerhedsansvarlig, Sekretariatschefen og HK er Oplæg til interview Hvad spurgte surveyors til: Overordnet styring på risikoprocesser Sikring af læring på tværs på patientklager Se eksempler på kerneårsagsanalyserapporter Samarbejdet med det regionale niveau spredning af læring og ideer
10 gode råd til akkrediteringsprocessen 1. Hold fokus og få ledelsen med i hele huset 2. Giv tid i driften 3. Spred budskabet 4. Gør det enkelt 5. Få mange med 6. Minimer skriveopgaven 7. Afhold intern survey 8. Hug og stjæl 9. Hold kadencen 10. Undervurder ikke den praktiske planlægning op til survey
Oplevelser med akkreditering fra en akkrediteringskoordinators stol DSKS-Workshop 14. januar 2011 Kvalitetskoordinator Louise Weikop
og så kom surveyorteamet Karine Bech, Overlæge Endokrinologisk afdeling Hvidovre Hospital (ledende surveyor) Anne Fabricius, Chefjordemoder Janne Lehmann Knudsen, Speciallæge Kvalitetschef Kræftens Bekæmpelse Plus observatører og teamvejleder Bente Rasmussen, Ledende sygeplejerske Hospitalsledelsen og Kvalitetsansvarlig på Kong Chr. X s Gigthospital Nethe Jorck, Sygeplejerske og Akkrediteringskoordinator Kvalitetsafdelingen på Sygehus Nord Region Sjælland Mette Meldgaard Beckermann, Sygeplejerske og Afdelingsleder Privathospitalet Mølholm A/S Bo A. Andersen, Centerchef i ServiceCenteret på Sygehus Sønderjylland
Hvad skete der i uge 47? Materialegennemgang Aftenbesøg 14 Interview Bygningsgennemgang på nord og syd 27 patienttracere 4 systemtracere Observation af hygiejne, medicoteknik, medicinering, billeddiagnostiske og laboratorieydelser Besøg på Syd, Nord, Dronninglund, Hjørring, Hobro og Patienthotellet
Patienttracere: Apopleksipatient i Dronninglund Apopleksipatient i Aalborg Blødende ulcus indlagt akut + gastroskopi Endokrinologisk patient Geriatrisk patient Hjertepatient med indlæggelsesforløb på ca. fem dage Hæmatologisk patient inkl. kemoterapi Indlagt KOL patient med kommende eller tidligere ambulant forløb Infektionsmedicinsk patient gerne isolation samt med overgang til hjemmeplejen Langt hjerteforløb i Dronninglund gerne med overflytning fra Syd Mammakirurgisk patient med onkologisk forløb Patient i stråleterapibehandling Patient indlagt på Børneafdelingen Patient opereret for ovariecancer Reumatologisk patient Tarmkræftpatient
Systemtracere Fejlramt dråbetæller Akut blodprøve Venyle Affald
Ikke-kliniske afdelingers rolle Teknisk afdeling meget på Køkken besøgt i forbindelse med bygningsgennemgang Rengøringspersonale interviewet i afdelingerne Logistik besøg i afdelingen Administrationen - begrænset
Tilbagemeldingen fra surveyors
Vores opmærksomhedspunkter ved tilbagemeldingen Åbne døre Informeret samtykke Dokumentstyring Pakkeforløb Medicin Sundhedsfaglig kontaktperson Smerter Ernæring KRAM-screening Kvalitetsforbedring og risikostyring Patientklager og patientforsikringssager
Hvad lykkedes rigtigt godt Akkrediteringsprocessen har rykket organisationen Akkreditering fra de få til de mange Hele huset var klar og på stikkerne De rigtige folk kom i spil på det rigtige tidspunkt Fælles konkrete støtte og hjælpeværktøjer
Hvad gør vi anderledes næste gang - Mere tid til implementering af nye retningslinjer - Endnu flere medarbejdere i spil - Flere fælles værktøjer - Dokumentere vi når hele vejen rundt i kvalitetscirklen