INDSTILLING TIL BOTILBUD FOR VOKSNE EFTER LOV OM SOCIAL SERVICE 107, 108 Anmodning om visitation til følgende botilbud: Navn: Adresse: Postnr:.. Ansøgerens personlige data: Navn Personnummer Civilstand Ugift Bopæl Telefon Evt. midlertidigt opholdssted Evt.samboende Evt.børn Ansøgerens nærmeste pårørende bedes anført incl. deres tilhørsforhold til ansøgeren Navn Adresse Telefon Tilhørsforhold Navn Adresse Telefon Tilhørsforhold Ansøgerens sociale data: Værge - hvis ansøger er umyndiggjort Navn Adresse og tlf.nr. Værgemål i h.t. Ansøgers praktiserende Navn læge, evt. speciallæge Adresse og tlf.nr. Evt. betalingskommune Andre bemærkninger Kommunens sagsbehandler Telefonnummer + lokal Kommunens adresse Begrundelse for det ønskede tilbud: lokal
Ansøgerens evt. bemærkninger Ansøgers eller evt. værges underskrift Dato Underskrift Betalingstilsagn Dato Oplysning til Elektronisk faktura Underskrift og stempel EAN-lokationsnummer Se-nummer Betalingsansvarlig Ansøgningen skal vedlægges følgende modulskemaer i udfyldt stand: A: Sociale forhold, B: Helbredsmæssige forhold C: Funktionsniveau/hjælpebehov Samt yderligere relevante akter såsom f.eks. neuropsykiatrisk erklæring. Desuden skal aktuel handleplan vedlæges. Ansøgningen sendes til: Høje-Taastrup Kommune Social- og Handicapcentret, Bygaden 2 2630 Taastrup
SKEMA A - til brug ved ansøgning om botilbud i h. t. 107 og 108 i Serviceloven Sociale forhold Ansøgerens navn: Cpr.nr. Den aktuelle situation (kort beskrivelse og aktuelle årsag til henvisning): Social historie (familieforhold, skolegang og uddannelse, evt. erhvervsforløb, ægteskab, børn, aktuelt netværk og sociale relationer, aktuelle boligforhold):. Aktuel beskæftigelse eller dagtilbud samt støtte p.t.: Beskyttet beskæftigelse 103 Aktivitets- eller samværstilbud 104 Skole eller uddannelse Andet Støtte i eget hjem 81-86 + 99 Uddybende bemærkninger: Aktuelt forsørgelsesgrundlag: Arbejdsindtægt Kontanthjælp Alm. førtidspension Sygedagpenge Højeste førtidspension Mellemste førtidspension Alm. forhøjet førtidspension Andet Evt. bemærkninger vedr. forsørgelsesgrundlaget: Forsørgelsesforpligtelser: Ægtefælle Børn, (antal og alder)
SKEMA A - til brug ved ansøgning om botilbud i h. t. 107 og 108 i Serviceloven Sociale forhold Ansøgerens navn: Cpr.nr. Evt. domme af betydning for aktuelle eller planlagte tilbud: (evt. baggrund for dom) Udfyldt af: Navn, afdeling og telefonnummer Dato
SKEMA B - til brug ved ansøgning om botilbud i.h.t. 107 og 108 i Serviceloven Helbredsmæssige forhold - side 5 Ansøgerens navn: cpr.nr.: Diagnoser: Resumé af sygehistorie: Status vedr. ansøgerens helbredsforhold/handicap: herunder allergier Medicin: Administrerer ansøger selv sin medicin? ja nej Vægrer ansøger sig mod at tage medicin? nej af og til ofte Modtager ansøger behandling, herunder alternativ behandling? Syn: normalt let svækket stærkt svækket blind Hørelse: normal let svækket stærkt svækket døv
Evt. misbrugsproblemer? nej Misbrugstype: ja Hvis ja - hvad drejer misbruget sig om? Evt. behandlingstiltag: SKEMA B - til brug ved ansøgning om botilbud i.h.t. 107 og 108 i Serviceloven Helbredsmæssige forhold - side 2 Ansøgerens navn: cpr.nr.: Dokumentation Hvornår og af hvilken læge er de lægelige oplysninger afgivet? Angiv navn, titel og dato ud for hver oplysning: Udskrivningspapirer (navn, titel og dato): Speciallægeerklæringer (navn, titel og dato): Status/generel helbredserklæring (navn, titel og dato): Andet, beskriv:
Skema C Vurdering af funktions- hjælpebehov og udviklingsmuligheder navn : Funktionsområde ADL & sociale funktioner Kost Helbred Psykisk / intellektuelt Hjælpebehov 1 problemfrit skema C for voksne - bad/ hårvask/ tænder/ tandbørstning - af- og påklædning - toiletbesøg - vende sig i sengen - rengøring / oprydning - vask af tøj - betjening af tekniske hjælpemidler (tlf, - indkøb radio, TV, pc, mm.) - tilberedning - måltider - fysisk - diæt - medicin - misbrug - gangfunktionen - tale/tegnsprog - erkendelse af egen situation - selvopfattelse - reaktioner på krav og stress - humør / stemningsleje - opsøgende / passiv (streg under) - samarbejde - samfundsinteresse (avis, bøger, TV) cpr.nr.: 2 vejledning dato: Hjælpebehov og udviklingsmuligheder 3 støtte 4 fuld hjælp 5 udviklingsmuligheder
Færden udenfor hjemmet Økonomi Beskæftigelse - kommunikation - hukommelse - evne til indlæring - døgnrytme - dag- / fritidstilbud - læge- / tandlæge - familie / pårørende / bekendte - offentlig myndighed - indkøb (gaver, tøj mv.) - brug af transportmiddel - andet (skrives: ) - forståelse af penges værdi - økonomisere - uddannelse - dagbeskæftigelse / job - fritidsbeskæftigelse - gruppeaktivitet Andet - andet (skriv: ) Hjælpemidler Arten: Behandling/ Fysioterapi / Ergoterapi Sygeplejemæssig bistand Fodterapeut Psykolog / Psykiater Socialpædagogisk foranstaltning Andet (skriv: ) Fysisk funktionsniveau: Fysiske ressourcer, udviklingsmuligheder og behandlingsbehov Fysiske vanskeligheder Hvad skal borgeren have vejledning/støtte/fuld hjælp til? evt. hjælpemidler Psykisk funktionsniveau: Psykiske ressourcer, udviklingsmuligheder og behandlingsbehov: Psykiske vanskeligheder Hvad skal borgeren have vejledning/støtte/fuld hjælp til? Socialt funktionsniveau: Sociale ressourcer, udviklingsmuligheder og behandlingsbehov: Sociale vanskeligheder
Hvad skal borgeren have vejledning/støtte/fuld hjælp til? Kommunikationsformer: Beskrivelse af eventuelle kommunikations hjælpemidler: Hvad skal borgeren have vejledning/støtte/fuld hjælp til?