A - Stamdata faktuelle oplysninger

Transkript

1 A - Stamdata faktuelle oplysninger A1. Oprettelsesdato [Skriv her ] A2. Borgerens cpr.nr., navn og adresse, evt. telefonnr. A3. Nærmeste pårørendes navn og adresse og telefonnr., cpr.nr. hvis ægtefælle A4. Type af værgemål Samværgemål ( 7) Almindeligt værgemål ( 5) Fratagelse af retlig handleevne ( 6) Evt. værges navn, adresse og telefonnummer: A5. Borgerens læges navn, adresse og telefonnr. A6. Familieforhold A7. Civilstand Enlig Gift Samlevende Separeret Institut for serviceudvikling a/s 1

2 Fraskilt Enke A8. Skolegang og uddannelse Specialskole 7 eller færre års skolegang 8-9 års skolegang års skolegang Student/HF/HHX/HTX Lærling/efg/HG-uddannelse Kort videregående, < 3 år Mellemlang videregående, 3-4 år Lang videregående, > 4 år A9. Nuværende boligsituation Lejebolig Ejerbolig Beskyttet bolig/plejebolig Hos familie/pårørende Kommunalt plejehjem 94 botilbud Bofællesskab/bofællesskabslignende m. fast normering/personale Bofællesskab/bofællesskabslignende m. individuel/tildelt hjælp Hjemløs Andet: A10. Bolig (Indretning, tilgængelighed, eksempelvis skal man gennem store rum, private værelser) A11. Nuværende forsørgelsesgrundlag Lønindtægt Dagpenge fra A-kasse Efterløn/overgangsydelse Sygedagpenge Revalideringsydelse Ledighedsydelse Institut for serviceudvikling a/s 2

3 Folkepension Førtidspension (efter ) Højeste førtidspension (før ) Mellemste førtidspension (før ) Alm. førtidspension (før ) Bistands-/plejetillæg. Kontanthjælp. Andet: Dato for eventuel ansøgning om førtidspension: A12. Nuværende beskæftigelse Ingen Selvstændig Medhjælpende ægtefælle Ufaglært arbejder Faglært arbejder Funktionær/tjenestemand Lærling/elev Studerende/skoleelev Hjemmegåede (husmoder) Job på særlige vilkår (fleks- og skåne job o.lign.) Andet: A13. Deltagere i udredningen (ud over borgeren og sagsbehandler) A14. Sagsbehandlers navn A15. Diagnose(r) Institut for serviceudvikling a/s 3

4 A16. Medicin A17. Hjælpemidler (både de, brugeren har og anvender og de, der er nødvendige til forflytninger) A18a. Domsforhold (er ansøgeren underlagt nogen form for dom?) Ja Nej A18b. Hvis ja, hvori består dommen? A18c. Bistandsværgens navn, adresse og telefonnr. A19. Sagsforløb/Livshistorie, inkl. tidl. foranstaltninger Institut for serviceudvikling a/s 4

5 A20. Samarbejdspartnere i sagen A21. Samarbejdspartneres observationer A22. Andre bemærkninger Institut for serviceudvikling a/s 5

6 B - Kroppen faktuelle beskrivelser B1. Fysiske forhold (eks. manglende lemmer, førlighed, handicaps, syn, hørelse, sanser) B2. Helbred i øvrigt (eks. rygproblemer, smerter) B3. Hukommelse (kort- og langtidshukommelse) B4. Søvn (Søvnrytme og søvnvaner, døgnrytme) B5. Psykiske forhold (udadreagerende adfærd, til skade for sig selv, kontaktform, adfærdsmæssige problemstillinger, stemningsleje, impulskontrol, psykisk ligevægt føle sig deprimeret eller føle angst og ængstelse) B6. Andre bemærkninger Institut for serviceudvikling a/s 6

7 C - Livsvaner faktuelle beskrivelser C1. Misbrugsproblemstillinger (Tobak, euforiserende stoffer, alkohol, medicin) C2. Mad og madvaner, herunder forståelse for ernæringens betydning. Vægt (Spiseforstyrrelser, diætoverholdelse, vægt, manglende spisevaner) C3. Seksualliv (Kærester, særlige behov, hvis borgeren vil tale om det) C4. Religion (religiøst ståsted og dets rolle og betydning, ritualer og vaner, hvis borgeren vil tale om det) Institut for serviceudvikling a/s 7

8 C5. Fysisk aktivitet og motionsvaner (også aktiviteter for at holde sig i gang, forståelsen heraf) C6. Hverdagens rytmer/ikke-programsatte aktiviteter. Hobbies og interesser (Hvad går dagen med, planlagte og ikke planlagte aktiviteter, herunder evnen til at engagere sig i aktiviteter) C7. Uddannelse og aktuelt job (Også flexjobs, værkstedsaktiviteter) C8. Andre bemærkninger Institut for serviceudvikling a/s 8

9 D - Adfærd - scores D1. Struktureringsevne (styr på egne data, overholde aftaler, komme af sted til aftaler, sammenhæng i hverdagen) D2. Orienteringsevne (orientering i tid og sted) D3. Opfattelse af egen situation/livsindstilling (opfattelse af egen situation, selvværd og selverkendelse, eventuelle psykopatiske træk, selvtillid, opfattelse af sig selv i forhold til andre. Generel tilgang til livet, optimisme/pessimisme) D4. Andre bemærkninger Institut for serviceudvikling a/s 9

10 E - Relationer - scores E1. Kontakt til familie, rolle i familien (Positiv eller negativ kontakt, rolle i familien, mønstre og eventuelle bindinger) E2. Kontakt til venner, rolle i venneflokken (Positiv eller negativ kontakt, mønstre, rolle i gruppen, interaktion) E3. Kontakt til professionelle (Interaktion med professionelle, eks sagsbehandler, værested, uddannelse, job) E4. Kontakt til ukendte (Interaktion med ukendte personer, eksempel tage kontakt til nye mennesker, ringe op) E5. Andre bemærkninger Institut for serviceudvikling a/s 10

11 F - Aktivitet og deltagelse scores F1. Personlig pleje (Hygiejne, af- og påklædning, soignering) F2. Måltider (Indtagelse af mad og drikke, tilberedning af måltider) F3. Indkøb (At handle og at få tingene hjem, udarbejde indkøbsliste) F4. Vedligehold af bolig (Rengøring, tøjvask, oprydning inde og ude) F5. Økonomi (Betale regninger, forstå penges betydning, holde hus med pengene) Institut for serviceudvikling a/s 11

12 F6. Mobilitet (Komme omkring i egen bolig, forflytte sig, eventuelt ved brug af hjælpemidler) F7. Befordring (Benytte sig af offentlige transportmidler, komme rundt på cykel, egen bil) F8. Kommunikativ forståelse (Omsætte budskaber, mundtlige og skriftlige, tegn, omsætte billeder og koncepter, interaktion med andre i boligen, håndtere krav fra vicevært) F9. Kommunikative færdigheder (Producere kommunikation (mundtligt, skriftligt, billeder, tegn) og håndtere eventuelle kommunikationshjælpemidler, telefon, sms osv.) F10. Omstillingsevne/arbejdskapacitet (Håndtere processer, have flere bolde i luften, Klare krav fra flere sider) F11. Andre bemærkninger Institut for serviceudvikling a/s 12

13 G Borgerens øvrige bemærkninger G1. Borgerens øvrige bemærkninger Institut for serviceudvikling a/s 13

14 H - Samtykke Dato Jeg er informeret om ovenstående oplysninger Jeg giver hermed samtykke på videregivelse af ovenstående oplysninger til: Sagsbehandlers navn Institut for serviceudvikling a/s 14

15 I Scoringer D Adfærd 1 Struktureringsevne 2 Orienteringsevne 3 Opfattelse af egen situation E Relationer 4 Kontakt til og rolle i familien 5 Kontakt til og rolle i venneflokken 6 Kontakt til professionelle 7 Kontakt til ukendte F Aktivitet og deltagelse 8 Personlig pleje 9 Måltider 10 Indkøb 11 Vedligehold af bolig 12 Økonomi 13 Mobilitet 14 Befordring 15 Kommunikativ forståelse 16 Kommunikative færdigheder 17 Omstillingsevne/arbejdskapacitet Institut for serviceudvikling a/s 15

16 J Opsamling Opsamling (fra samtlige datakilder, der lægges til grund) Konklusion/afgørelse Aftaler/handlinger Tildelt antal timer (konfrontationstimer) Institut for serviceudvikling a/s 16

17 Bestilling Borgerens formuleringer vedr. eget ønsket fremtid Retningsgivende mål (Kun ét retningsgivende mål for den samlede bevilling) Bestillingens omfang Institut for serviceudvikling a/s 17

18 Fokusområde 1 A1. Tema for fokusområdet A2. Mål for fokusområdet A3. Måltype Udredende Kompenserende Udviklende Fastholdende Lindrende Aflastende/Afløsende Helbredende/Genetablerende Overtagende A4. Succeskriterier A5. Tidsplan (som minimum start og sluttidspunkt for indsatsen) A6. Leverandør/ansvarlig A7. Vigtige oplysninger til leverandøren Institut for serviceudvikling a/s 18

19 Fokusområde 2 B1. Tema for fokusområdet B2. Mål for fokusområdet B3. Måltype Udredende Kompenserende Udviklende Fastholdende Lindrende Aflastende/Afløsende Helbredende/Genetablerende Overtagende B4. Succeskriterier B5. Tidsplan (som minimum start og sluttidspunkt for indsatsen) B6. Leverandør/ansvarlig B7. Vigtige oplysninger til leverandøren Institut for serviceudvikling a/s 19

20 Fokusområde 3 C1. Tema for fokusområdet C2. Mål for fokusområdet C3. Måltype Udredende Kompenserende Udviklende Fastholdende Lindrende Aflastende/Afløsende Helbredende/Genetablerende Overtagende C4. Succeskriterier C5. Tidsplan (som minimum start og sluttidspunkt for indsatsen) C6. Leverandør/ansvarlig C7. Vigtige oplysninger til leverandøren Institut for serviceudvikling a/s 20

21 Fokusområde 4 D1. Tema for fokusområdet D2. Mål for fokusområdet D3. Måltype Udredende Kompenserende Udviklende Fastholdende Lindrende Aflastende/Afløsende Helbredende/Genetablerende Overtagende D4. Succeskriterier D5. Tidsplan (som minimum start og sluttidspunkt for indsatsen) D6. Leverandør/ansvarlig D7. Vigtige oplysninger til leverandøren Institut for serviceudvikling a/s 21

22 Fokusområde 5 E1. Tema for fokusområdet E2. Mål for fokusområdet E3. Måltype Udredende Kompenserende Udviklende Fastholdende Lindrende Aflastende/Afløsende Helbredende/Genetablerende Overtagende E4. Succeskriterier E5. Tidsplan (som minimum start og sluttidspunkt for indsatsen) E6. Leverandør/ansvarlig E7. Vigtige oplysninger til leverandøren Institut for serviceudvikling a/s 22