Linseluksation hos Korthåret Gravhund

Linseluksation hos Korthåret Gravhund - et retrospektivt studie over mulig arvelighed [ Pernille Engraff ] Dyrlæge, Karlslunde Dyreklinik Primær og sekundær linseluksation kan være vanskelig at diagnosticere, og det er af afgørende betydning for patientens mulighed for at bevare synet, at terapien startes hurtigst muligt. Man har igennem mange år fokuseret på arvelig prædisposition for primær linseluksation hos flere af terrierracerne, samt Border Collie, Chihuahua, Miniaturepudel og Standard Pudel, Amerikansk Cocker Spaniel, Miniature Schnauzer, Pembroke Welsh Corgi og Beagle (1,2). Arvegangen for primær linseluksation er endnu ikke fastslået for alle disse prædisponerede racer, men hos nogle af terrierracerne er arvegangen kendt som autosomal dominant, mens den hos Tibetansk Terrier og Border Collie er påvist som autosomal recessiv (1,3). Som årene går, vil antallet af racer prædispositioneret for linseluksation sandsynligvis blive udvidet. Denne artikel belyser, hvorvidt racen Korthåret Gravhund også kan mistænkes for at være arveligt disponeret. Mistanken bestyrkes af, at der i Danmark i de senere år er set flere korthårede gravhunde med linseluksation eller subluksation samt evt. glaukom. Ved sammenligning af stamtavler på patienter fra hhv. Karlslunde Dyreklinik og Aarhus Dyrehospital tyder alt på, at racen Korthåret Gravhund står med et arveligt problem. Hvorvidt der er tale om primær linseluksation medførende sekundært glaukom eller primært glaukom medførende sekundær linseluksation eller subluksation, er svært at dokumentere. Dels er patientmaterialet meget lille, dels er patienterne ofte henvisningspatienter, der ses sent i forløbet, og dermed ofte har udviklet sequela. Ætiologi Linseluksation kan på den ætiologiske baggrund inddeles i 4 typer (3, 4): 1) Kongenital, der udelukkende ses ved multiple okulære anomalier og er meget sjælden. 2) Traumatisk, der ses ved voldsomt traume i hoved eller øjenregionen. Tilstanden ses ofte i forbindelse med f.eks. hyphema (blødning i øjet), retinaløsning eller ruptur af sclera. 3) Primær (spontan, arvelig), der ses som en svækkelse af linsens ophæng, dvs. linsetrådene eller»zonula zinni«rumperer tidligt i livet oftest inden 5-6 år. Dette er den hyppigste form for linseluksation hos de prædisponerede racer. Tilstanden er altid bilateral, men opstår sjældent samtidig i begge øjne. I de fleste tilfælde vil det andet»raske«øje påvirkes inden for 12 måneder efter debut. Figur 1: Håndtegning over sagittalsnit af øjet. Cornea (1), Sclera (2), Retina (3), Iris (4), Vitreus (5), Linse (6), Linsetråde (7), Synspapillen/Optic Disc (8), Synsnerven/N. Opticus (9), Forreste øjenkammer (10), Bageste øjenkammer (11), Corpus Ciliare (12), Filtrationsvinkel/Iridocorneal vinkel (13). 4) Sekundær til andre øjenlidelser; a) Oftest i forbindelse med glaukom medførende buphthalmus og derved svækkelse af linsetrådene. b) Kronisk uveitis, der svækker linsetrådene. c) Intraokulære tumores (når tumor vokser kan linsen displaceres - ofte melanomer i uvea). d) Hypermatur katarakt (overmoden grå stær), når linsen begynder at skrumpe, vil trækket i linsetrådene få dem til at briste. For øjets basale anatomiske opbygning se Figur 1. Som nævnt i indledningen kan differentieringen mellem primær og sekundær linseluksation, og primær og se- Tabel 1. Differentiering mellem primær linseluksation og primært glaucom. Linseluksation +/-. Glaukom +/- Diagnose a) Unilateral linseluksation Bilateralt glaukom Primært glaukom med sekundær linseluksation. b) Bilateral linseluksation / subluksation, og/ eller iridodonese/phagodonese Unilateralt glaukom Primær linseluksation med sekundært glaukom. c) Bilateral linseluksation Bilateralt glaukom Hunderacen kan muligvis kortlægge diagnosen. > Dansk Veterinærtidsskrift 2006 15. juli Nummer 14 Årgang 89 13

kundær glaukom være meget svær, idet det ene oftest medfører det andet. En mulig differentiering kan imidlertid gøres ved at følge Tabel 1 (3,5): Uanset hvilken diagnose der stilles, er der tale om en akut situation, som kræver øjeblikkelig behandling. I tilfælde af glaukom kan totalt synstab opstå inden for 48 timer (1,4). Derfor bør disse patienter hurtigst muligt henvises til en dyrlæge med speciel viden inden for oftalmologi. Kliniske tegn Under anamnese bør klinikeren altid notere sig patientens race og alder, samt om tilstanden er unilateral eller bilateral. Desuden skal klinikeren overveje, om der er tale om en eventuel prædisponeret race (4). Symptomer og kliniske tegn kan derudover opdeles i følgende: Subluksation (se Figur 2a samt 4b): Let epiphora (serøst tåreflåd), iridodonese eller phagodonese (skælven af hhv. iris eller linse), løsrevet corpus vitreum i pupillen eller forreste øjenkammer (grålige»skyer«eller uklarheder), synlige linsetråde og»aphakic crescent«(halvmåneformet område uden linse, kan ses både ved subluksation og luksa tion, se Figur 3). Hunde med subluksation er oftest relativt upåvirkede, men i forbindelse med eventuel tilstødende uveitis kan symptomerne hurtigt forværres (3,6). Luksation (se Figur 2b, 2c samt 4c og 4d): Symptomerne er ofte relaterede til det sekundære glaukom. Der ses bl.a. epiphora, blefarospasme (smerte), photofobi og synsnedsættelse til blindhed. Patienten er alment nedstemt eller virker mere stille end normalt. Glaukom ses specielt, hvis linsen er lukseret til forreste øjenkammer, men kan også optræde selvom linsen er placeret bag iris. Ved inspektion af selve øjet ses episcleral stase (»rødt øje«). Ofte vil der være ødem i cornea (grålig til blålig cornea) og pupildilatation. Dybden af Figur 2. Linsens normale placering kontra subluksation og anterior luksation (5). a. Subluksation. b. Total anterior luksation, linsen er placeret i forreste øjenkammer. c. Linsen lukseret ind i pupillen. det forreste øjenkammer kan være øget eller formindsket. Synlig displacering af linsen til forreste øjenkammer, aphakic cresent eller tilsyneladende mangel på linsen, da denne kan bevæge sig caudo-ventralt i øjet efterhånden som corpus vitreum degenererer (syneresis) som følge af linsebevægelsen (3,6). Er der opstået glaukom i øjet, kan der måles øget intraokulært tryk (IOP) ved tonometri. Det skal her nævnes, at tonometri altid bør foretages med et tonometer (f. eks. Tonopen, Tonovet eller Schiøtz tonometer). Digital palpation, for vurdering af intraokulært tryk, er en særdeles usikker undersøgelsesmetode. Der er derfor stor risiko for at stille en fejlagtig diagnose på baggrund af denne metode. Diagnose Diagnosen stilles ved omhyggelig oftalmologisk undersøgelse i et mørkt lokale. Patienten vurderes først på afstand, uden forsøg på at åbne dennes øjne. Dernæst benyttes en almindelig fokal lyskilde til at danne et overblik over problemets omfang. De følgende undersøgelser kræver god rutine, samt særligt udstyr som oftest kun er tilgængeligt for veterinære oftalmologer. Undersøgelsen inkluderer biomikroskopi med spaltelampe, tonometri samt direkte oftalmoskopi. Alle undersøgelser bør foretages bilateralt, både før og efter applikation af korttidsvirkende mydriatikum. Induktion af mydriasis er dog kontraindiceret ved mistanke om glaukom, dels fordi pupillen næsten altid er maksimalt dilateret ved akut glaukom, dels fordi der i tilfælde af akut glaukom ønskes en hurtig miotisk indsats for at mindske det intraokulære tryk. Bilateral gonioskopi af den iridocorneale vinkel kan muligvis afklare, om der er tale om primært glaukom på Figur 3: Mekanisme ved aphakic crescent dannelse (5). (A) Øjet ses forfra. Igennem pupillen ses linsen lukseret ventralt. Der dannes derved et halvmåneformet område uden linse imellem iris og linse. (B) Sagittalsnit af samme øje som A. Linsen ses sublukseret, ventralt i bagerste øjenkammer. 14 Dansk Veterinærtidsskrift 2006 15. juli Nummer 14 Årgang 89

grund af snæver eller misdannet filtrationsvinkel (6). Grundig oftalmologisk undersøgelse af begge øjne er afgørende for at kunne differentiere imellem luksation og subluksation af linsen. Dette giver mulighed for tidlig behandling, og dermed nedsat risiko for eksempelvis at udvikle sekundært glaukom og tab af synet. Patienten får således en bedre prognose på lang sigt. Terapi Behandlingen er primært rettet mod at bevare synet og fokuserer derfor på kontrol af det intraokulære tryk, samt på kontrol af en eventuel tilstødende uveitis. Den optimale behandling af linseluksation og subluksation er altid kirurgisk (3,4,6,7,8). Af forskellige årsager (f.eks. økonomiske eller aldersrelaterede) vælger nogle ejere dog alligevel, konservativ behandling. Det skal derfor nævnes, at konservativ behandling udelukkende er et alternativ ved luksation af linsen til det bagerste øjensegment (enten i bagerste øjenkammer eller nedsunken i corpus vitreum). Ved konservativ behandling forsøges det at holde det intraokulære tryk normalt, samt at bibeholde linsen i det bagerste øjensegment. Der benyttes topikal langtidsvirkende miotika f.eks. latanoprost (Xalatan 50 mikr/ml) BID. Latanoprost er i dag det mest effektive præparat til at opretholde permanent miose samtidig med, at det sænker produktionen af kammervæske effektivt, og derved holder det intraokulære tryk nede. Hvis der ses de mindste tegn på uveitis, skal der desuden benyttes topicale sterioider. Desværre er det ofte ikke muligt at holde den lukserede linse i det bagerste øjensegment i længere tid, selv ikke med intensiv miotisk terapi. Derfor er kirurgisk fjernelse af linsen, før den dislokeres til forreste øjenkammer, altid at foretrække. Fjernelse af linsen bør kun foretages af en erfaren veterinær øjenkirurg, med brug af operations mikroskop eller lupbriller med stor forstørrelse. Når linsen først er lukseret til det forreste øjenkammer, vil der normalt hurtigt udvikles glaukom. Opstår der symptomer herpå, er det derfor af afgørende betydning, at såvel dyrlæge som ejer reagerer hurtigt. Hvis synet skal bevares i denne akutte situation, bør linsen fjernes hurtigst muligt (maksimalt inden for 48 timer). Glaukom er en smertefuld lidelse. Hvis det intraokulære tryk ikke kan holdes normalt, ender tilstanden som»end-stage«glaukom med tryk på 60-70 mmhg. I denne situation anbefales altid enucleation eller eksviceration med intraokulær silikoneprotese (9). Figur 4. Posterior linseluksation med progredierende syneresis af Corpus Vitreum (5). a. Normal positioneret linse. b. Linse trådene begynder at løsnes og linsen holdes alene på plads af tilhæftningen til vitreus. Der ses iridodonese. c. Vitreus synerese er i gang og linsen kan nu bevæge sig bagud. d. Næsten total corpus vitreum synerese, linsen er placeret caudo-ventralt i øjet. Egne undersøgelser af Korthåret Gravhund. Dyrlæger godkendt af DDD til at diagnosticere arvelige øjenlidelser hos hund og kat undersøger mange hunderacer for arvelige eller formodet arvelige øjenlidelser herunder også gravhunde. Linseluksation er kun set hos Korthåret Gravhund, ikke hos andre gravhunderacer. Selvom arvegangen endnu ikke er fastlagt, frarådes det at benytte afficerede dyr i den videre avl (10). Ved retrospektiv gennemgang af patientjournaler fra Karlslunde Dyreklinik og Aarhus Dyrehospital er der fundet henholdsvis 11 og 14 patienter med linseluksation. Patienterne er undersøgt og diagnosticeret i perioden fra 1994 til 2004. Desværre har det kun været muligt at fremskaffe 13 stamtavler ud af de i alt 25 patienter. Denne retrospektive undersøgelse omhandler kun de 13 hunde, som indeholder stamoplysninger. Desuden findes der stamoplysning på en enkelt hund, som i samme periode er undersøgt og fundet fri for tegn på linseluksation, glaukom eller andre okulære anormalier. Der er ikke indhentet tilladelse til at offentliggøre patientoplysninger, og derfor benyttes en simpel nummerering, se Tabel 2 og Figur 5. Af syge dyr er der tale om 5 hanhunde og 8 hunhunde. Hundenes alder ved diagnosticeringen varierer fra 2-8 år, dog med hovedvægt på alderen omkring (halvdelen af patienterne). Desuden er tæve 1 undersøgt og fundet normal i en alder af 7 år. Denne > Dansk Veterinærtidsskrift 2006 15. juli Nummer 14 Årgang 89 15

ALDER V. NR. KØN DIAGNOSE DIAGNOSE TERAPI SET PÅ KLINIK 1 Hun Ikke tegn på øjenlidelser /normal. 7 år Aflivet sfa. alderdom som 11 årig. 2 Han 3 Han Bilateral glaukom, bilateral subluksation. Bilateral subluksation med uveitis. 4 måneder senere ses bilateral sekundært glaukom. 6 år 6 år Konservativ terapi med aflivning efter 3 år. Konservativ terapi af uveit/sublukastion, ved senere glaucom blev hunden aflivet. 4 Hun 5 Han 6 Hun 7 Hun 8 Hun 9 Han 10 Han 11 Hun 12 Hun 13 Hun 14 Hun OS: subluksation af linsen med glaukom, ved senere kontrol ses posterior linseluksation. OD: anterior linseluksation med glaukom. Bilateral anterior linseluksation med sekundært glaukom. OS: enukleeret hos anden dyrlæge tidligere. OD: anterior linseluksation. Bilateral subluksation og uveitis, ved kontrol efter et par dage ses sekundært bilateralt glaukom. OS: posterior linseluksation. OD: anterior linseluksation med sekundært glaukom. OS: posterior linseluksation med moderat glaukom (30 mmhg). OD: linse subluksation. OS: Posterior linseluksation. OD: Kronisk glaukom. OS: enukleeret hos anden dyrlæge tidligere. OD: glaukom med subluksation af linse. OS: posterior linseluksation m. glaukom. OD: glaukom. OS: Ikke tegn på øjenlidelse / normalt. OD: subluksation af linse med moderat glaukom (30 mmhg). OS: Forår; subluksation af linse. OD: Efterår; subluksation af linse. OD: Enucleation, øjet sendt til ØPI. OS: Konservativ terapi, ved forværring efter ½ år blev hunden aflivet. 8 år Bilateral intraokulær silikoneprotese. Aflivning. Bilateral ICLE. OD: Enukleation OS: ICLE. Aflivning. 4 år 3 år OD: Gentocin injektion i corpus vitreum til degeneration af øjet. OS: Konservativ terapi. Konservativ terapi, ved forværring efter ¾ år blev hunden aflivet. OS: Intraokulær silikoneprotese. OD: Konservativ terapi. 2 år Konservativ terapi. OS: ICLE på. OD: ICLE på. / Tabel 2. Retrospektiv undersøgelse af patienter fra Karlslunde Dyreklinik () og Aarhus Dyrehospital (). OD = Højre øje. OS = Venstre øje. ICLE = Intrakapsulær Linseekstraktion, dvs. hele linsen fjernes. ØPI = Øjenpatologisk Institut. hund er ægte søster til patient 2, dog fra et tidligere kuld (se Figur 5). Patient 10,11 & 12 tillige med patient 6 & 7 er kuldsøskende. I et tilfælde er der desuden tale om far og søn - patient 2 & 3. Halvdelen af patienterne (patient 3,4,5,7,8,9,14) kan med sikkerhed siges at have primær linseluksation eller subluksation dvs. der ses bilateral linseluksation eller - subluksation, samt intet eller kun unilateral glaukom. Alternativt er patienten diagnostiseret med linseluksation eller subluksation, før der opstår sekundært glaukom. Patient 4 repræsenterer en undtagelse, idet denne hund umiddelbart præsenteres med bilateral glaukom. Efter enucleation af højre øje (OD), sendes dette til Øjenpatologisk Institut (ØPI), som diagnosticerer sekundært glaukom. De resterende hunde kan ikke så entydigt kategoriseres, idet de præsenteres med både bilateral glaukom og - linseluksation (patient 2, 6, 10, 11, 12). Der er altså tvivl om den primære diagnose i knap halvdelen af tilfældene, da der i disse tilfælde kunne være tale om både primært og sekundært glaukom og/eller linseluksation. Den sidste patient (patient 13) har kun unilateral subluksation og glaukom, men er fundet normal ved øjenundersøgelse inkl. gonioskopi af det ikke afficerede øje. På baggrund af den gonioskopiske undersøgelse er patienten tilsyneladende ikke disponeret for glaukom. Det må derfor antages at patient 13 har haft primær unilateral linseluksation og sekundært glaukom. Der er kun foretaget gonioskopisk undersøgelse på patient 13, da denne hund er den eneste i undersøgelsen, som er unilateralt afficeret. Dermed var det muligt, at undersøge det raske øje gonioskopisk, eftersom cornea var gennemsigtig i det raske øje. Mange hunde med glaukom eller linseluksation har tilstødende cornea ødem, hvorfor gonioskopi af øjet enten ikke er mulig eller er yderst vanskelig. Alle 14 patienter kan relateres direkte i stamtræet. Som illustreret i Figur 5 16 Dansk Veterinærtidsskrift 2006 15. juli Nummer 14 Årgang 89

er der i flere tilfælde benyttet en udtalt grad af linieavl. Et eksempel på denne linieavl ses i stamtræet ved hund 16. Denne hund bruges godt nok på flere forskellige tæver, men afkommet parres derefter indbyrdes, således at hund 16 både er morfar og farfars far til patient 5. Samtidig er hund 17 (ikke undersøgt) og patient 2, der begge har hund 16 som far (halvsøskende), brugt til fremavl af patient 3. Dette studie belyser ikke, hvorvidt de»ikke undersøgte hunde«i stamtræet også måtte være syge. Det er derfor ikke muligt at fastslå den genetiske arv for disse hunde. Det er dog tydeligt, ud fra Figur 5, at se en arveligt betinget sammenhæng, samt at sygdommen sandsynligvis ikke udtrykker sig dominant. Det mest tydelige eksempel på dette er hund 1 (undersøgt/ normal) og patient 2, som er helsøskende (fra to forskellige kuld), men hvor sygdommen kun kommer til udtryk hos patient 2 og dennes søn, patient 3. Det skal i den forbindelse nævnes, at alle de hunde der er optegnet i stamtræet som»ikke undersøgt«i realiteten kunne være syge og evt. undersøgt og muligvis diagnosticeret på andre klinikker i landet, end de to i artiklen nævnte. I så fald kunne der være tale om en mere dominant penetration. Ud fra materialet i denne undersøgelse må det dog skønnes, at der er tale om en recessiv lidelse. Konklusion Det i artiklen samlede materiale er desværre for utilstrækkeligt til at danne grundlag for et screeningsprogram. Analyse af patienternes stamoplysninger antyder dog, at lidelsen er autosomal recessiv. Da sygdommen kommer til udtryk hos begge køn, kan det konkluderes, at der ikke tale om kønsbunden nedarving. Fordi der mangler information om Figur 5. Stamtræ over undersøgte og ikke undersøgte dyr. sygdomsstatus på de ikke undersøgte dyr i stamtræet, kan det ikke udelukkes, at der er tale om et inkomplet, autosomal dominant arvelighedsmønster. Set ud fra antallet af undersøgte tilfælde (25 stk.), og den årrække hvori hundene er præsenteret (10 år), kan det konkluderes, at der tilsyneladende er tale om en lavprævalent lidelse, der dog har alvorlige konsekvenser for såvel hund som ejer. Dansk Selskab for Veterinær Oftalmologi (DSVO) fraråder, at der avles på korthårede gravhunde med linseluksation, men som tidligere nævnt undersøges lidelsen hos racen stadig (10). Efter forfatterens mening bør racen Korthåret Gravhund have foretaget regelmæssige øjenundersøgelser hos en dyrlæge, godkendt af DDD til at diagnosticere arvelige øjensygdomme hos hund og kat. Frekvensen af øjenundersøgelser bør være størst i alderen fra 4 til 7 år, hvor linseluksationen tilsyneladende først optræder hos racen. Undersøgelsen bør, som nævnt i artiklen, altid indeholde biomikroskopi med spaltelampe samt oftalmoskopi. Det kan desuden overvejes, om der rutinemæssigt tillige burde udføres gonioskopi på disse hunde i fremtiden. Tak til Mogens Aalund, Karlslunde Dyreklinik. Claus Bundgaard Nielsen, Aarhus Dyrehospital. Thomas Eriksen og Annette Flagstad, IMHS, KVL. Peter Von Rosen Vange, DKK. Referenceliste. 1. Grahn B.H. et al.: Veterinary Ophthalmology Essentials, 2004, Butterworth Heinemann, Philadelphia, 144-146. 2. Gelatt K.N.: Veterinary Ophthalmology, 3. edition, 1999, Lippincott Williams & Wilkens, Philadelphia, 726, 799, 818-821. 3. Slatter D.H.: Fundamentals of Veterinary Ophthalmology, 3. edition, 2001, WB Saunders, Philadelphia, 405-408. 4. Paul Evans: Conditions of the lens, Notes for ESAVS Ophthalmology I, 2002. 5. Severin G.A.: Veterinary Ophthalmology Notes, 3. edition, Fort Collins (eget forlag), 1996, 401-403. 6. Barnett et al.: Canine Ophthalmology, An Atlas & Text, 2002, WB Saunders, London, 120-124. 7. Stadsvold N.: Linseluksation hos hund, DVT 2001, 84, 3, 1/2. 8. BSAVA Manual of Small Animal Ophthalmology, 2. edition, 2002, BSAVA, Gloucester, 215-216. 9. Nielsen C.B.: Anvendelse af intraokulær silikoneprotese hos hund og kat, DVT 2000, 83, 22, 15/11. 10. DSVO manual over øjenlidelser hos racehunde i Danmark, 1. udgave, 2002. Dansk Veterinærtidsskrift 2006 15. juli Nummer 14 Årgang 89 17