Neurofibromatose i almen praksis

Transkript

1 Neurologi i almen praksis Af Sven Frederick Østerhus Biografi Forfatter er praksisamanuensis, fase III i hoveduddannelse til almen medicin i Region Sjælland og er stødt på de to patienter i sin praksisamanuensis fase II-ansættelse. Forfatters adresse Søndre Boulevard 84, 4930 Maribo. sven@dadlnet.dk er endnu en af de sjældne fugle, som der er langt imellem, at vi støder på. Alligevel overser vi indimellem helt klassiske symptomer eller glemmer at reagere på de histologiske undersøgelser. Denne korte gennemgang af cases med to brødre, der i voksenalderen diagnosticeres med neurofibromatose, er et godt eksempel herpå. Baggrund og ætiologi (NF) består af to typer. Type 1 (NF-1) beskrevet af den tyske patolog Friedrich Daniel von Recklinghausen og kendt som morbus von Recklinghausen er den mest almindelige med en prævalens på 1: Dette betyder, at der i Danmark er ca personer med lidelsen, og en del læger vil derfor komme i kontakt med den i løbet af deres virke. Nærværende artikel fortæller om mødet med to midaldrende brødre, som begge viste sig at have en ikke tidligere erkendt NF-1. Årsagen til NF-1 er flere mutationer på kromosom 17 (17q11.2), hvoraf halvdelen er nedarvet og halvdelen nye. Tilstanden er autosomal dominant med nær 100% penetrans, men variabel klinik. type 2 (NF-2) skyldes en deletion på kromosom 22 (22q12.1) og manifesterer sig som oftest med schwannom i ottende kranienerve eller andre neurogene tumorer. Den er sjældnere end NF-1 med en prævalens på 1: og vil ikke blive omtalt nærmere her. Lidelsen rammer kvinder og mænd i samme størrelsesorden. Migrationsdefekter tidlig i embryoet forårsager påvirkning af alle tre kimlag, hvorfor alle dele af kroppen kan afficeres. De første manifestationer opstår ofte tidligt, men er ofte så uspecifikke, at diagnosen ofte først stilles i 20-års-alderen (1, 2). 443

2 Neurologi Case 1 En 36-årig herre henvendte sig i almen praksis pga. længerevarende, tør hoste. Da han tog trøjen af, blev der observeret talrige kutane tumores og subkutane noduli (Figur 1), som han havde haft, siden han var barn. Dette gav mistanke om NF. En gennemgang af journalen viste, at han i både 2002 og 2007 fik fjernet hudtumorer i almen praksis på mistanke om lipom eller aterom. Den histologiske diagnose var i begge tilfælde neurofibrom, uden at yderligere undersøgelser blev foretaget. Fra 2011 har patienten været fulgt i ortopædkirurgisk regi pga. langvarige smerter fra højre underekstremitet. Der var blandt andet foretaget MR-skanning af hofter og lår, som viste fibrøs dysplasi. Dette blev ikke koblet sammen med hans kutane manifestationer. En nærmere objektiv undersøgelse viste hamartomlignende processer i iris bilateralt, fregner i lyske og aksiller, samt tre café au lait-pletter af 2-6 cm s størrelse. To af de kutane tumorer blev excideret og sendt til histologisk undersøgelse. Der blev fundet proliferation af ensartede tenformede celler med let bølgede kerner i dermis, foreneligt med neurofibrom. Patienten frembød ingen andre klager fra centralnervesystemet, kardiopulmonalt eller abdominalt, og blev henvist til den lokale neurologiske afdeling til videre udredning, herunder undersøgelse for okkulte tumorer. Case 2 Patienten, som var 41 år gammel og storebror til personen i case 1, henvendte sig i almen praksis pga. langvarige rygsmerter. Da han udseendemæssigt lignede sin lillebror, blev han adspurgt, om han var i familie med denne, hvilket han bekræftede. Han kunne fremvise subkutane noduli da han tog trøjen af, men ingen stilkede, bredbasede hudtumorer som sin lillebror. Der blev heller ikke fundet tegn på hamartomer i iris, men han havde talrige cafe-au-lait pletter over 15 mm i diameter (Figur 2), samt fregner i aksillerne (Figur 3). I lysken var fregnerne mindre udtalte. Herudover, kunne patienten bekræfte, at han har haft problemer med læsning og indlæring i skolen, og nu var førtidspensioneret efter arbejdsprøvning i kommunen. Han kunne også oplyse, at hans mor havde haft lignende knuder i huden. Patienten blev henvist til bilateral røntgen af femur og pelvis, som var normale. To subkutane noduli blev sendt til histologisk undersøgelse, som viste at det drejede sig om neurofibromer. Som sin bror blev han også henvist til videre udredning på neurologisk afdeling. Månedsskrift for almen praksis maj 2013 Boks 1 / Følgende symptomer skal vække mistanken om NF. Flere café au lait-pletter Fregner i aksiller og inguinae Pleksiforme neuromer Neurofibromer Opticusgliom Dysplasi i os sphenoidale eller lange rørknogler Muskulær hypotoni 444

3 Figur 1 / Kutane neurofibromer. Privatfoto. Figur 2 / Café au lait-pletter. Privatfoto. Figur 3 / Aksillære fregner og café au lait-pletter. Privatfoto. 445

4 Årsagen til NF-1 er flere mutationer på kromosom 17 (17q11.2), hvoraf halvdelen er nedarvet og halvdelen nye. Tilstanden er autosomal dominant med nær 100% penetrans lait-pletter. Foto: Colourbox. Vigtig at fange i almen praksis NF-1 kan præsentere sig med et yderst varieret symptombillede (Boks 1 og Tabel 1). Fund af klassiske, kutane manifestationer, som beskrevet i aktuelle kasuistik, bør afføde en grundigere undersøgelse, idet tidlig diagnostik kan afværge øget morbiditet og mortalitet, sidstnævnte ofte som følge af malignitet. Som i ovennævnte tilfælde er det relevant at nævne, at tilstanden kan inkludere muskulær hypotoni, kognitive deficit og ADHD-lignende symptomer. Mange har indlæringsproblemer i skolen og kan opleve vedvarende fysisk og psykisk træthed i forbindelse med skolegang og arbejdsliv. Månedsskrift for almen praksis maj 2013 Tabel 1 / type 1, kriterier: mindst to af nedenstående. 6 café au lait-pletter med diameter < 5 mm i præpubertetsalder, < 15 mm hos postpubertale 2 neurofibromer (histologisk verificeret) eller 1 pleksiformt neurofibrom Ophobning af fregner i lyske eller armhule Dysplasi eller pseudoartrose i lange rørknogler eller os sphenoidale 2 hamartomer i iris (Lisch-noduli) Opticusgliom Førsteledsslægtning med NF-1 446

5 Henvisning og behandling Ved mistanke om neurofibromatose henvises til (neuro)pædiater eller neurolog Der findes ingen kurativ behandling af NF-1. Behandlingen er kompleks og organiseres på specialistniveau. Eventuel medicinsk behandling er symptomatisk. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet Litteratur 1. Egil Ruud. Nevrofibromatose 1 så lett å diagnostisere, men så vanskelig? Tidsskr Nor Lægeforen 2002;122: Witting N, Klamer F, Grenne B.. Lægehåndbogen. sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/neurologi/tilstande-og-sygdomme/ arvelige-sygdomme/neurofibromatose/ (marts 2013). Se også supplerende materiale fra MediBox html/index22.html 447