Ulcus cornea operation eller ej?

Ulcus cornea operation eller ej? Vi skylder vore patienter at tilbyde ejeren den mest optimale behandling af ulcus cornea. Claus Bundgaard Nielsen, specialdyrlæge i øjensygdomme, giver her sine anbefalinger, samtidig med, at han beskriver forskellige typer af ulcerationer og gennemgår operations teknikker ved ulcus cornea. Af Claus Bundgaard Nielsen, specialdyrlæge i øjensygdomme, AniCura Aarhus Dyrehospital En af de opgaver man står overfor ved ulcus cornea, er at vælge den mest optimale strategi for behandlingen og dermed den bedste prognose og det hurtigste forløb. En forudsætning er, at man diagnosticerer ulcus cornea, hvilket ikke altid er ligetil! En mindre læsion kan være vanskeligt at erkende selv med fluorescin-farvning. Omvendt kan kroniske keratiter og områder med granulationsvæv give falsk fluorescinpositive resultater og fejldiagnosticering som ulceration. Hvis der er udløsende faktorer som for eksempel fremmedlegeme, entropion, fejlplacerede øjenhår, blinkedefekt, tåredekt eller andet, skal dette selvfølgeligt adresseres samtidigt. Selv om man har diagnosticeret et ulcus cornea kommer den næste udfordring: At vurdere udbredelsen, typen og ikke mindst dybden af læsionen. Dette er af afgørende betydning for at vælge den bedste behandling. Groft sagt kan man dele ulcus cornea op i forskellige typer vurderet ud fra dybden af læsionen: 1) superficielle, 2) stromale 1. SCCED/ulcus cornea indolens med uskarpe, løse epithelkanter. 2. Smeltende ulcus cornea hos engelsk bulldog efter behandling med NSAID-øjendråber. 2A. Smeltende ulcus cornea. Gelatinøst stroma, udtalt corneaødem og profund vaskularisering af cornea. 22 DYRLÆGEN 2 /2018

(superficielle eller profunde), 3) descemetocele og 4) perforerende ulcera. Superficielle ulcerationer Superficielle ulcerationer er kendetegnet ved en overflade, der følger corneas kurvatur, der er ingen indkærvning, facetdannelse eller hul i cornea. Abrasio cornea opstår almindeligvis efter et tangentielt traume, for eksempel fra en gren, en klo fra anden hund/kat, bold eller lignende. Epithelet er beskadiget i et større eller mindre område, og området er fluorescin-positivt. Små læsioner heler ukompliceret i løbet af to til fire dage, der er ingen infektion og minimal risiko for dette. Behandling med antibiotikaholdige præparater er unødvendig i hovedparten af tilfældene, og lubricerende behandling klarer jobbet, måske suppleret med systemisk antiinflammatorisk behandling (NSAID s). En anden type superficiel ulceration er den epitheliale type, hvor epithelet mangler i et område med blottet men intakt stroma, det vil sige, at kurvaturen følger cornea, og der er ingen indkærvning eller facetdannelse i cornea. Dette kan være traumatisk, måske inficeret eller opstå som følge af en defekt i cornea. Infektion eller ej Hvis du mener, der er tale om et traume med minimal risiko for infektion, vil behandlingen være som ved abrasio lubricerende +/- systemisk NSAID. Ved mistanke om infektion, eller hos racer der har potentiale for at udvikle mere aggressive ulcera, typisk brachiocephale hundeog katteracer, bruger jeg topikal antibiotika som første valg dråber frem for salve - jeg vælger ofte kloramfenikol viskøse øjendråber, men fucidinsyre (isathal ), der er mere smalspektret kan også anvendes (svier hos nogle patienter). Operation er ikke indiceret og ikke nogen fordel ved disse typer af ukomplicerede ulcerationer. Der er dog en særlig variant af en epithelial ulceration, hvor dette IKKE gælder: Ulcus cornea indolens, SCCED (Superficial chronic corneal epithelial defects), tidligere også kaldt Boxer ulcus, ikke-helende hornhindesår med videre. Det som er karakteristisk ved SCCED, er at der er tale om et epithelialt ulcus, som enten ikke heler eller som recidiverer hos ældre hunde. Jeg har set det hos stort set alle racer. Der vil være løse epithelkanter, og der mangler en skarp afgrænsning mellem det ulcererede område og den intakte del af cornea. Ulcus er ikke inficeret. Ved SCCED anbefaler jeg operation, hvor flere teknikker er anvendelige og beskrevet. Der er flere årsager til, at jeg anbefaler operation: 1) Stor sandsynlighed for hurtig heling (<14 dage), 2) Minimal arvævsdannelse i de fleste tilfælde, 3) Afkortet forløb af en smertefuld øjensygdom, 4) Mindre økonomisk belastning for ejeren, 5) Højere succes-rate for dyrlægen. Teknikker Jeg vil nævne nogle enkelte af de teknikker, som anvendes: Debridement: Dette er en teknik, Operation? Unødvendigt Fordel Abrasio cornea Epithelialt ulcus Stromale ulcera (SCCED) Nødvendigt Perforation (staphyloma) Descemetocele Smeltende ulcus cornea SCCED 3. Conjunctival Pedicle Graft anvendt ved profund stromalt ulcus. Omfattende corneaødem og vaskularisering vil forsvinde. 4. Descemetocele klart i bunden. 4A. Descemetocele klart i bunden. DYRLÆGEN 2/2018 23

hvor det løse epithel fjernes, ofte efter lokalanalgesi af øjet helingsgraden angives i en engelsk undersøgelse til mellem 40-63 procent efter 14 dage. Keratotomi: Indsnit i cornea. Mange forskellige teknikker er beskrevet gitter-teknikker er mest udbredt; men også punktformede indstik eller slibning af corneas overflade med et diamantbor (Alger-brush) anvendes. Helingsgraden angives i området 80-90 procent efter 14 dage. Man kan anvende dækning af øjet efter udførelsen af indgrebet, dette kan omfatte dækning med blinkhinden (som er min egen foretrukne) eller med kontaktlinser, hvor der findes forskellige typer. I så fald kan man forbedre helingsgraden til op mod 95 procent. Man bør ikke udføre keratotomi hos katte, da det øger risikoen for cornea sekvester. Keratectomi: Operativ fjernelse af superficielle del af corneas stroma. Dette er mit førstevalg ved katte med SCCED. Hos hunde anvender jeg teknikken i tilfælde, hvor der er udtalt granulationsvævsdannelse på grund af et langvarigt forløb, eller hvis der tidligere har været udført keratotomi uden heling. Operationen bør kun foretages under mikroskop, da det kræver en præcis lammelær og superficiel teknik med mikrokirurgisk udstyr. Jeg anvender altid dækning af øjet i 10-14 dage efter operation. Helingsraten er tæt på 100% for både hund og kat. Keratectomi er en procedure hvor mange foretrækker en henvisning til en mere erfaren kollega, da en vis rutine og udstyr medfører større chance for hurtig og ukompliceret heling. Behandling Stromale ulcerationer er kendetegnet ved, at corneas kurvatur er brudt, der er en indkærvning, facetdannelse eller hul i corneas overflade. Her skal man forsøge at vurdere dybden, idet dette er afgørende for valget af den optimale terapi. Den bedste teknik til at gøre dette er ved spaltebelysning (Spaltelampe/ Biomikroskop). Ved superficielle stromale ulcerationer er indkærvningen mindre end 30 procent af den samlede tykkelse af cornea. Ulcus kanter er velafgrænsede. Her vil medicinsk behandling som regel være tilstrækkelig, men kirurgisk behandling vil være en fordel. Ved den medicinske behandling er antibiotikaholdige øjendråber indicerede. Mit valg er typisk kloramfenikol viskøse eller acetylcystein comb (gentamycin) - sidstnævnte ved de brachiocephale. Midler der indeholder tobramycin (aminoglykosid) er også anvendelige. Ved mistanke om pseudomonas infektion bruger jeg eventuelt fluoroquinolonholdige øjendråber (Ciloxan, Oftaquix, Vigamox ), typisk mellem to til fire gange dagligt. Dyrkning bør ideelt set udtages, men behandlingen bør ikke afvente dyrkningssvaret, cytologi kan være mere brugbart til at vurdere bakterietypen. Man kan supplere med autolog serum med samme frekvens - dette har speciel værdi, hvis man mistænker eller er bange for smeltende ulceration og går efter anti-kollagenase-effekten, men serum indeholder også vækstfaktorer, der potentielt kan fremme helingen. For at dæmpe smerten og spasmen i irismuskulaturen anvender jeg cykloplegi, atropin1% (alternativt cyklogyl 1%); men kun to til tre gange in-house undtaget ved heste. Øjendråber kan gives med 5-10 minutters mellemrum øjedråber før salve og viskøse før mindre viskøse. Profunde stromale ulcerationer Ved profunde stromale ulcerationer er defekten dybere, og dette vurderes igen ved at sammenligne med corneas normale tykkelse. Der vil som regel være mere reaktion i cornea (corneaødem) og kanterne mindre velafgrænsede på grund af nekrose. Ulcus er progredierende og indebærer potentiel risiko for perforation og tab af synet eller øjet. Jeg anbefaler, at du starter op med aggressiv medicinsk behandling, men at du samtidig anbefaler ejeren hurtig kirurgisk intervention. Jeg anvender typisk acetylcystein comb eller fluoroquinolonholdige øjendråber, cykloplegi, samt ofte systemisk antibiose og NSAID. Den kirurgiske behandling sikrer den mest optimale behandling og bør tilbydes og udføres ASAP, hvis det er muligt. Teknikken afhænger af typen og udbredelsen af ulcerationen, men specielle former for keratotomi kan anvendes (radial). Keratectomi, fjernelse af det syge område med eller uden graft 5. Corneo-conjunctival transpostion hos perserkat ½ år postoperativt. Bemærk klar central cornea. 6. Superficielt epithelialt ulcus. Skarp afgrænset kant, følger corneas kurvatur, ingen facet-dannelse. 7. Profund stromalt ulcus, ca 90% stromadybde. Indkærvning/hul i stromaet og kurvaturen er brudt. 24 DYRLÆGEN 2 /2018

er en mulighed, som jeg ofte benytter. For at undgå arvæv forsøger jeg at undgå graft, hvis det er muligt men min tommelfingerregel er, at hvis ulcus er mere end 80 procent stromadybde og med en diameter over fem millimeter anlægges graft. Jeg bruger både (tynde) conjunctivale pedicle grafts (CPG), Corneo-conjunctivale grafts, amnion (Omnigen ), Acell eller BIOsis baseret på den enkelte case. Dette kræver rutine, operationsmikroskop, mikrokirurgiske instrumenter og ultratynde suturer (9-0), så de fleste vil vælge en henvisning. Cross-linking, et alternativ til kirurgisk behandling, omtales senere. Smeltende ulcus cornea En speciel form for profund stromal ulceration er smeltende ulcus cornea. Her vil bakterielle enzymer (kollagenaser og proteaser) føre til en opløsning og gelatinisering af stromaet. Processen kan gå ekstremt hurtigt (<12 timer), og der kan hurtigt udvikle sig et descemetocele eller en perforation. De brachiocephale racer udgør den største patientgruppe, men også andre racer kan afficeres. Behandlingen startes op med antibiotika (acetylcystein comb/ fluoroqinolon), cykloplegia, autolog serum én gang i timen, samt systemisk fluoroquinolon og NSAID. Jeg anbefaler hospitalsbehandling og forbereder ejeren på relativ akut operation. Ved operation anlægges graft. Jeg bruger som regel en conjunctival pedicle graft, idet denne både tilfører blodkar, antikollagenaser og -proteaser og giver en tektonisk støtte. Amnion (Omnigen ) er et alternativ som jeg har anvendt for at reducere arvævsdannelse og give bedre syn efterfølgende. Claus Bundgaard Nielsen, specialdyrlæge i øjensygdomme. 8. Crosslinking. Cornea bades med riboflavin over 15 minutter. 8A. Crosslinking. Cornea belyses intervalvist med UV-A lys over fem minutter. DYRLÆGEN 2/2018 25

God prognosen ved cross-linking Cross-linking er en procedure, hvor stromaet og det afficerede væv mættes med riboflavin og derefter belyses med blåt lys (UVA). Der sker herved en rearrangering af de kollagene fibre i cornea (cross-linking), hvilket styrker corneas struktur. Samtidigt har behandlingen en antibakteriel og antifungal effekt og hæmmer de proteolytiske enzymer. Behandlingen indebærer en risiko for endothelskader og linseskader (kataract). Jeg har anvendt teknikken gennem det seneste halvandet år, hovedsageligt på smeltende ulcerationer med gennemgående godt resultat. Behandlingen kræver samtidig relativ intensiv medicinsk behandling. Prognosen for bevarelse af øjet og synet er sædvanligvis god. Man regner med at operation kan blive nødvendigt i 20% af tilfældene. Descemetocele Hvis det stromale ulcus bliver så dybt, at der næsten er hul på øjet, og kun den inderste klare basalmembran er tilbage, kaldes det et descemetocele. Det karakteristiske er, at ulcus er klart i bunden, og at fluorescin ikke hæfter i dette område. Her anbefaler jeg operation, hvis man skal være sikker på at redde øjet og synet. Ved ukomplicerede, små og velafgrænsede descemetoceler anvender jeg ofte keratotomi jeg forsøger at undgå graft på grund af arvævet - alternativt er den corneo-conjunctivale transposition, hvor et stykke af den sunde del af cornea anvendes til at dække defekten, eller amnion eller acell graft. Når der først er foretaget operation, er den medicinske behandling som regel moderat med kloramfenikol eller acetylcystein comb to eller tre gange dagligt plus NSAID. Perforerende ulcus Når der så alligevel en gang imellem går hul på øjet som følge af en ulceration, kan det være fordi, ejeren eller dyrlægen ikke har været observant eller taget symptomerne alvorligt nok. Ved en perforation vil der som regel være rigeligt tåreflåd, eller ejeren fortæller, at det har været tidligere i forløbet. Ofte har man vanskeligt ved at se iris og pupillen, og der kan centralt i ulcerationen ses pigmenteret væv, som skyldes iris der prolaberer i hullet (staphyloma). Der er tale om en operationspatient, og prognosen for synet og bevarelse af øjet er god, hvis der foretages operation hurtigt i forløbet. Forreste øjekammer skal reetableres, iris løsnes og defekten lukkes effektivt, så den er tæt. Det gøres ved anlæggelse af en conjunctival pedicle graft, gerne forstærket med BIOsis eller Acell for at yde tektonisk støtte, eller alternativt ét-flere lag af amnion (Omnigen ). Egne erfaringer Behandlingsmetoderne, jeg har omtalt, er udtryk for mine egne erfaringer. Jeg ser en fordel i kirurgisk behandling i visse situationer og anser det for nødvendigt i andre. Der kan være andre holdninger til hvornår, man bør intervenere kirurgisk, men vi skylder vore patienter at tilbyde ejeren den mest optimale behandling uanset de økonomiske muligheder, også selvom det betyder en henvisning. Som regel vil kirurgisk behandling føre til et væsentligt kortere og mindre smertefuldt forløb og give en bedre prognose. Ulcus cornea Superficielt ulcus Profund ulcus Abrasio cornea Epithelialt ulcus Stromalt <1/3 stroma Stromalt >1/3 stroma Descemetocele Smeltende ulcus Ulcus cornea Indolens (SCCED/UCI) Traumatisk Korrigér årsag. Korriger årsag!?! Radial keratotomi Blinkhindedækning Perforation BU Intensiv medicinsk Tx graft. Claus Bundgaard Nielsen Specialdyrlæge i Øjensygdomme Lubricerende dr. Isathal, kloramf. o.lign Cyklogyl 1%/Atropin1% : f.eks. Gitterkeratotomi (kun SCCED/UCI) Radial keratotomi Suturering af cornea Conj. Pedicle Graft (CPG) Corneo-conjunctival Graft (CCG) Cross Linking Acell, Amnion, BIOsis Blinkhindedækning +/- Radial Keratotomi Graft Suturering Conj Pedicle Graft Flowdiagram ved ulcus cornea 26 DYRLÆGEN 2 /2018