Insurer 2 Change to policy No. B within 6 months of commencement of pension scheme with Standard cover. Post code Town/city Telephone no.

Transkript

1 Policy/insurer no. New business, policy no. B Insurer 1 Change to policy no. B Insurer 2 Change to policy No. B within 6 months of commencement of pension scheme with Standard cover. Personal data Insured s full name Civil reg. no. (CPR no.) Address Employment Post code Town/city Telephone no. Position Employment (tick as appropriate) Covered by collective agreement Not covered by collective agreement Working in (tick as appropriate) Administration Production Employed in a flexjob (copy of employment contract to be attached) Is the flexjob covered by a collective agreement or comparable agreement? Yes No If yes, which agreement: If there is no documentation of being covered by a collective agreement, employees in flexjobs are covered by Topdanmark Livsforsikring s risk package for flexjobbers as valid at any given time. Employer Employer's customer no. Date of commencement /change Pay Company agreement number The insurance is to commence/change on Changes to the insurance can be made no earlier than the 1st of the month following the month in which the application was signed. Start of employment [must always be filled in] (DD/MM/YYYY) Monthly pay DKK or, if paid weekly/fortnightly, annual pay DKK Type of pay: Payment in arrears Payment in advance Page 1 of 7 version

2 Pension contributions Compulsory contribution % of pay Of which, employee contribution % of pay Voluntary contribution % of pay Employer notified on Form of taxation Total pension contribution % of pay The total pension contribution must be at least 4.5% of pay and ensure pension savings of at least DKK 300 per month after payment for risk coverage and, if any, Aldersforsikring (Old-Age Insurance). I wish to establish the whole insurance under the rules for non-deductible life insurance and pensions savings schemes set out in section 53 A of the Danish Pension Taxation Act (PBL). If the insurance is created pursuant to the regulations of the Danish Pension Tax Act, paragraph 53A, the following must be completed: I am only tax liable in Denmark I am a citizen of the USA. If you are wholly or partly tax liable in countries other than Denmark. Please specify which countries: 1. Tax identification number (e.g. TIN code): 2. Tax identification number (e.g. TIN code): 3. Tax identification number (e.g. TIN code): 4. Tax identification number (e.g. TIN code): 5. Tax identification number (e.g. TIN code): Type of savings Annuity pension The pension savings scheme will be established as an annuity pension with a 10-year guarantee period unless otherwise stated below. If you wish to have a different guarantee period for your annuity pension, specify it here: years. Page 2 of 7 version

3 Type of savings continued Life annuity Life annuity(where payments into the scheme are below the maximum deductible allowance for annuity pensions and fixed-term annuities) I wish to link a Life annuity extra to my pensions savings scheme (Whole-life annuity) I wish to invest DKK of my contribution in a whole-life annuity extra. Contributions exceeding the maximum deductible allowance for annuity pensions and fixed-term annuities will be paid into a whole-life annuity. The annuity will be established without a guaranteed payout period, but you will have an opportunity to opt into a guaranteed payout period at the time of retirement. Topdanmark will calculate the length of the guaranteed payout period at the time of retirement. Opting for a guaranteed payout period will result in a reduction in the annual annuity Check here if you only want to create an additional annuity (lifetime annuity) instead of pension annuity. Aldersforsikring (Old-Age-Insurance) Investment of contributions Profil pension Information on payments Disclaimer Classic Savings I wish DKK of my pension contribution to be placed in Aldersforsikring (Old-Age Insurance) The annual payment to the Old-age insurance policy is not adjusted. If you select more than one savings product, each product will be set up as a standalone policy A Profile Pension will be established unless otherwise specified below. I would like my savings to be invested as follows: % or DKK in a Profile Pension % or DKK in a Topdanmark link pension % or DKK in Classic Savings If you choose a Topdanmark link pension, remember to complete an investment contract. If you choose more than one savings product, each will be set up as a standalone policy. Contributions will be invested in Medium Risk unless otherwise specified below. Risk profile: Low risk High risk If Topdanmark receives your or your employer's pension contributions before we receive the application/investment agreement, the pension will be paid into the Profile Pension with medium risk. If Topdanmark receives the application without specification of the investment required by the insured party, the pension contributions will be paid into a Topdanmark link pension in a Danish Money Market fund. When Topdanmark is notified of the investment you require, we will pay the money from this. An amended investment selection will not enter into force before the date Topdanmark is notified; see also the investment conditions. An investment selection cannot be changed retroactively. Note that Topdanmark Livsforsikring A/S is not liable for the performance of your savings. In the event of negative returns, payouts may be reduced or not be made at all. Bonus Insurance taken out with Topdanmark Livsforsikring A/S is eligible for bonus payments under the bonus rules and technical calculations applying from time to time. Top-ups Contributions made as a top-up to an existing scheme at Topdanmark Livsforsikring A/S (insurance in Classic Savings) are considered an integral part of the existing scheme. There may be differences between the top-up and the existing scheme in terms of costs and how we calculate guaranteed benefits. Page 3 of 7 version

4 Retirement age Your specific pensionable age, and your options for earlier retirement, if any, can be found in the agreement concluded with your employer, or in the collective agreement, if any, between the two sides of industry and Topdanmark. Disbursements On death schemes without whole-life annuity Profile/Topdanmark link pension: If you die before the agreed retirement date, 101% of the total balance will be paid out. Classic Savings: If you die before the agreed retirement date, the total balance will be paid out. On death schemes with whole-life annuity The whole-life annuity lapses if you die before the agreed retirement date. Instead an annual term payment is calculated on the basis of the accumulated value of the annuity at the time of death. This payment is made to the beneficiary(ies). The following will also be paid: If you have a Profile/Topdanmark link pension: In the event of death before the agreed retirement date, 101% of the total balance will be paid out. If you have Classic Savings: In the event of death before the agreed retirement date, total balance will be paid out. On retirement Premium capital pension/fixed-term annuity The balance is paid upon the date of retirement. The annual instalment/annuity will be determined on the basis of the balance on the pension date. Payments from a premium capital pension/fixed-term annuity are made monthly in advance. Other pensions Aldersforsikring (Old-Age Insurance) The balance at your retirement date will be paid out as a lump sum. Aldersforsikring (Old-Age Ins.) I have another: Contribution DKK per month Annuity pension/fixed-term it Contribution DKK per month Do not cancel insurance from another insurer until Topdanmark has accepted your application. Is the annuity pension/fixed-term annuity to be cancelled? If yes, how much have you paid in this year into: No Yes Aldersforsikring (Old-Age Ins.) Annuity pension/fixed-term DKK DKK Page 4 of 7 version

5 Insurance coverage Coverage Compulsory coverage in %/DKK Voluntary coverage in %/DKK Life insurance Children s pension Children's lump sum Loss of earning capacity Disability lump sum Critical illness Children s pension (only for own children, stepchildren or cohabitant s children) Beneficiaries e-boks account Health insurance with a network of healthcare professionals Health Insurance Yes Health Insurance Plus If no insurance coverage is specified, the coverage stated in the pension agreement will be established. Children s pension is available only as voluntary coverage and only in combination with fixed-term annuity plans To expire when the child reaches the age of.the expiry date will, however, be brought forward if retirement age is reached before the age selected for the children s pension. Name CPR no. Name CPR no. Name CPR no. NOTE: Remember to specify the desired coverage under "Voluntary coverage". In order to establish a children s pension for your cohabitant s child(ren), your cohabitant is required to share a home with you when the scheme commences. You certify this to be the case by signing the application. Please note that the children s pension will not automatically lapse if you and your cohabitant cease to share a home. The following designation of beneficiaries applies to the sum insured, any returns and any refunds of premiums, etc., unless you prefer otherwise: Next of kin. The following persons are considered to be your next of kin in this order of priority: the insured s spouse, cohabitant, children, heirs. I wish to designate another beneficiary/other beneficiaries and attach a "statement of beneficiaries". I wish that the payments to the beneficiary/beneficiaries are treated as separate property in the event of divorce or legal separation. After the death of the insured party, the beneficiary may dispose of that part of the insurance to which he or she is entitled. In this connection, the beneficiary can change any clause concerning subsidiary beneficiaries. Read more about the definition of cohabitant and cohabitant's children and their designation as beneficiaries at I will sign up for e-boks so that Topdanmark can send relevant documents via e-boks, unless indicated otherwise below: No thank you, I do not wish to sign up for e-boks Yes Yes Page 5 of 7 version

6 Statement: Loss of earning capacity Form of taxation Specific information I state that the coverage proposed in case of loss of earning capacity and any similar coverage in Topdanmark and other companies do not total more than 80 per cent of my gross income from personal work. (Similar coverage means any forms of insurance policies with successive payments in case of permanent and/or temporary loss of earning capacity). I am aware that if my total coverage turns out to exceed 80 per cent due to coverage established before this coverage, my coverage in Topdanmark shall be reduced to the effect that my total coverage amounts to 80 per cent. I am aware that if during illness I receive full pensionable salary from my employer, any claims under the loss of earning capacity policy shall be payable to my employer, unless otherwise stated in the collective agreement or the pension agreement. I have been informed of the tax treatment of the insurance. I am aware: that the insurance may affect any social benefits and that it may be offset against the social benefits under current rules that instalments and annuities are subject to the rating basis in force from time to time that if I amend my policy during its currency, e.g. if I increase the cover or extend the age at which it expires, the policy shall continue according to the insurance terms in force at the time of amendment that I am only covered by the selected insurance policy once my health details have been approved by Topdanmark. that Profil /Topdanmark link pension are insurance policies with no guaranteed coverage or return that I receive a summary of cover or an insurance notification as confirmation of the commencement/amendment of the insurance Statement - continued Agreement Consent form On termination of the agreement between your employer and Topdanmark, any coverage under this agreement shall lapse at the same time. The insurance shall be governed by the pension agreement between your employer and Topdanmark. I give permission for information about my personal identity, my insurance policies and agreements, my payments, my injuries and my health to be exchanged within the Topdanmark Group. Data may be exchanged for relevant administration and consultation purposes. Topdanmark Forsikring A/S, Danske Forsikring A/S and Topdanmark Livsforsikring A/S are subsidiaries of the Topdanmark Group. Promotional material yes please If we may contact you, put a cross in the box I give the Topdanmark Group permission to contact me by telephone, , SMS or MMS with information about new insurance products or relevant preventative measures based on the information about me registered with the Topdanmark Group. Topdanmark Forsikring A/S, Danske Forsikring A/S and Topdanmark Livsforsikring A/S are subsidiaries of the Topdanmark Group. It is possible to withdraw your consent at any time by contacting us. As a customer you are of course entitled to view and if necessary correct any personal information held by us. Such details are typically your name, address, CPR. no. (civil reg. no.) or CVR no. (business reg. no.) or information about your insurance policies. The information may be passed to public authorities to the extent required by law. Signature Date Insured s signature Page 6 of 7 version

7 To be completed by the insurer I have handed out health forms. Tick the forms handed out Early retirement pension statement 10+ employees Early retirement pension statement 5-9 employees Early retirement pension statement under collective agreement or change of supplier 1-year health statement 5-year health statement Form concerning: Opt-out form When a health certificate or HIV certificate is required, you must state they are subsequently forwarded by Antagelse. Employee meeting held On 20 by insurer 1 (name) insurer 2 (name) Page 7 of 7 version

8 Forsikrings-/ Tegnernr. Nyoprettelse, forsikringsnr. B Ændring af forsikringsnr. B Tegner 1 Tegner 2 Ændring af forsikringsnr. B indenfor 6 måneder fra ikraftrædelse af pensionsordning med Basisdækning Personoplysninger Forsikredes fulde navn CPR-nr. Adresse Ansættelse Postnr. By Telefonnummer Stilling Ansættelse (sæt kryds) Ansat inden for overenskomst Ansat uden for overenskomst Arbejder med (sæt kryds) Administration Produktion Ansat i fleksjob (kopi af ansættelseskontrakt skal vedlægges) Er fleksjobbet omfattet af overenskomst eller sammenlignelig overenskomst Ja Nej Arbejdsgiver Arbejdsgivers kundenummer Dato for oprettelse/ ændring Løn Pensionsbidrag Hvis ja, udfyld hvilken: Hvis der ikke er dokumentation for overenskomstforhold, omfattes ansatte i fleksjob af Topdanmark Livsforsikrings til enhver tid gældende risikopakke til fleksjobbere. Firmaaftalenummer Forsikringen skal oprettes den Ændringer af forsikringen kan tidligst finde sted den 1. i måneden efter begæringen er underskrevet. Ansættelsestidspunkt [skal altid udfyldes] (DD/MM/ÅÅÅÅ) Månedlig løn kr. eller ved uge/14 dages løn oplys årsløn kr. Lønform Bagudlønnet Forudlønnet Obligatorisk bidrag % af lønnen Heraf medarbejderbidrag % af lønnen Frivilligt bidrag % af lønnen Meddelt arbejdsgiver pr. I alt pensionsbidrag % af lønnen Det samlede pensionsbidrag skal udgøre mindst 4,5 % af lønnen, dog skal indbetalingen, efter betaling af risikodækninger og evt. Aldersforsikring, til enhver tid udgøre mindst 300 kr. månedligt til forsikringens opsparing. Side 1 af 5 version Topdanmark Livsforsikring A/S Telefon Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 CVR-nr Ballerup

9 Beskatningsform Jeg ønsker at oprette hele forsikringen uden fradrag/bortseelsesret for indbetalingerne omfattet af reglerne i Pensionsbeskatningslovens (PBL) paragraf 53 A. Hvis forsikringen oprettes efter reglerne i PBL paragraf 53 A, skal nedenstående udfyldes: Jeg er alene skattepligtig til Danmark Jeg er amerikansk statsborger Hvis du er skattepligtig helt eller delvist til andre lande end Danmark, oplys hvilke lande: 1. Skatteidentifikationsnummer (fx TIN-kode): 2. Skatteidentifikationsnummer (fx TIN-kode): 3. Skatteidentifikationsnummer (fx TIN-kode): 4. Skatteidentifikationsnummer (fx TIN-kode): 5. Skatteidentifikationsnummer (fx TIN-kode): Opsparingsform Ratepension Pensionsopsparingen oprettes som en ratepension med 10 års garantiperiode, medmindre andet er angivet nedenfor. Ønsker du en anden garantiperiode på din ratepension, kan du anføre det her år. Livrente Livrente (for forsikringer, hvor indbetalingen er mindre end det maksimale fradragsloft for ratepensioner og ophørende livrente) Til pensionsopsparingen ønsker jeg, at tilknytte en livrente ekstra (livsvarig livrente) Af min indbetaling ønsker jeg at anvende kr. til Livrente ekstra. Indbetalinger, til ratepension og ophørende livrente der overstiger det maksimale fradragsloft, bliver indbetalt til en livsvarig livrente. Livrenten oprettes uden garanteret udbetalingsperiode, men på pensionstidspunktet har du mulighed for at tilvælge en garanteret udbetalingsperiode. Topdanmark beregner længden af den garanterede udbetalingsperiode på pensionstidspunktet. Tilvalg af garanteret udbetalingsperiode vil medføre, at den årlige livrente bliver reduceret. Ønsker du alene at oprette en Livrente ekstra (livsvarig livrente) i stedet for ratepension, kan du angive det her. Aldersforsikring Jeg ønsker at anvende kr. (ekskl. AMB) af mit pensionsbidrag til Aldersforsikring. Den årlige indbetaling til Aldersforsikringen reguleres ikke. Vælger du Aldersforsikring oprettes denne som en selvstændig forsikring. Anvendelse af indbetaling Der oprettes Profilpension, medmindre andet er angivet nedenfor. Jeg ønsker, at min andel til pension skal fordeles med: % eller kr. til Profilpension % eller kr. til Topdanmark link pension % eller kr. til Klassisk opsparing Vælger du Topdanmark link pension, skal du huske at udfylde en investeringsaftale. Vælger du flere opsparingsprodukter, oprettes hvert produkt som en selvstændig forsikring. Side 2 af 5 version Topdanmark Livsforsikring A/S Telefon Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 CVR-nr Ballerup

10 Profilpension Information om indbetaling Forbehold Klassisk opsparing Pensionsalder Pengene placeres i mellem risiko, medmindre andet er angivet nedenfor. Risikoprofil: Lav risiko Høj risiko Modtager Topdanmark din/din arbejdsgivers pensionsindbetaling, inden vi har modtaget begæringen/investeringsaftalen, vil pensionsbidraget blive indbetalt til Profilpension, mellem risiko. Modtager Topdanmark begæringen, men uden angivelse af hvilke investeringer, forsikrede ønsker, placeres pensionsindbetalingerne for Topdanmark link pension i en Dansk Pengemarkedsfond. Når Topdanmark modtager besked om, hvilke investeringer du ønsker, placerer vi pengene ud fra dette. Et ændret investeringsvalg træder tidligst i kraft fra det tidspunkt, Topdanmark har modtaget besked, se i øvrigt investeringsbetingelserne. Et investeringsvalg kan ikke ændres med tilbagevirkende kraft. Bemærk, Topdanmark Livsforsikring A/S er ikke ansvarlig for udviklingen af forsikringens opsparing. Ved evt. negative afkast kan udbetalingen blive nedsat eller helt bortfalde. Bonus Forsikring etableret i Topdanmark Livsforsikring A/S deltager i bonusfordeling i henhold til det til enhver tid gældende bonusregulativ og tekniske grundlag. Forhøjelser Indbetalinger, der sker som forhøjelse af eksisterende ordning i Topdanmark Livsforsikring A/S (forsikring i Klassisk opsparing), anses som en integreret del af den eksisterende forsikring. I forhold til den eksisterende ordning kan der dog for forhøjelsen være forskel i omkostningerne og hvordan vi fastsætter den garanterede ydelse. Din konkrete pensionsudbetalingsalder samt dine muligheder for evt. tidligere pensionering fremgår af den aftale, der er indgået mellem din arbejdsgiver eller evt. overenskomst mellem arbejdsmarkedets parter og Topdanmark. Udbetaling Ved død forsikring uden livsvarig livrente Profil-/Topdanmark link pension: Ved død inden det aftalte tidspunkt for pensionering udbetales 101 % af den samlede saldo. Klassisk opsparing: Ved død inden det aftalte tidspunkt for pensionering udbetales den samlede saldo. Ved død - forsikring med livsvarig livrente Den livsvarige livrente bortfalder ved din død inden det aftalte tidspunkt for pensionering. I stedet beregnes en årlig ophørende udbetaling ud fra den opsparede værdi på livrenten på dødsfaldstidspunktet. Denne udbetaling sker til den/de begunstigede. Derudover udbetales: Hvis du har Profil-/Topdanmark link pension: Ved død inden det aftalte tidspunkt for pensionering udbetales 101 % af den opsparede saldo. Hvis du har Klassisk opsparing: Ved død inden det aftalte tidspunkt for pensionering udbetales den samlede saldo. Ved alderspensionering Ratepension -/ livrente Udbetales saldoen på pensionsdatoen. Den årlige rate/livrente, fastsættes ud fra saldoen på pensionsdatoen. Udbetalingen fra en ratepension/livrente sker månedsvis forud. Aldersforsikring Saldoen på pensionsdatoen udbetales, som et engangsbeløb. Anden pension Jeg har en anden: aldersforsikring Indbetaling kr. pr. måned. ratepension/ophørende livrente Indbetaling kr. pr. måned. Hvis forsikring i andet selskab bliver ophævet, bør det ikke ske, før forsikringen i Topdanmark er antaget. Ophæves Aldersforsikring, ratepension eller ophørende livrente? Nej Ja Hvis ja, hvor meget har du indbetalt til forsikringen i år til aldersforsikring kr. ratepension/ophørende livrente kr. Side 3 af 5 version Topdanmark Livsforsikring A/S Telefon Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 CVR-nr Ballerup

11 Forsikringsdækninger Dækning Obligatorisk dækning i %/kr. Frivillig dækning i %/kr. Livsforsikring Børnepension Børnesum Tab af erhvervsevne Invalidesum Børnepension (kun til egne børn, stedbørn eller samlevers børn) Begunstigelse Visse kritiske sygdomme Sundhedssikring med behandlernetværk Sundhedssikring Ja Sundhedssikring Plus Hvis der ikke er angivet nogen forsikringsdækninger, oprettes de dækninger, der fremgår af pensionsaftalen. Børnepension kan kun oprettes som frivillig børnepension og kun i kombination med en ratepension Udløb ved barnets år. Dog vil udløbstidspunktet på børnepension blive afkortet, når pensionsalderen er før den valgte alder på børnepensionen. Navn CPR-nr. Navn CPR-nr. Navn CPR-nr. BEMÆRK: Du skal huske at udfylde ønskede dækning under punktet Frivillig dækning. Oprettelse af børnepension til samlevers barn forudsætter, at samleveren på oprettelsestidspunktet har fælles bopæl med forsikrede. Det bekræfter du med din underskrift på begæringen. Bemærk, at børnepensionen ikke bortfalder automatisk ved samlivets ophør. Følgende begunstigelsesbestemmelse gælder for forsikringsbeløb, evt. afkast og evt. præmierefusion m.m., medmindre du ønsker andet: Nærmeste pårørende. Følgende personer anses som nærmeste pårørende i den nævnte prioriterede rækkefølge: forsikredes ægtefælle, samlever, børn, arvinger. Jeg ønsker anden begunstigelse og vedlægger "begunstigelseserklæring". Ja Ja Jeg ønsker, at udbetalingen til den/de begunstigede skal være skilsmissesæreje. Efter forsikredes død kan den/de begunstigede disponere over den del af forsikringen som de er berettigede til. Den begunstigede kan herunder ændre en eventuel subsidiær begunstigelsesbestemmelse. Du kan læse mere om definition og begunstigelse af samlever og samlevers børn på e-boks Jeg tilmelder mig e-boks, så Topdanmark har mulighed for, at sende relevante dokumenter via e- Boks, med mindre andet er anført nedenfor: Nej tak, jeg ønsker ikke tilmelding til e-boks. Erklæring: Tab af Erhvervsevne Jeg oplyser, at den/de begærede dækning(er) ved tab af erhvervsevne, og evt. andre lignende dækninger i Topdanmark og andre selskaber, ikke tilsammen overstiger 80 % af min bruttoindtægt ved personligt arbejde. (Ved lignende dækninger forstås alle former for forsikring med løbende udbetalinger ved varigt og/eller midlertidigt tab af erhvervsevne). Jeg er klar over, at hvis det viser sig, at min samlede dækning overstiger 80 % pga. dækninger etableret før denne dækning, vil dækningen i Topdanmark blive nedsat så den samlede dækning udgør 80 %. Jeg er klar over, at hvis jeg under sygdom modtager fuld pensionsgivende løn fra min arbejdsgiver, vil udbetaling fra tab af erhvervsevneforsikringen ske til arbejdsgiveren, medmindre andet følger af overenskomsten eller aftalen i øvrigt. Side 4 af 5 version Topdanmark Livsforsikring A/S Telefon Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 CVR-nr Ballerup

12 Erklæring - fortsat Beskatningsform Aftale Særlig information Samtykkeerklæring Der er givet mig oplysning om forsikringens skattemæssige behandling. Jeg er klar over, at forsikringen kan have indflydelse på sociale ydelser og at der kan ske modregning i de sociale ydelser efter gældende regler at rater og livrenter er omfattet af det til enhver tid gældende beregningsgrundlag at, foretager jeg en ændring af min forsikring under forsikringens løbetid fx forhøjer dækningen eller forlænger udløbsalderen, betyder det, at forsikringen fortsætter med de forsikringsbetingelser, der gælder på ændringstidspunktet at jeg først er omfattet af de valgte forsikringsdækninger, når mine helbredsoplysninger er godkendt af Topdanmark at Topdanmark Link-/ Profilpension er forsikringer uden garanti for dækninger eller afkast at jeg modtager en dækningsoversigt eller forsikringsmeddelelse som bekræftelse på forsikringens ikrafttrædelse/ændring Ophører aftalen mellem din arbejdsgiver og Topdanmark, ophører samtlige dækninger under denne aftale samtidig. Det, der står i pensionsaftalen mellem din arbejdsgiver og Topdanmark, regulerer forsikringen. Jeg giver tilladelse til, at oplysninger om hvem jeg er, mine forsikringer og aftaler, mine betalinger, mine skader og mit helbred må udveksles indenfor Topdanmark-koncernen. Oplysningerne må udveksles til brug for relevant administration og rådgivning. Topdanmark-koncernen består blandt andet af Topdanmark Forsikring A/S, Danske Forsikring A/S og Topdanmark Livsforsikring A/S. Markedsføring ja tak Må vi kontakte dig, sæt kryds her Jeg giver Topdanmark-koncernen tilladelse til at kontakte mig pr. telefon, , SMS eller MMS med oplysninger om nye forsikringsprodukter eller skadeforebyggende tiltag på baggrund af oplysninger registreret hos Topdanmark-koncernen. Topdanmark-koncernen består blandt andet af Topdanmark Livsforsikring A/S, Topdanmark Forsikring A/S og Danske Forsikring A/S. Det er til enhver tid muligt at tilbagekalde samtykket ved at kontakte os. Som kunde har du naturligvis også mulighed for at se og eventuelt berigtige de personoplysninger vi har gemt. Det vil typisk være oplysninger som navn, CPR-/CVR-nummer, adresse og dine forsikringer Oplysningerne kan blive videregivet til offentlige myndigheder i det omfang, lovgivning kræver det. Underskrift Dato Forsikredes underskrift Nedenstående udfyldes af tegneren Jeg har udleveret helbredsblanketter. Sæt kryds ved udleverede blanketter FØP erklæring 10+ ansatte FØP erklæring 5-9 ansatte FØP erklæring på baggrund af overenskomst eller leverandørskifte 1-årig helbredserklæring 5-årig helbredserklæring Skema vedr.: Afkaldserklæring Når der skal afleveres helbredsattest eller HIV-attest, skal du oplyse om, at disse efterfølgende fremsendes af Antagelse. Medarbejdermøde afholdt Den / - af tegner 1 (navn) tegner 2 (navn) Side 5 af 5 version Topdanmark Livsforsikring A/S Telefon Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 CVR-nr Ballerup