Post code Town/city Telephone no.

Transkript

1 Application for Company Pension The Application is a translation into English of the original Application in Danish.In case of discrepancies between the English and Danish versions of the Application, the Danish version Begæring om firmapension shall apply Policy/insurer no. Personal data New business, policy no. B Insurer 1 Change to policy no. B Insurer 2 Change to policy No. B within 6 months of commencement of pension scheme with Standard cover. Insured s full name Civil reg. no. (Cpr no.) Address Employment Post code Town/city Telephone no. Position Employment (tick as appropriate) Covered by collective agreement Not covered by collective agreement Working in (tick as appropriate) Administration Production Employed in a flexjob (copy of employment contract to be attached) Is the flexjob covered by a collective agreement or comparable agreement? Yes No Employer Employer's customer no. Date of commencement /change Pay Pension contributions If yes, which agreement: If there is no documentation of being covered by a collective agreement, employees in flexjobs are covered by Topdanmark Livsforsikring s risk package for flexjobbers as valid at any given time. Company agreement number The insurance is to commence/change on Changes to the insurance can be made no earlier than the 1st of the month following the month in which the application was signed. Start of employment [must always be filled in] (DD/MM/YYYY) Monthly pay DKK or, if paid weekly/fortnightly, annual pay DKK Type of pay: Payment in arrears Payment in advance Compulsory contribution % of pay Of which, employee contribution % of pay Voluntary contribution % of pay Employer notified on Form of taxation Total pension contribution % of pay The total pension contribution must be at least 4.5% of pay and ensure pension savings of at least DKK 300 per month after payment for risk coverage and, if any, Aldersforsikring (Old-Age Insurance). I wish to establish the whole insurance under the rules for non-deductible life insurance and pensions savings schemes set out in section 53 A of the Danish Pension Taxation Act (PBL). Page 1 of 6 version Topdanmark Livsforsikring A/S Tel Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 CVR no DK-2750 Ballerup

2 Application for Company Pension The Application is a translation into English of the original Application in Danish.In case of discrepancies between the English and Danish versions of the Application, the Danish version Begæring om firmapension shall apply Type of savings Annuity pension The pension savings scheme will be established as an annuity pension with a 10-year guarantee period unless otherwise stated below. If you wish to have a different guarantee period for your annuity pension, specify it here: years. Whole-life annuity pension with a guarantee period of Savings pension schemes). years (only available for Classic Type of savings continued Life annuity Life annuity(where payments into the scheme are below the maximum deductible allowance for annuity pensions and fixed-term annuities) I wish to link a Life annuity extra to my pensions savings scheme (Whole-life annuity) I wish to invest DKK of my contribution in a whole-life annuity extra. Contributions exceeding the maximum deductible allowance for annuity pensions and fixed-term annuities will be paid into a whole-life annuity. The annuity will be established without a guaranteed payout period, but you will have an opportunity to opt into a guaranteed payout period at the time of retirement. Topdanmark will calculate the length of the guaranteed payout period at the time of retirement. Opting for a guaranteed payout period will result in a reduction in the annual annuity Check here if you only want to create an additional annuity (lifetime annuity) instead of pension annuity. Aldersforsikring (Old-Age-Insurance) Investment of contributions Profil pension I wish DKK of my pension contribution to be placed in Aldersforsikring (Old-Age Insurance) The annual payment to the Old-age insurance policy is not adjusted. If you select more than one savings product, each product will be set up as a standalone policy A Profile Pension will be established unless otherwise specified below. I would like my savings to be invested as follows: % or DKK in a Profile Pension % or DKK in a Topdanmark link pension % or DKK in Classic Savings If you choose a Topdanmark link pension, remember to complete an investment contract. If you choose more than one savings product, each will be set up as a standalone policy. Contributions will be invested in Medium Risk unless otherwise specified below. Risk profile: Low risk High risk Page 2 of 6 version Topdanmark Livsforsikring A/S Tel Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 CVR no DK-2750 Ballerup

3 Application for Company Pension The Application is a translation into English of the original Application in Danish.In case of discrepancies between the English and Danish versions of the Application, the Danish version Begæring om firmapension shall apply Information on payments Disclaimer Classic Savings Retirement age If Topdanmark receives your or your employer s pension contribution before receiving the application / investment agreement, we will not be able to invest the contributions made. If Topdanmark receives the application without any specification of what investments the insured party wishes to make, the pension contributions are invested in a Danish Money Market Fund (Topdanmark link pension) or into a medium-risk fund (Profil pension). Once Topdanmark is notified as to the level of risk you desire, we invest the money based on the level of risk you chose. Thus, the investment is made as of the moment that Topdanmark receives notification and is not applied retroactively. Note that Topdanmark Livsforsikring A/S is not liable for the performance of your savings. In the event of negative returns, payouts may be reduced or not be made at all. Bonus Insurance taken out with Topdanmark Livsforsikring A/S is eligible for bonus payments under the bonus rules and technical calculations applying from time to time. Top-ups Contributions made as a top-up to an existing scheme at Topdanmark Livsforsikring A/S (insurance in Classic Savings) are considered an integral part of the existing scheme. There may be differences between the top-up and the existing scheme in terms of costs and how we calculate guaranteed benefits. Your specific pensionable age, and your options for earlier retirement, if any, can be found in the agreement concluded with your employer, or in the collective agreement, if any, between the two sides of industry and Topdanmark. Disbursements On death schemes without whole-life annuity Profile/Topdanmark link pension: If you die before the agreed retirement date, 101% of the total balance will be paid out. Classic Savings: If you die before the agreed retirement date, the total balance will be paid out. On death schemes with whole-life annuity The whole-life annuity lapses if you die before the agreed retirement date. An annual fixed-term spouse's pension will be paid out instead. The size of the annual spouse's pension is based on the accumulated value of the annuity at the time of death. If you do not have a spouse, payment will be made to the designated beneficiary/beneficiaries. If your spouse dies before the expiry of the spouse's pension, payment will be made to the designated beneficiary/beneficiaries for the remainder of the period. The following will also be paid: If you have a Profile/Topdanmark link pension: 101% of the value of your savings. If you have Classic Savings: The total balance. On retirement The balance will be paid out on the retirement date. The annual annuity pension/annuity will be based on the balance on the retirement date. Payouts under an annuity pension/annuity are made monthly in advance. Aldersforsikring (Old-Age Insurance) The balance at your retirement date will be paid out as a lump sum. Page 3 of 6 version Topdanmark Livsforsikring A/S Tel Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 CVR no DK-2750 Ballerup

4 Application for Company Pension The Application is a translation into English of the original Application in Danish.In case of discrepancies between the English and Danish versions of the Application, the Danish version Begæring om firmapension shall apply Other pensions Insurance coverage Aldersforsikring (Old-Age Ins.) I have another: Contribution DKK per month Annuity pension/fixed-term it Contribution DKK per month Do not cancel insurance from another insurer until Topdanmark has accepted your application. Is the annuity pension/fixed-term annuity to be cancelled? If yes, how much have you paid in this year into: No Yes Aldersforsikring (Old-Age Ins.) Annuity pension/fixed-term DKK DKK Coverage Compulsory coverage in %/DKK Voluntary coverage in %/DKK Life insurance Children s pension Children's lump sum earning capacity Loss of Disability lump sum Children s pension (only for own children, stepchildren or cohabitant s children) Beneficiaries Critical illness Health Insurance Basic Yes Health Insurance Plus If no insurance coverage is specified, the coverage stated in the pension agreement will be established. Children s pension is available only as voluntary coverage and only in combination with fixed-term annuity plans To expire when the child reaches the age of.the expiry date will, however, be brought forward if retirement age is reached before the age selected for the children s pension. Name Cpr no. Name Cpr no. Name Cpr no. NOTE: Remember to specify the desired coverage under "Voluntary coverage". In order to establish a children s pension for your cohabitant s child(ren), your cohabitant is required to share a home with you when the scheme commences. You certify this to be the case by signing the application. Please note that the children s pension will not automatically lapse if you and your cohabitant cease to share a home. The following designation of beneficiaries applies to the sum insured, any returns and any refunds of premiums, etc., unless you prefer otherwise: Next of kin. The following persons are considered to be your next of kin in this order of priority: the insured s spouse, cohabitant, children, heirs. Special rules apply, however, to spouse's pensions. I wish to designate another beneficiary/other beneficiaries and attach a "statement of beneficiaries". I wish that the payments to the beneficiary/beneficiaries are treated as separate property in the event of divorce or legal separation. Yes Page 4 of 6 version Topdanmark Livsforsikring A/S Tel Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 CVR no DK-2750 Ballerup

5 Application for Company Pension The Application is a translation into English of the original Application in Danish.In case of discrepancies between the English and Danish versions of the Application, the Danish version Begæring om firmapension shall apply e-boks account Statement: Loss of earning capacity Form of taxation Specific information After the death of the insured party, the spouse /beneficiary may dispose of that part of the insurance to which he or she is entitled. In this connection, the beneficiary can change any clause concerning subsidiary beneficiaries. Read more about the definition of cohabitant and cohabitant's children and their designation as beneficiaries at I will sign up for e-boks so that Topdanmark can send relevant documents via e-boks, unless indicated otherwise below: No thank you, I do not wish to sign up for e-boks I state that the coverage proposed in case of loss of earning capacity and any similar coverage in Topdanmark and other companies do not total more than 80 per cent of my gross income from personal work. (Similar coverage means any forms of insurance policies with successive payments in case of permanent and/or temporary loss of earning capacity). If my total coverage in Topdanmark exceeds 80 per cent, I accept that any previously established coverage shall be reduced to the effect that my total coverage amounts to 80 per cent. I am aware that if my total coverage turns out to exceed 80 per cent due to coverage established before this coverage, but in other companies, my coverage in Topdanmark shall be reduced to the effect that my total coverage amounts to 80 per cent. I am aware that if during illness I receive full pensionable salary from my employer, any claims under the loss of earning capacity policy shall be payable to my employer, unless otherwise stated in the collective agreement or the pension agreement. I have been informed of the tax treatment of the insurance. I am aware: that the insurance may affect any social benefits and that it may be offset against the social benefits under current rules that instalments and annuities are subject to the rating basis in force from time to time that if I amend my policy during its currency, e.g. if I increase the cover or extend the age at which it expires, the policy shall continue according to the insurance terms in force at the time of amendment that I am only covered by the selected insurance policy once my health details have been approved by Topdanmark. that I only have right of disposal of the insurance policy as agreed with my employer. that Profil /Topdanmark link pension are insurance policies with no guaranteed coverage or return that I will not receive a policy. Instead I will receive a survey of my coverage, which is a nonnegotiable instrument. My right of disposal of the insurance policy shall not be limited, cf. the insurance terms, but Topdanmark Livsforsikring A/S must be notified of any transactions in writing. Page 5 of 6 version Topdanmark Livsforsikring A/S Tel Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 CVR no DK-2750 Ballerup

6 Application for Company Pension The Application is a translation into English of the original Application in Danish.In case of discrepancies between the English and Danish versions of the Application, the Danish version Begæring om firmapension shall apply Statement - continued Agreement Consent form On termination of the agreement between your employer and Topdanmark, any coverage under this agreement shall lapse at the same time. The insurance shall be governed by the pension agreement between your employer and Topdanmark. I give permission for information about my personal identity, my insurance policies and agreements, my payments, my injuries and my health to be exchanged within the Topdanmark Group. Data may be exchanged for relevant administration and consultation purposes. Topdanmark Forsikring A/S, Danske Forsikring A/S and Topdanmark Livsforsikring A/S are subsidiaries of the Topdanmark Group. Promotional material yes please If we may contact you, put a cross in the box I give the Topdanmark Group permission to contact me by telephone, , SMS or MMS with information about new insurance products or relevant preventative measures based on the information about me registered with the Topdanmark Group. Topdanmark Forsikring A/S, Danske Forsikring A/S and Topdanmark Livsforsikring A/S are subsidiaries of the Topdanmark Group. It is possible to withdraw your consent at any time by contacting us. As a customer you are of course entitled to view and if necessary correct any personal information held by us. Such details are typically your name, address, Cpr. no. (civil reg. no.) or CVR no. (business reg. no.) or information about your insurance policies. The information may be passed to public authorities to the extent required by law. Signature Date Insured s signature To be completed by the insurer I have handed out health forms. Tick the forms handed out Early retirement pension statement 10+ employees Early retirement pension statement 5-9 employees Early retirement pension statement under collective agreement or change of supplier Health certificate 1-year health statement 3-year health statement 5-year health statement 10-year health statement HIV certificate Form concerning: Opt-out form The following certificates are to be sent by the doctor straight to Acceptance: You cannot supply a health certificate or HIV certificate if the sum insured is more than DKK 20 million (compulsory schemes)/dkk 10 million (other schemes).the DKK 10 million limit halves once you reach the age of 51. Employee meeting held On 20 by insurer 1 (name) insurer 2 (name) Page 6 of 6 version Topdanmark Livsforsikring A/S Tel Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 CVR no DK-2750 Ballerup

7 Forsikrings-/ Tegnernr. Nyoprettelse, forsikringsnr. B Ændring af forsikringsnr. B Tegner 1 Tegner 2 Ændring af forsikringsnr. B indenfor 6 måneder fra ikraftrædelse af pensionsordning med Basisdækning Personoplysninger Forsikredes fulde navn Cpr-nr. Adresse Ansættelse Postnr. By Telefonnummer Stilling Ansættelse (sæt kryds) Ansat inden for overenskomst Ansat uden for overenskomst Arbejder med (sæt kryds) Administration Produktion Ansat i fleksjob (kopi af ansættelseskontrakt skal vedlægges) Er fleksjobbet omfattet af overenskomst eller sammenlignelig overenskomst Ja Nej Arbejdsgiver Arbejdsgivers kundenummer Dato for oprettelse/ ændring Løn Hvis ja, udfyld hvilken: Hvis der ikke er dokumentation for overenskomstforhold, omfattes ansatte i fleksjob af Topdanmark Livsforsikrings til enhver tid gældende risikopakke til fleksjobbere. Firmaaftalenummer Forsikringen skal oprettes den Ændringer af forsikringen kan tidligst finde sted den 1. i måneden efter begæringen er underskrevet. Ansættelsestidspunkt [skal altid udfyldes] (DD/MM/ÅÅÅÅ) Månedlig løn kr. eller ved uge/14 dages løn oplys årsløn kr. Lønform Bagudlønnet Forudlønnet Obligatorisk bidrag % af lønnen Heraf medarbejderbidrag % af lønnen Frivilligt bidrag % af lønnen Meddelt arbejdsgiver pr. Pensionsbidrag Beskatningsform I alt pensionsbidrag % af lønnen Det samlede pensionsbidrag skal udgøre mindst 4,5 % af lønnen, dog skal indbetalingen, efter betaling af risikodækninger og evt. Aldersforsikring, til enhver tid udgøre mindst 300 kr. månedligt til forsikringens opsparing. Jeg ønsker at oprette hele forsikringen under beskatningsformen Livs og pensionsopsparing uden fradragsret omfattet af reglerne i Pensionsbeskatningslovens (PBL) paragraf 53 A. Side 1 af 6 version Topdanmark Livsforsikring A/S Telefon Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 CVR-nr Ballerup

8 Opsparingsform Ratepension Pensionsopsparingen oprettes som en ratepension med 10 års garantiperiode, medmindre andet er angivet nedenfor. Ønsker du en anden garantiperiode på din ratepension, kan du anføre det her år. år (kun for ordninger op- Ratepension med livsvarig udbetaling og en garantiperiode på rettet som klassisk pension) Livrente Livrente (for forsikringer, hvor indbetalingen er mindre end det maksimale fradragsloft for ratepensioner og ophørende livrente) Til pensionsopsparingen ønsker jeg, at tilknytte en livrente ekstra (livsvarig livrente) Af min indbetaling ønsker jeg at anvende kr. til Livrente ekstra. Indbetalinger, til ratepension og ophørende livrente der overstiger det maksimale fradragsloft, bliver indbetalt til en livsvarig livrente. Livrenten oprettes uden garanteret udbetalingsperiode, men på pensionstidspunktet har du mulighed for at tilvælge en garanteret udbetalingsperiode. Topdanmark beregner længden af den garanterede udbetalingsperiode på pensionstidspunktet. Tilvalg af garanteret udbetalingsperiode vil medføre, at den årlige livrente bliver reduceret. Ønsker du alene at oprette en Livrente ekstra (livsvarig livrente) i stedet for ratepension, kan du angive det her. Aldersforsikring Jeg ønsker at anvende Den årlige indbetaling til Aldersforsikringen reguleres ikke. kr. af mit pensionsbidrag til Aldersforsikring. Vælger du Aldersforsikring oprettes denne som en selvstændig forsikring. Anvendelse af indbetaling Der oprettes Profilpension, medmindre andet er angivet nedenfor. Jeg ønsker, at min andel til pension skal fordeles med: % eller kr. til Profilpension % eller kr. til Topdanmark link pension Profilpension Information om indbetaling Forbehold % eller kr. til Klassisk opsparing Vælger du Topdanmark link pension, skal du huske at udfylde en investeringsaftale. Vælger du flere opsparingsprodukter, oprettes hvert produkt som en selvstændig forsikring. Pengene placeres i mellem risiko, medmindre andet er angivet nedenfor. Risikoprofil: Lav risiko Høj risiko Modtager Topdanmark din/din arbejdsgivers pensionsindbetaling, inden vi har modtaget begæringen/investeringsaftalen, har vi ikke mulighed for at investere indbetalingerne. Modtager Topdanmark begæringen men uden angivelse af hvilke investeringer forsikrede ønsker placeres pensionsindbetalingerne i en Dansk Pengemarkedsfond (Topdanmark link pension) eller mellem risiko (Profilpension). Når Topdanmark modtager besked om hvilken risiko du ønsker, så placerer vi pengene ud fra den risiko du har ønsket. Investeringen sker således ud fra det tidspunkt Topdanmark har modtaget besked og ikke med tilbagevirkende kraft. Bemærk, Topdanmark Livsforsikring A/S er ikke ansvarlig for udviklingen af forsikringens opsparing. Ved evt. negative afkast kan udbetalingen blive nedsat eller helt bortfalde. Side 2 af 6 version Topdanmark Livsforsikring A/S Telefon Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 CVR-nr Ballerup

9 Klassisk opsparing Pensionsalder Bonus Forsikring etableret i Topdanmark Livsforsikring A/S deltager i bonusfordeling i henhold til det til enhver tid gældende bonusregulativ og tekniske grundlag. Forhøjelser Indbetalinger, der sker som forhøjelse af eksisterende ordning i Topdanmark Livsforsikring A/S (forsikring i Klassisk opsparing), anses som en integreret del af den eksisterende forsikring. I forhold til den eksisterende ordning kan der dog for forhøjelsen være forskel i omkostningerne og hvordan vi fastsætter den garanterede ydelse. Din konkrete pensionsudbetalingsalder samt dine muligheder for evt. tidligere pensionering fremgår af den aftale, der er indgået mellem din arbejdsgiver eller evt. overenskomst mellem arbejdsmarkedets parter og Topdanmark. Udbetaling Ved død forsikring uden livsvarig livrente Profil-/Topdanmark link pension: Ved død inden det aftalte tidspunkt for pensionering udbetales 101 % af den samlede saldo. Klassisk opsparing: Ved død inden det aftalte tidspunkt for pensionering udbetales den samlede saldo. Ved død - forsikring med livsvarig livrente Den livsvarige livrente bortfalder ved din død inden det aftalte tidspunkt for pensionering. I stedet udbetales en årlig ophørende ægtefællepension. Størrelsen af den årlige ægtefælle pension beregner vi ud fra den opsparede værdi på livrenten på dødsfaldstidspunktet. Hvis der ikke er en ægtefælle, sker udbetalingen til den/de begunstigede. Hvis ægtefællen dør, inden ophørstidspunktet for ægtefællepensionen, sker udbetalingen til den/de begunstigede i den resterende del af perioden. Derudover udbetales: Hvis du har Profil-/Topdanmark link pension: Ved død inden det aftalte tidspunkt for pensionering udbetales 101 % af den opsparede saldo.. Hvis du har Klassisk opsparing: Ved død inden det aftalte tidspunkt for pensionering udbetales den samlede saldo. Ved alderspensionering Ratepension -/ livrente Udbetales saldoen på pensionsdatoen. Den årlige rate/livrente, fastsættes ud fra saldoen på pensionsdatoen. Udbetalingen fra en ratepension/livrente sker månedsvis forud. Anden pension Aldersforsikring Saldoen på pensionsdatoen udbetales, som et engangsbeløb. Jeg har en anden: aldersforsikring Indbetaling kr. pr. måned. ratepension/ophørende livrente Indbetaling kr. pr. måned. Hvis forsikring i andet selskab bliver ophævet, bør det ikke ske, før forsikringen i Topdanmark er antaget. Ophæves Aldersforsikring, ratepension eller ophørende livrente? Nej Ja Hvis ja, hvor meget har du indbetalt til forsikringen i år til aldersforsikring kr. ratepension/ophørende livrente kr. Side 3 af 6 version Topdanmark Livsforsikring A/S Telefon Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 CVR-nr Ballerup

10 Forsikringsdækninger Dækning Obligatorisk dækning i %/kr. Frivillig dækning i %/kr. Livsforsikring Børnepension Børnesum Tab af erhvervsevne Invalidesum Børnepension (kun til egne børn, stedbørn eller samlevers børn) Begunstigelse Visse kritiske sygdomme Sundhedssikring med behandlernetværk Sundhedssikring Basis Ja Sundhedssikring Plus Hvis der ikke er angivet nogen forsikringsdækninger, oprettes de dækninger, der fremgår af pensionsaftalen. Børnepension kan kun oprettes som frivillig børnepension og kun i kombination med en ratepension Udløb ved barnets år. Dog vil udløbstidspunktet på børnepension blive afkortet, når pensionsalderen er før den valgte alder på børnepensionen. Navn cpr-nr. Navn cpr-nr. Navn cpr-nr. BEMÆRK: Du skal huske at udfylde ønskede dækning under punktet Frivillig dækning. Oprettelse af børnepension til samlevers barn forudsætter, at samleveren på oprettelsestidspunktet har fælles bopæl med forsikrede. Det bekræfter du med din underskrift på begæringen. Bemærk, at børnepensionen ikke bortfalder automatisk ved samlivets ophør. Følgende begunstigelsesbestemmelse gælder for forsikringsbeløb, evt. afkast og evt. præmierefusion m.m., medmindre du ønsker andet: Nærmeste pårørende. Følgende personer anses som nærmeste pårørende i den nævnte prioriterede rækkefølge: forsikredes ægtefælle, samlever, børn, arvinger. Der gælder dog særlige regler for en evt. ægtefællepension Jeg ønsker anden begunstigelse og vedlægger "begunstigelseserklæring". Ja Ja Jeg ønsker, at udbetalingen til den/de begunstigede skal være skilsmissesæreje. Efter forsikredes død kan ægtefællen/den begunstigede disponere over den del af forsikringen som de er berettigede til. Den begunstigede kan herunder ændre en eventuel subsidiær begunstigelsesbestemmelse. Du kan læse mere om definition og begunstigelse af samlever og samlevers børn på e-boks Jeg tilmelder mig e-boks, så Topdanmark har mulighed for, at sende relevante dokumenter via e- Boks, med mindre andet er anført nedenfor: Nej tak, jeg ønsker ikke tilmelding til e-boks. Side 4 af 6 version Topdanmark Livsforsikring A/S Telefon Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 CVR-nr Ballerup

11 Erklæring: Tab af Erhvervsevne Beskatningsform Aftale Særlig information Samtykkeerklæring Jeg oplyser, at den/de begærede dækning(er) ved tab af erhvervsevne, og evt. andre lignende dækninger i Topdanmark og andre selskaber, ikke tilsammen overstiger 80 % af min bruttoindtægt ved personligt arbejde. (Ved lignende dækninger forstås alle former for forsikring med løbende udbetalinger ved varigt og/eller midlertidigt tab af erhvervsevne). Hvis mine samlede dækninger i Topdanmark overstiger 80 %, accepterer jeg, at den/de tidligere etablerede dækninger nedsættes, så mine samlede dækninger udgør 80 %. Jeg er klar over, at hvis det viser sig, at min samlede dækning overstiger 80 % pga. dækninger etableret før denne dækning, men i andre selskaber, vil dækningen i Topdanmark blive nedsat så den samlede dækning udgør 80 %. Jeg er klar over, at hvis jeg under sygdom modtager fuld pensionsgivende løn fra min arbejdsgiver, vil udbetaling fra tab af erhvervsevneforsikringen ske til arbejdsgiveren, medmindre andet følger af overenskomsten eller aftalen i øvrigt. Der er givet mig oplysning om forsikringens skattemæssige behandling. Jeg er klar over, at forsikringen kan have indflydelse på sociale ydelser og at der kan ske modregning i de sociale ydelser efter gældende regler at rater og livrenter er omfattet af det til enhver tid gældende beregningsgrundlag at, foretager jeg en ændring af min forsikring under forsikringens løbetid fx forhøjer dækningen eller forlænger udløbsalderen, betyder det, at forsikringen fortsætter med de forsikringsbetingelser, der gælder på ændringstidspunktet at jeg først er omfattet af de valgte forsikringsdækninger, når mine helbredsoplysninger er godkendt af Topdanmark at jeg kun kan disponere over forsikringen efter aftale med arbejdsgiveren at Profil-/Topdanmark link pension er forsikringer uden garanti for dækninger eller afkast at jeg modtager en dækningsoversigt, der ikke er et omsætningspapir. Mine dispositionsmuligheder over forsikringen er ikke indskrænket, jvf. forsikringsbetingelserne, men enhver disposition skal meddeles Topdanmark Livsforsikring skriftligt Ophører aftalen mellem din arbejdsgiver og Topdanmark, ophører samtlige dækninger under denne aftale samtidig. Det, der står i pensionsaftalen mellem din arbejdsgiver og Topdanmark, regulerer forsikringen. Jeg giver tilladelse til, at oplysninger om hvem jeg er, mine forsikringer og aftaler, mine betalinger, mine skader og mit helbred må udveksles indenfor Topdanmark-koncernen. Oplysningerne må udveksles til brug for relevant administration og rådgivning. Topdanmark-koncernen består blandt andet af Topdanmark Forsikring A/S, Danske Forsikring A/S og Topdanmark Livsforsikring A/S. Markedsføring ja tak Må vi kontakte dig, sæt kryds her Jeg giver Topdanmark-koncernen tilladelse til at kontakte mig pr. telefon, , SMS eller MMS med oplysninger om nye forsikringsprodukter eller skadeforebyggende tiltag på baggrund af oplysninger registreret hos Topdanmark-koncernen. Topdanmark-koncernen består blandt andet af Topdanmark Livsforsikring A/S, Topdanmark Forsikring A/S og Danske Forsikring A/S. Det er til enhver tid muligt at tilbagekalde samtykket ved at kontakte os. Som kunde har du naturligvis også mulighed for at se og eventuelt berigtige de personoplysninger vi har gemt. Det vil typisk være oplysninger som navn, Cpr-/CVR-nummer, adresse og dine forsikringer Oplysningerne kan blive videregivet til offentlige myndigheder i det omfang, lovgivning kræver det. Underskrift Dato Forsikredes underskrift Side 5 af 6 version Topdanmark Livsforsikring A/S Telefon Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 CVR-nr Ballerup

12 Nedenstående udfyldes af tegneren Jeg har udleveret helbredsblanketter. Sæt kryds ved udleverede blanketter FØP erklæring 10+ ansatte FØP erklæring 5-9 ansatte FØP erklæring på baggrund af overenskomst eller leverandørskifte Helbredsattest 1-årig helbredserklæring 3-årig helbredserklæring 5-årig helbredserklæring 10-årig helbredserklæring HIV Attest Skema vedr.: Afkaldserklæring De følgende attester skal sendes fra lægen direkte til Antagelse: Du må ikke udlevere helbredsattest og HIV-attest, når risikosum overstiger 20 mio. kr. (obligatoriske ordninger)/ 10 mio. kr. (andre ordninger). Grænsen på 10 mio. kr. skal du halvere ved fyldt 51 år. Medarbejdermøde afholdt Den / - af tegner 1 (navn) tegner 2 (navn) Side 6 af 6 version Topdanmark Livsforsikring A/S Telefon Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 CVR-nr Ballerup