Indledning: Formål: Mål: Planlægning af knaphulsplacering: Vurdering af A/V-fistel:...4

Transkript

1 0

2 1

3 2 Indholdsfortegnelse Indledning:... 3 Formål:... 3 Mål:... 3 Planlægning af knaphulsplacering:... 4 Vurdering af A/V-fistel:...4 Planlægning af knaphulsetablering:... 5 Desinfektion:... 5 Desinfektionsmiddel:...6 Desinfektionsmåde:...6 Værnemidler:...6 Komprimering:...6 Bemærkninger:...6 Etablering af knaphuller:... 7 Kanylering af knaphuller:...8 Dokumentation:... 9 Hjælpemidler:... 9 Forslag til problemløsning ved knaphulskanylering: Skorpefjernelse: Kanylering: Eksempler på dokumentation Litteraturliste:... 18

4 3 Best practice for knaphulskanylering i Danmark Indledning: Ved diskussioner i SIG-Adgangsveje erfarede vi, at der er stor forskel i procedurer for knaphulskanylering i DK. Herved opstod ønsket om at undersøge emnet og beskrive best practice ud fra tilgængelig litteratur. Ved litteratursøgningen måtte vi konstatere, at der også internationalt hersker divergerende opfattelser af korrekt knaphulskanylering. Der findes endnu ingen gennemført undersøgelse/evidensbaseret forskning af emnet. Formål: At udvikle best practice for knaphulskanylering af arterio-venøse fistler (A/Vfistler) og dermed sikre ensartet håndtering af kanyleringsmetoden blandt personalet på hæmodialyseafdelingerne (HD-afd) i Danmark. Mål: Etablere velfungerende knaphuller. Forebygge komplikationer som aneurysmer, stenoser og hæmatomer. 13,14,17 Optimere fistlens levetid. 13,14 Mindske kosmetiske gener for patienten. 14,18 Forkorte hæmostasetid i forhold til andre kanyleringsmetoder. 14 Tydeliggøre metode til selvkanylering. 14 Forebygge infektioner ved knaphulskanylering.

5 4 Planlægning af knaphulsplacering: Vurdering af A/V-fistel: 1) Fra anlæggelse af A/V-fistel til modning og opstart på nyanlagt fistel. 2) Ved overgang til knaphulsteknik fra anden kanyleringsteknik. Ad 1) Det anbefales, at der foretages fysisk eksamination af A/V-fistlen fra anlæggelse til ibrugtagning. Hos patienter (ptt), der allerede er i HD, undersøges fistlen ved hver HD for at følge dens udvikling og funktion (føle, mærke, lytte) og observationerne dokumenteres. Dette giver et grundigt kendskab til fistlen, før den skal kanyleres 3. Patienter i præ-dialysefase får undersøgt A/V-fistlen ved kontrol i præ-dialyseambulatoriet. Modningstiden er individuel. Det anbefales at vente med kanylering, til Rule of 6 : fistelflow > 600 ml/min., kardiameter > 6 mm og ikke dybereliggende end 6 mm under hudniveau, er opfyldt 3. Karrene vurderes mht. at finde bedst egnede steder til kanylering. Det anbefales at placere knaphuller i lige karforløb, der er tydelige at skelne i forhold til det omkringliggende væv. Hvis det er muligt, er det optimalt at lægge begge kanyler med samme vinkel. Der kan med fordel anvendes ultralydsscanning for at finde de bedst egnede karforløb, hvor dette er muligt. Vi anbefaler at placere arterieknaphullet minimum 2 fingerbredder fra selve anastomosen for at undgå at perforere selve arterien. For at nedsætte risiko for recirkulation placeres veneknaphullet minimum 5 cm proximalt for arterieknaphul, hvis dette er muligt. Det kan være en god idé at måle recirkulationen ved bestemmelse af kanyleplacering. Det anbefales at anlægge begge kanyler antegrad 17. Ved placering overvejes også patientens mulighed for selvkanylering.

6 5 Ad 2) Karrene vurderes for at finde de bedst egnede kanyleringssteder; lige karforløb uden stenoser og aneurysmer, som er tydelige at skelne i forhold til det omkringliggende væv. Kanyleplacering som beskrevet ovenfor. Planlægning af knaphulsetablering: Det optimale ved knaphulsetablering er samme person (patienten selv eller en sygeplejerske), der kanylerer til etablering af knaphullet er gennemført, oftest 8-12 gange 17, da hver person har en individuel måde at kanylere på. Ved planlægning af etableringen er der flere parametre at tage i betragtning: 1. Patientens dialysetider. 2. Sygeplejerskens arbejdstider. 3. Fleksibilitet mht. ændringer af ovennævnte. Det vil sige, det kræver fleksibilitet både fra patientens og sygeplejerskens/ afdelingens side at gennemføre knaphulsetablering. I praksis vil det ofte være nødvendigt at være 2 (sygeplejersker) til etablering. De aftaler i samarbejde med patienten, hvor knaphullerne skal placeres. Det vil være optimalt, hvis begge sygeplejersker er til stede samtidig 1-2 gange under etableringsfasen. Desinfektion: Desinfektionsproceduren før anlæggelse af kanyler er en meget vigtig del af knaphulskanyleringen. Dialysepatienter er generelt meget modtagelige for infektioner. Infektioner er en hyppig årsag til hospitalisering i denne patientgruppe 12. Det er almindelig kendt, at patienter med hæmodialysekatetre har den højeste infektionsrisiko, herefter kommer A/V grafter og med mindst risiko A/V-fistler. Der foreligger dog flere artikler, som antyder, at der kan være en lidt højere risiko for fistelinfektion/sepsis ved knaphulskanylering 8, 10, 12, 13. Derfor er gennemført desinfektionsprocedure af allerstørste betydning.

7 6 Desinfektionsmiddel: Chlorhexidinsprit 3,7,10 (0,5 2 % chlorhexidin gluconat/70 % isopropyl alkohol). Hvis ovenstående ikke tåles, kan ren sprit 3,10 (70 % isopropyl alkohol) anvendes. Desinfektionsmåde: Mekanisk rengøring 3 x 1(skrubbe/tørre frem og tilbage) 30 sekunder m. chlorhexidinsprit, 60 sekunder m. ren sprit 3 før skorpefjernelse. Tørretid respekteres. Sårskorpe fjernes omhyggeligt ved hjælp af stump optrækskanyle eller lignende ikke-skarp genstand. Mekanisk rengøring som forud beskrevet x 2, respektér tørretid, herefter kanylering. Efter afspritning undgå at forurene området. Ved behov for omkanylering desinficeres igen. Værnemidler: Rene, usterile handsker skiftes ved kontaminering. Skærm/visir Evt. forklæde Komprimering: Sterile gazekompresser. Evt. komprimeringshjælpemiddel desinficeres/koges efter brug 6. Sterile plastre, bør forblive på knaphullet 8-16 timer. Bemærkninger: Desinfektionsprocedurer er et vigtigt element i undervisning af nyt personale. Korrekt desinfektion med overholdelse af tørretid er vigtig og SKAL overholdes trods travlhed i afdelingen. Patienter, der selv kanylerer, skal oplæres i afdelingens gældende desinfektionsprincipper.

8 7 Vask af arm/punktursted før desinfektion anbefales af nogle kilder 3,9,10 og frarådes af andre 6, da vand efterladt på armen kan eliminere desinfektionsmiddel. Yderligere desinfektion/opblødning af sårskorper kan være en mulighed. Ved patientens ankomst til dialyseafdelingen placeres gazeswabs med desinfektionsmiddel/desinficerende sæbe over sårskorper og efterlades dér i 15 minutter. Ved kanylering anvendes ovennævnte desinfektionsprocedure. Etablering af knaphuller: Patienten lejres som vanligt, siddende eller liggende. Fistelarmen lejres så den kan kanyleres, vær opmærksom på, om patienten selv på sigt vil anlægge kanyler, dette har stor betydning for fistelarmens stilling ved kanylering. Patienten skal placere armen i samme stilling hver gang, der kanyleres. OBS der er måske to forskellige positioner, én til hvert knaphul, tag evt. foto. Det er vigtigt at inddrage patienten i kanyleringen. Han kan herved bedre guide personalet. Tag evt. billeder af knaphulsplacering og kanyleringsvinkel. Der afsprittes efter ovenstående instruks. Kanylerne lægges antegrad 17, obs. skærefladen skal være ens ved kanyleringerne. Der anlægges skarpe kanyler under etablering af knaphuller. Staseslange kan anvendes er ikke absolut en nødvendighed; det kommer an på fistlens og karrenes udvikling. Kanyleringsvinkel o. Det er vigtigt at kanylere de nye steder præcist samme sted og med samme vinkel hver gang. Derfor er det optimale, at det er samme person, der kanylerer ved hver dialyse til der er kanalfornemmelse. Der kan godt gå gange med skarpe kanyler, før der kan anvendes stumpe kanyler. Når man kan mærke kanylen glide let ind i kanalen, anlægges stumpe kanyler ved efterfølgende kanylering. Knaphullet er etableret, når der kan anlægges stumpe kanyler. Herefter kan kanyleringen foretages af andre. Hvis knaphullet er etableret, før kanyleringsplanen er gennemført, kan planen med fordel fuldføres.

9 8 Ved etableringen anbefales at anvende den kanylestørrelse, det forventes, at patienten skal fortsætte med at anvende, typisk 15G. Der er ingen grund til at anvende mindre kanylestørrelser i starten. Kanylering af knaphuller: Den stumpe kanyle anlægges stille og roligt, må ikke forceres, da kanalen skal have tid til at give efter. Det kan her være en fordel at holde på slangen i stedet for at holde på vingerne på kanylen. Hvis det ikke lykkes at komme ind i karret i, trækkes kanylen lidt tilbage, evt. ændres vinklen, retningen eller armens placering lidt. Inddrag patienten. Undgå at rode. Hvis der er smerter, kan vinklen være forkert. Hvis subcutis trækkes med ned i forbindelse med kanylering, er vinklen ikke korrekt. Anvend aldrig den samme kanyle, hvis denne har været uden for kanalen. Tag en ny kanyle i stedet. Ved omkanylering gentages desinfektion. Knaphullet kan med tiden blive svær at kanylere. - Kanalen kan føles meget stram. - Vinklen kan med tiden ændre sig, så den bliver mere stejl end oprindeligt etableret. - Væskebalance og ernæringstilstand hos patienten kan variere, hvorved lagene i epidermis, dermis og subcutis forskubber sig og hermed også kanalen til knaphullet. Der forsøges ved hver dialyse at kanylere med stump kanyle max x 2. Ved problemer kan en kollega prøve x 2 med stump kanyle. Hvis det ikke lykkes at kanylere med stump kanyle, kanyleres med skarp kanyle 3 cm udenfor kanalområdet. Herved undgås at perforere stikkekanalen. Hvis det ved gentagne dialyser ikke lykkes at kanylere med stump kanyle, kan den sygeplejerske, der kender knaphullet, stikke det op med en skarp kanyle. Ofte er én gang tilstrækkelig. Kanylering med skarp kanyle i et knaphul kan give øget infektionsrisiko. 10 Hvis der generelt er problemer med et knaphul, bør der etableres et nyt.

10 9 Dokumentation: Ved etablering af knaphuller udfærdiges beskrivelse/fotos af: Kanyleringssted. Kanylens retning. Kanylens vinkel. Skær op/ned. Eventuelle kendemærker på huden. Patientens placering i seng/stol. Armens placering. Forskellige planer/diagrammer kan anvendes se bilag. Hjælpemidler: Der er de senere år været gjort forsøg med diverse hjælpemidler til at lette etablering af knaphuller i travle hæmodialyseafdelinger. F.eks. BioHole needles sæt (Nippro ). 15,17 Clampcath. 16 BioHole needles set består af to små plastic spidser med en kugle i toppen. Spidserne placeres i kanalen, når der er opnået hæmostase efter 1. knaphulskanylering med skarp kanyle, forbindes og efterlades i hullet til næste kanylering. Ved næste kanylering fjernes Bioholes og der forsøges at kanylere med stumpe kanyler i kanalen. Ved dialyseslut gentages proceduren med anlæggelse af nyt sæt Bioholes. Dette gentages ved de efterfølgende ca. 6 dialysebehandlinger. Fordele: Kanalen holdes åben. Hurtigere etablering af kanal. Flere kan kanylere i etableringsfasen.

11 10 Ulemper: Infektionsrisiko. Fås kun i én længde, ca. 5 mm. Pris, 148 kr./sæt (2010). Clampcath ligner venflons med en metalstilet, der fjernes, når kanylen er anlagt. Tilbage er et plastic rør, der ikke penetrerer karvæggen ved bevægelse. Der er gjort forsøg 16, hvor clampcath en er forblevet i karret 10 dage efter 1. kanylering, hvorved knaphullet er dannet. Ved de mellemliggende dialyser er Clampcath anvendt til dialyse som et dialysekateter, dvs. lukket med afdelingens lukkeopløsning f.eks. citralock ved dialyseafslutning. Fordele: Hurtig etablering af kanal og knaphul i venen. Ulemper: Infektionsrisiko. Gene for patienten i form af forbinding og restriktioner mht. daglig hygiejne i etableringsfasen. SI-Gruppen har kun få erfaringer med BioHoles og ingen med Clampcath. Forslag til problemløsning ved knaphulskanylering: Når en fistel skal kanyleres og der anvendes knaphulsteknik, vil man opleve, at der kan være problemer med at få lagt kanylen. Teknikken er anderledes end den måde, hvormed man lægger en skarp kanyle, da en stump kanyle ikke kan/må forceres igennem karvæggen. Skorpefjernelse: Man kan trække i huden omkring knaphullet, så skorpen løsnes og derved lettere fjernes. Herved kan man evt. undgå, at skorpen smuldrer. Skorpen kan løsnes i den ene side og vippes af. Skorpen kan blødgøres før fjernelse. Der lægges en gazeserviet, vædet med desinfektionsmiddel eller steril NaCl på skorperne 5-10 minutter før skorpefjernelse.

12 11 Anvend stump optrækskanyle eller anden ikke-skarp genstand til skorpefjernelse, herved undgås, at huden læderes. Det er vigtigt, at hele skorpen fjernes pga. infektionsrisiko ved indføring af skorperester i forbindelse med kanylering. Kanylering: Vær opmærksom på karrets retning, brug evt. fregner eller andre mærker på huden som hjælp til stikkeretning. Hvis huden trækker med ved kanyleringen, er retningen forkert. Vær opmærksom på, at knaphuller kan ændre/ flytte sig. Husk at dokumentere ændringer. Hold presset på kanylen, kanalen kan være lidt stram. Få patienten til at slappe af. Før evt. omkanylering kan patienten med fordel rotere hånden, bøje og strække den. Måske gå en lille tur. Anlæg evt. den anden kanyle og gå derefter tilbage til problemet. Forsøg at mærke gennem nålen og søg knaphullet i karret for enden af kanalen. Søg hjælp hos en kollega. Overvær hvordan en kollega lægger kanylen (Husk: knaphuller er en udfordring, ikke et nederlag, hvis du ikke kan stikke). Knaphuller kan holde pause uden at gå til, men husk at afmærke, hvor de ligger, evt. ved hjælp af foto. Det er vigtigt at dokumentere, hvordan der kanyleres. Tag foto af armen med kanyler placeret. Kanyleringsvinklen kan også dokumenteres med foto. Tegn og beskriv kanyleringen. Notér, hvem der har etableret knaphullerne. Problemhuller kan undertiden løses ved at få personer (sygeplejersker), som kan stikke dem, kanylerer i en periode. Når knaphullerne fungerer godt, overgives de igen til flere. Huller som vedvarende driller eller gør ondt, kan med fordel nedlægges og nye etableres. Hvis knaphullet ikke fungerer, stikkes med rebstigeteknik.

13 12 Eksempler på dokumentation Eksempel på dokumentation af arm/patientens stilling ved kanylering. Du kan påføre andre nyttige oplysninger som kan lette/øge kollegaens arbejde/ succesrate.

14 13

15 14

16 15

17 16

18 17

19 18 Litteraturliste: 1. Vascular Access Society, 2003, Management of the Renal Patient: Clinical Algorithms on Vascular Access for Hemodialysis, Ali Bakran, Volker Mickley, Jutta Passlick-Deetjen 2. Scottish Renal Nursing Strategy Group: Best practice Statement for the care of Arterio-Venous Fistula and Graft, Carol Latta et. Al. august NKF-DOQI clinical practice guidelines for vascular access: update Journal of Renal care 2008, Nurses knowledge and practice of vascular access infection control in hemodialysis patients in the Republic of Ireland, Margaret Higgins. 5. Chicago Journals 1988, A Prospective Study of Infections in Hemodialysis Patients: Patient Hygiene and Other Risk Factors for Infection. 6. Pabst Science Publishers, 2009, Guideline for Applied Hygiene in Dialysis Units, Alois Gorke, Co-ordinator of Working Group for Applied Hygiene in Dialysis Units. 7. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, april, 2010: Staphylococcus aureus Bacteremia and Buttonhole Cannulation: Long-Term Safety and Efficacy of Mupirocin Prophylaxis, Gihad E. Nesrallah, Meaghan Cuerden, Joseph H. S. Wong, Andres Pierratos. 8. The CANNT Journal, 2010, vol. 20, issue 1, Buttonhole cannulation in hemodialysis: Improved outcomes and increased expense Is it worth it? V. Ludlow. 9. Journal of Renal Care 2009, Vascular Access Management II: AVF/AVG Cannulation Techniques and Complications, Margaret McCann et al. 10. Nephrology Nursing Journal, july-august 2008, vol. 35, no. 4, Buttonhole Cannulation An Unexpected Outcome, Sheila Doss, Brigitte Schiller, John Moran 11. Australian Journal of Advanced Nursing, spring 1996, vol. 14, no. 1, An evaluation of two methods of pre-cannulation skin disinfection, Sally Wellard, Leanne Palaster. 12. American Journal of Kidney Diseases, vol. 52, no. 5, 2008, Vascular Access-Related Infections: Definitions, Incidence Rates and Risk Factors, Jean-Philippe Lafrance, Elham Rahme, Jacques Lelorier, Sameena Iqbal. 13. Nephrol Dial Tranplant (2009), Buttonhole needling of haemodialysis arteriovenous fistulae results in less complications and interventions to the rope-ladder technique, Magda M. van Loon, Tony Gooeverts et al 14. Hemodialysis International 2006, 10: , The salvage of aneurismal fistulae utilizing a modified buttonhole cannulation technique and multiple cannulators, Rosa M. Marticorena et al. 15. Journal of Renal Care, nov 2009, vol 35, Iss. 4, pages , Implementing the buttonhole method using the Biohole peg in a busy dialysis unit: a report of the development of current practice, Jennie King. 16. Hemodialysis International 2009, 13: , A simple method to create buttonhole cannulation tracks in a busy hemodialysis unit, Rosa Marticorena et. al. 17. Nephrol.Dial.Pol. 2006, 10, , Z.J. Twardowski, Buttonhole method for needle insertion into A-V fistula. 18. Journal of Renal Care 2009, , Everyone should buttonhole : a novel technique for a regional Australian renal service, Vicki Hartig and Wendy Smyth.

20 Pjecen er støttet af Gambro Danmark. 19