RIFLE KRITISKE PERSPEKTIVER. Marcela Carlsson Overlæge, ITA, OUH

Transkript

1 RIFLE KRITISKE PERSPEKTIVER Marcela Carlsson Overlæge, ITA, OUH

2 RIFLE KRITISKE PERSPEKTIVER Marcela Carlsson Overlæge, ITA, OUH

3 Definitioner keeedeligt Hvorfor skal vi tale om definitionerne af akut nyresvigt? Historie bag definitionerne Hvornår skal vi starte dialysebehandling ved akut nyresvigt? Ud fra definitionerne? Ud fra klinikken? Andet?? Hvad betyder definition(-erne) for prognosen og overlevelsen? Har vi noget bedre end RIFLE? 3

4 Nuværende kliniske praksis Diagnose og sværhedsgrad af akut nyresvigt er på nuværende baseret på stigning i S-kreatinin og nedsat urin produktion, dvs. sene funktionelle ændringer. 4 S-kreatinin stiger, når ca. 50% af nefroner er tabt Anvendelse af nye biomarkører i de kliniske beslutningsprocesser ved akut nyresvigt?

5 5

6 Akut nyresvigt (Acute Kidney Injury = AKI) Talrige definitioner (>200) på AKI 1 I 2004 kom ADQI-gruppen (Acute Dialysis Quality Improvement Initiative) med et forslag til international konsensus, RIFLE-kriterierne: Risk Injury Failure Loss End-stage kidney disease 2 6 I 2007 foreslog AKIN (Acute Kidney Injury Network) en modificeret version af RIFLE 3 1 Nephrol Dial Transpl 2006;21: Crit Care 2004;8:R ICM 2007;33:409-13

7 RIFLE kriterier 1 Acute Dialysis Quality Improvement Initiative (ADQI) anbefalede en ny klassifikation af AKI baseret på GFR- og urin output kriterier. Kreatinin 4mg/dl = 4 x 88,4= 353 mikromol/l Carbamid 5mg/dl = 5 x 6,01= 30 mikromol/l 1 Lameire N et al. Epidemiology, Clinical Evaluation, and Prevention of Acute Renal Failure. In: Compr. Clinical Nephrology. 3rd ed. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2007:

8 9

9 Stigning i S-kreatinin 26,2 μmol/l (=0,3mg/dl) inden 48 timer Små stigninger i S-kreatinin er uafhængigt associerede med øget mortalitet og derfor blev dette indkorporeret i definition af AKI 1 Den seneste definition (2012) fra den internationale KDIGOguideline fusionerede RIFLE og AKIN American Journal of Kidney Diseases 2007; 50:

10 Akut nyresvigt (Acute Kidney Injury = AKI) I 2012 fusionerede KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) RIFLE + AKIN definitionerne Kidney Int Suppl 2012;2:1-138

11 13

12 indlæggelser/3 år : AKI forekomst 11,0% diagnosticeret ved RIFLE kriterier 11,6% diagnosticeret v. KDIGO kriterier, men kun 4,8% diagnostic. v. AKIN kriterier

13 CLIN J Am Nephrol 2014; 9: patienter: AKI forekomst

14 Begrænset anvendelse af S-kreatinin ved AKI Critical Care Medicine 2010; 38:

15 17

16 AKI er associeret med høj mortalitet: R I F ICM 2009;35: Mortalitet non-aki 13% Risk mortalitet 29% Injury mortalitet 32% Failure mortalitet 42% ICU pts.

17 A comparison of non-oliguric and oliguric severe acute kidney injury according to the RIFLE criteria intensive patienter Oligurisk AKI var associeret med signifikant højere risiko for akut dialyse (70,7 vs. 22,4%, p = 0,001), langvarig dialyse >90 dage (15 vs. 1,9%, p = 0,006), og øget hospitalsmortalitet (hazard ratio 3,33, 95% CI, p = 0,001) i forhold til non-oligurisk AKI. 22 Nephron Clin Pract. 2010;115(1):c59-65

18 A comparison of non-oliguric and oliguric severe acute kidney injury according to the RIFLE criteria. 23 Nephron Clin Pract. 2010;115(1):c59-65

19 Oliguria is an early predictor of higher mortality in critically ill patients. 317 intensive patienter Oliguri: en tidlig og præcis markør af AKI Oliguriske patienter uden stigning i S-kreatinin havde et signifikant højere ICU-mortalitet (8,8%) end patienter uden AKI (1,3%), og sammenlignelig med oliguriske patienter med stigning i S-kreatinin (10,4%). Non-oliguriske pt. havde et ICU-mortalitet 5% AKI blev diagnosticeret tidligere ved oliguri. 25 Kidney Int Oct;80(7):760-7 Kidney Int Oct;80(7): (Editorials)

20 Oliguria is an early predictor of higher mortality in critically ill patients.. 26 Kidney Int Oct;80(7):760-7

21 A comparison of RIFLE with and without urine output criteria for acute kidney injury in critically ill patients. 260 intensive pt. Brug af RIFLE uden urin produktionskriterier Underdiagnosticerer forekomst af AKI Underkender sværhedsgrad af AKI Forsinker diagnosen af AKI Er forbundet med højere mortalitet (38% vs. 24%) 28 Crit Care Oct 18;16(5):R200

22 Bruger forskere fortsat RIFLE? Validating strategy for the timing of RRT Trials Oct 5;14:320 STARRT-AKI-trial: RIFLE+NGAL Trials Jul 7;15:270 IDEAL-ICU-trial RIFLE Trials Apr 17;16:170 AKIKI-trial KDIGO 33

23 Crit Care Jan 6;18(1):301 34

24 Har vi noget bedre end RIFLE? RIFLE-definition af AKI er bredt accepteret og valideret på flere hundrede tusinde patienter verden over RIFLE (+ AKIN) muliggør pålidelig klinisk diagnose af AKI og indikerer sammenhæng mellem sværhedsgrad +outcome RIFLE (+AKIN) har svagheder, da de er baseret på sene funktionelle ændringer Re-definition af RIFLE (+AKIN) med mulig anvendelse af nye biomarkører? NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) Cystatin C og andre 38