Psykosocial behandling af patienter med kroniske smerter Af Gitte Handberg

Transkript

1 Kroniske smertepatienter kan være svære at tackle i almen praksis. I en serie på tre artikler gennemgår forfatteren hverdagsnære eksempler, der forhåbentlig kan hjælpe. Den forrige artikel var en case-baseret gennemgang af kroniske non-maligne smerter og den næste beskriver hvad behandlersocialrådgivere kan bidrage med inden for den bio-psykosociale ramme. Smerter Psykosocial behandling af patienter med kroniske smerter Af Gitte Handberg Kontakt Gitte.Handberg@rsyd.dk Biografi Forfatter er uddannet læge fra Københavns universitet 1985, anæstesiolog og specialist i avanceret smertebehandling. Siden 2002 leder af Smertecenter Syd, OUH Odense. RESUME: Baseret på en case fra den kliniske hverdag gennemgår forfatteren et eksempel på en kompleks patient, som har glæde af udredning og behandling i et tværfagligt smertecenter. Disse patienter skal spottes i almen praksis. Det er formålstjenligt at den kommunale afklaring og den psykosociale behandling foregår i et tæt samarbejde mellem kommunens myndighedspersoner og et tværfagligt behandlingsteam. Psykosocial behandling af patienter med kroniske smerter Formålet med artiklen er at formidle indsigt i den tværfaglige bio-psykosociale behandling. Det er mit håb, at artiklen kan illustrere, hvorfor patienter med meget komplicerede problemstillinger ikke kan behandles monofagligt uanset, hvilken faggruppe der måtte forestå behandlingen. Når problemerne er blevet så mangeartede og belastende, at de hindrer en god og sammenhængende hverdag, er det alene en integreret tværfaglig behandling, der er effektiv. Disse patienter skal henvises til tværfaglige smertecentre, og det er den praktiserende læges fornemmeste opgave at spotte dem. I alle de 10 offentlige tværfaglige smertecentre er der ansat socialrådgivere. Tabel 1 er en oversigt over smertecentrene og deres placering, men vær opmærksom på at man henviser patienter til et tværfagligt forløb en bloc, ikke til en særlig behandling. Disse socialrådgivere er typisk videreuddannet til terapeuter,

2 Smerter Tabel 1 / Oversigt over placering af regionale tværfaglige smertecentre. Hvert Center har på deres hjemmesider vejledninger til henvisninger og på Venteinfo.dk er aktuelle ventetider oplistet. Geografi: Jylland Fyn Sjælland Hovedstaden Smertecenter: Tværfagligt Smertecenter Ålborg Tværfagligt Smertecenter Silkeborg Tværfagligt Smertecenter Give Tværfagligt Smertecenter Middelfart Tværfagligt Smertecenter Odense Tværfagligt Smertecenter Køge Tværfagligt Smertecenter Holbæk Tværfagligt Smertecenter Næstved Tværfagligt Smertecenter Rigshospitalet Tværfagligt Smertecenter Herlev Månedsskrift for almen praksis marts og deres virke er væsensforskelligt fra det arbejde, myndighedssagsbehandlere i kommunerne udfører. Socialrådgiverne i smertecentrene er en del af det psykosociale team, og deres behandlingsmål er blandt andet at lære patienterne at håndtere den stress, der typisk ligger i de meget ændrede roller, patienterne er presset ind i på grund af deres smerter. Både i forhold til familien, blandt venner og bekendte samt på arbejdspladsen, er der situationer og forhold, der kræver at den enkelte skal rumme store forandringer og den hermed forbundne stress. I Smertecenter Syd er det den kognitive adfærdsterapi og mindfulness, der er den teoretiske ramme for denne del af behandlingen, men også formidling af information og viden er integreret i behandlingsforløbene. Jeg kommer ikke ind på mindfulness i denne artikel, men vil beskrive denne behandlingsform i en senere artikel. Petra på 42 år var fra egen læge henvist til Smertecenter Syd på grund af smerter i begge hænder og alle fingrene gennem mange år. Petra blev efter afslutning af 9. klasse uddannet som blomsterbinder, men har hovedsageligt ernæret sig ved fabriksarbejde og rengøring gennem årene. På henvisningstidspunktet havde patienten været sygemeldt i et halvt år og herefter modtaget først kontanthjælp og siden resurseydelse: Petra var stillet i udsigt at hun ville blive indkaldt til møde med rehabiliterings teamet, men datoen for dette møde var ikke på plads. Henvisningen til Smertecentret var kommet i stand i et samarbejde mellem patientens praktiserende læge og den kommunale sagsbehandler. Efter de store reformer på beskæftigelsesområdet for et par år siden får nu vi flere patienter, der mere eller mindre direkte er henvist til Smertecentret på opfordring fra kommunerne. Det er vi glade for, fordi det giver os mulighed for at komme i gang med behandling på

3 Foto 1 / Medicin kan aldrig stå alene, når det drejer sig om en patient med komplekse smerter Foto: Colourbox 261

4 Smerter For patienterne er det et stort tab, når de ikke kan fastholde deres arbejde, og for samfundet et spild af ressourcer et tidligt tidspunkt; patienterne er tættere på arbejdsmarked og kan nemmere hjælpes til at bevare tilknytningen. Således har vi set en stigning i antallet af både de patienter, der er i ordinær beskæftigelse, og de som modtager sygedagpenge og et stort fald i patienter der modtager førtidspension på henvisningstidspunktet. For patienterne er det et stort tab, når de ikke kan fastholde deres arbejde, og for samfundet et spild af ressourcer. Behandlingen består for en patient som Petra i bio-psykosocial intervention. Medicinsk: Patienten er relevant udredt for sine smerter ved både en ortopædkirurg og en neurolog, der ikke havde hverken en forklaring eller et behandlingstilbud til hende. Ved en gennemgang af hendes tidligere analgetika viser det sig, at patienten hverken har afprøvet tricykliske antidepressiva eller gabapentin, som er de centrale medicamina i forsøg på lindring af kroniske smerter. Emnet for denne artikel er ikke den medicinske behandling, og bliver derfor kun kort omtalt senere i artiklen, og ellers henvises der til den første artikel i denne serie. Psykosocialt: Patienten har, på det tidspunkt vi møder hende første gang, været i arbejdsprøvning gennem 6 måneder, hvor hun højst kan klare 3 timer 5 dage om ugen. Når timetallet bliver øget, har hun ikke kræfter til også at tage sig af de to halvstore hjemmeboende børn. Patienten har i et kommunalt tilbud fulgt et meditationshold, hvor hun har lært mindfulness, men bruger det ikke, fordi hun bliver plaget af tankemylder i forbindelse med øvelserne. Patientens forventninger til behandlingen i Smertecentret er, at hun, via os, kan kvalificere sig til det fleksjob hun så brændende ønsker sig. Denne forventning til os om at vi kan fikse et fleksjob tages der med det samme fat om, ved at forklare patienten, at vi intet har at gøre Månedsskrift for almen praksis marts 2016 Boks 1 / Overvej at henvise patienten til tværfaglig smertebehandling i følgende situationer: behov for tværfaglig smertebehandling. og har svært ved at få hverdagen til at hænge sammen på grund af smerter, er monoterapi med analgetika som regel ikke tilstrækkeligt; her er der behov for bio-psykosocial behandling. Smertelindring kan opnås ved at lære patienten at håndtere denne stress. 262

5 Denne patient synes fanget i en ond cirkel af smerter, der hindrer hende i at kunne opretholde et normalt funktionsniveau og psykosociale belastninger, der sandsynligvis gør smerterne værre. med at fordele kommunale ydelser. Vi kan tilbyde patienten information og viden om hvordan systemet fungerer og tænker, hvilket i sig selv kan virke stressreducerende, men beslutte på andres vegne kan vi ikke. Anamnesen omkring patientens tankemylder uddybes for at finde ud af, om patienten er deprimeret og eventuelt har selvmordsovervejelser. Petra selv mener ikke, at hun er deprimeret hun har for år tilbage haft en depression og ved derfor, hvordan man har det hvis man er deprimeret. Men hun føler sig presset, dels af den uafklarede forsørgelsessituation, og dels af et meget dårligt forhold til sin mand, som også er børnenes far. Patienten har haft selvmordsovervejelser og har gennem flere måneder samlet tabletter til bunke med henblik på at kunne tage en tilstrækkelig stor dosis til at bringe sit liv til afslutning. Det eneste der har afholdt hende fra at tage sit liv, er tanken om børnene, der skal leve videre uden deres mor. Denne patient synes fanget i en ond cirkel af smerter, der hindrer hende i at kunne opretholde et normalt funktionsniveau og psykosociale belastninger, der sandsynligvis gør smerterne værre. Det er veldokumenteret, at fysiske gener som smerter og psykiske belastninger påvirker hinanden i negativ retning, og det er ligeledes evident, at den eneste type af behandling der bare med nogen succes kan hjælpe patienten, er et bio-psykosocialt behandlingsforløb i et tværfagligt team. Behandlingstilbuddet til denne patient er i første omgang en grundig beskrivelse af hendes samlede biopsykosociale situation. Det kan synes indlysende for læger og andet sundhedsfagligt personale, at fysiske og psykiske problemer påvirker hinanden, men når problemkomplekserne bliver så udtalte som i dette tilfælde, kan det være svært at bevare overblikket og for kommunale myndighedssagsbehandlere nærmest umuligt. Så første skridt i retning af at stoppe denne nedadgående spiral er at belyse de mange faktorer, der vedligeholder belastningerne og så lægge en behandlingsplan, der tager sigte på at løsne den gordiske knude. Jeg har endnu aldrig mødt en patient i Smertecentret, hvis smerter forsvinder, når forsørgelsessituationen bliver afklaret, men det bliver nemmere at leve med den belastning smerterne er. I Smertecentret benytter vi information om kroniske smerter og træning i afspænding og mindfulness som redskaber til at tåle at være i de belastede situationer. En afklaring af forsørgelsen kan ikke ske, før al relevant behandling har været afprøvet. Diskussionerne om hvad relevant behandling er, og hvor grænserne for, hvad en borger skal stille op til af behandling har i 263

6 Smerter Figur 1 / Patienten var i et arbejdsprøvningsforløb, da hun startede i Smertecentret. Start i Smertecentret Introduktionskursus - 2 timer Grundmodul 15 timer Afspænding 12 timer Helbred & arbejde 12 timer Arbejdsprøvning Månedsskrift for almen praksis marts årevis bølget frem og tilbage. Med de seneste reformer er det blevet nemmere for den enkelte at sige nej tak til for eksempel operationer og antidepressiva. Petra var bestemt ikke meget for medicin og var især skeptisk overfor antidepressive midler, men hun lader sig overtale til at afprøve amitriptylin og gabapentin. Begge præparater har kun forbigående effekt på smerterne, men små doser sidst på aftenen giver en lidt mere sammenhængende nattesøvn, hvorfor patienten vælger at fortsætte behandlingen. Det er formålstjenligt at lade den kommunale afklaring og den psykosociale behandling foregå i et tæt samarbejde mellem kommunens myndighedspersoner og et tværfagligt behandlingsteam. Parallelt med en arbejdsprøvning og et behandlingsforløb i Smertecentret bliver der typisk overleveret relevant information til sagsbehandlerne i kommunerne om behandlingsplanerne og behandlingsforløbet, samt givet generel viden i det omfang det er ønskeligt. De psykosociale behandlere er brobyggere mellem sundhedsvæsnet og socialvæsenet med deres indsigt og faglige viden fra begge sektorer, samt sprog til at optimere kommunikationen mellem sektorerne med de meget forskellige vilkår og kulturer der hersker. For Petras vedkommende kom behandlingsforløbet til at bestå i netop en fortsat arbejdsprøvning og flere konsultationer i Smertecentret sideløbende. Skematisk ser Petras forløb således ud: Fig 1. Patienten var i et arbejdsprøvningsforløb, da hun startede i Smertecentret. Parallelt med denne afklaring blev patientens samlede bio-psykosociale situation afdækket og beskrevet start i Smertecentret ved læge og sygeplejerske. Patienten deltog herefter i et introduktionskursus, hvor der i et tilrettet sprog redegøres for de forandringer, man ved, der ligger til grund for mange af de problematikker patienterne oplever i deres hverdag patofysiologi i pixibogsudgave ved læge eller sygeplejerske.

7 På Grundmodul formidles viden om og teknikker til at håndtere de ledsagefænomener, der ofte ses samtidigt med kroniske smerter; nemlig ændringer i aktivitetsniveau, hvordan under- og overaktivering undgås, og hvorfor mange bliver ramt af kognitive forstyrrelser som hukommelses- og koncentrationsbesvær. Undervisning og behandling varetages af psykosocial behandler, psykolog og sygeplejerske. På Afspændingsholdet trænes patienterne i kropsbevidsthed. Mange patienter oplever muskelspændinger enten hyppigt eller konstant, medens andre oplever det mere sporadisk. Muskelspændinger kan føre til en forværring af den tilstedeværende kroniske smerte og eventuelt til smerter andre steder i kroppen. En del smertepatienter oplever nedsat kropsbevidsthed, måske fordi det at mærke kropslige fornemmelser er forbundet med tanker om og fornemmelse af fare. Søvnproblemer er ligeledes meget ofte et ledsagefænomen til smerterne, både som vanskeligheder med at falde i søvn og i forhold til gentagende opvågninger i løbet af natten. På holdene introduceres patienterne til og guides i afspændingsøvelser målrettet ovenstående problemstillinger, og det forventes at de hjemme dagligt træner seancerne. Helbred og Arbejde er et tacklingshold målrettet de patienter, hvis kroniske smerter har betydning for arbejdsevnen. Patienterne får viden om beskæftigelseslovgivningens muligheder og begrænsninger. Der arbejdes med patienternes konkrete skånebehov og arbejdsidentitet, relation til livet med en kronisk sygdom, herunder tilknytningen til arbejdsmarkedet, og der trænes i teknikker til at kunne være med de krav og den stress, der er forbundet med afklaringsforløb, og som ofte forekommer den smerteramte plagsom. Inden patienterne starter på dette hold har de været på Introduktion, og mange vil have deltaget i Afspændingsmodulet, og det er netop færdigheder og viden fra disse hold, der her sættes i spil til håndtering af hverdagen, herunder forventningerne til patienten under arbejdsprøvning. Visitationen til at deltage på de forskellige tacklingshold omtalt her sker via de psykosociale behandlere. Der bliver sammen med patienten taget stilling til hvor godt den enkelte i forvejen tackler det at leve med belastninger, både hvad angår smerterne såvel som de forandringer smerterne medfører, om de allerede har indarbejdet afspændings- eller meditationspraktikker i hverdagen, og om de som personer kan indgå i gruppebehandling. 265

8 Smerter Diskussionerne om hvad relevant behandling er, og hvor grænserne for, hvad en borger skal stille op til af behandling har i årevis bølget frem og tilbage En del smertepatienter oplever nedsat kropsbevidsthed, måske fordi det at mærke kropslige fornemmelser er forbundet med tanker om og fornemmelse af fare Boks 2 / Et godt og tillidsfuldt samarbejde mellem den praktiserende læge og de kommunale myndigheder er i patientens interesse og vi kan starte hos os selv: indsatser der kan tilbydes gang På afslutningstidspunktet for behandlingen i Smertecenter Syd var der endnu ikke truffet afgørelse om, hvorvidt Petra kunne komme i betragtning til et fleksjob, men hun havde nu tilstrækkelig viden og indsigt i sin situation til, at der var faldet mere ro på hende. Forholdet til hendes mand var ikke blevet bedre, og hun overvejede skilsmisse. Ved behandlingsstarten var patienten gået med til en aftale om, at hun, så længe hun var i behandling i Smertecentret, ikke ville forsøge selvmord, og ved den afsluttende konsultation hos lægen medbragte hun alle de tabletter, hun havde samlet sammen, til destruktion. Smerterne i hænder og fingre var stort set uændrede fra start til slut og Petras funktionsniveau havde ikke ændret sig væsentligt, men nattesøvnen var blevet bedre; Petra sov nu en halv til en hel time længere hver nat, men det var nok til, at hun følte sig lidt mere udhvilet i løbet af dagen. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet Månedsskrift for almen praksis marts