Psykologisk. smertebehandling. Smerter

Transkript

1 Kroniske smertepatienter kan være svære at tackle i almen praksis. I en serie på tre artikler har forfatteren gennemgået hverdagsnære eksempler, der forhåbentlig kan hjælpe. Den første artikel var en case-baseret gennemgang af kroniske, non-maligne smerter; den følgende beskrev, hvad behandler-socialrådgivere kan bidrage med inden for den bio-psykosociale ramme, og vi slutter af med denne om psykologisk smertebehandling. Psykologisk smertebehandling Af Gitte Handberg RESUME: En kompleks smertepatients historie gennemgås og danner grundlag for en række anbefalinger til den praktiserende læge. Kontakt Gitte.Handberg@rsyd.dk Biografi Gitte Handberg, specialeansvarlig overlæge, Smertecenter Syd OUH Nordisk diplom i avanceret smertebehandling. Speciallæge i anæstesiologi D enne artikel er den tredje i en serie på tre. Første artikel beskrev den medicinske behandling af kroniske smerter, og nummer to den terapeutiske støtte, man kan give i forbindelse med de tilpasninger, der typisk er behov for ved kroniske smerter både i familien, i omgangskredsen og i forhold til arbejdsmarkedet. Ingen af disse emner bliver direkte berørt i denne artikel, og interesserede henvises til de tidligere artikler. Formålet med artikelserien er at optimere de praktiserende lægers behandling af kroniske smertepatienter, og der tages udgangspunkt i netop de vilkår, der er i primær praksis. Langt de fleste kroniske smertepatienter er relativt ukomplicerede og kan med gode resultater behandles i praksis, og kun en mindre del bør henvises til specialiserede tværfaglige smertecentre. Helt frem til i dag kan man høre fagfolk og patienter diskutere, hvorvidt en smerte er fysisk eller psykisk en tanke, der tager sit udgangspunkt i mange hundrede års gamle teorier. Vi ved i dag, at denne dualistiske tankegang er forkert, og at smerter og ubehag fra kroppen ikke kan rubriceres som enten psyke eller soma. Kroniske smerter og den komorbiditet, der hyppigt ledsager de langvarige og kroniske smerter, bør betragtes og 395

2 Vi ved, at langvarige og intense smerter blandt andet giver søvnforstyrrelser og psykiske lidelser som angst, stress og depression Månedsskrift for almen praksis maj behandles som en kompleksitet eller en matrix, som udvikler sig individuelt og skal behandles helhedsorienteret med lige stor respekt for både de biologiske og de psykosociale problemstillinger. Vi ved, at langvarige og intense smerter blandt andet giver søvnforstyrrelser og psykiske lidelser som angst, stress og depression. Vi ved også, at patienter med svære depressioner og præmorbid smertefrihed kan udvikle smerter i bevægeapparatet; smerter, der forsvinder igen, når depressionen viger. Alvorlig kronisk stress, stor frustration og anden langvarig psykisk belastning kan også give sig udslag i smerter. Hertil kan lægges, at for mange smertetilstande er der ikke objektive fund, der kan verificere smerterne. Alt i alt er det nemt at forstå, hvorfor nogen den smerteramte, de pårørende eller behandlerne begynder at lede efter andre forklaringer på smerteklagerne, det være sig psykologiske: Det var også en hård barndom, hun havde eller sociale: Der er ingen tradition i den familie for at skulle gå på arbejde. For et barn, der er vokset op uden tilstrækkelig støtte fra sine nærmeste, og som i voksenalderen udvikler kroniske lænderygsmerter, kan det at få hverdagen til at hænge sammen være en særlig stor udfordring. Der er ingen tvivl om, at for eksempel alvorlige svigt i opvæksten og kroniske smerter er to faktorer, der kan påvirke hinanden negativt og det er netop to forskellige problemstillinger i interaktion. For mange kroniske smertepatienter føles det som et forsøg på karaktermord, hvis de på baggrund af et nogenlunde normalt røntgenbillede får at vide, at smerterne er noget, de bilder sig ind, og at de blot skal lære at tænke positivt, eller hvis behandleren begynder at lede efter psykiske sårbarheder som forklaring på smerterne. Psykologisk smertebehandling spænder vidt, fra blot fordomsfrit at lytte til avancerede og langvarige terapeutiske behandlingsforløb. Selv med de korte konsultationer, der er et vilkår for de fleste praktiserende læger, er der mange muligheder for initiativer, når blot lægen tager udgangspunkt i, at smerterne findes, præcis som patienten siger, og at målet for behandlingen ikke er smertefrihed ofte ikke engang smertelindring. Snarere skal man som behandler være katalysator for den proces, patienten skal igennem for at få en fornuftig hverdag på trods af smerterne. Man vil kunne hjælpe patienten til ikke at gennemgå unødvendige udredninger og behandlinger, hjælpe dem til ikke at være overaktive eller omvendt hjælpe dem til større aktivitet. Lægen kan med fordel selv være opsøgende og tilbyde patienterne regelmæssige kontakter med 3 til 4 måneders intervaller, hvor den medicinske behandling revurderes, og der følges op på de aftaler om tilpasning, der er indgået. Psykologisk set vil det af de fleste blive opfattet som, at lægen tager mig

3 alvorligt, og jeg er ikke alene om dette. At skulle acceptere en kronisk smerte vil af mange blive set som at give op og kaste håndklædet i ringen. De vil føle sig meget ensomme og helt alene med en alt for stor opgave. Accept er imidlertid en meget arbejdskrævende og aktiv proces, så sig til patienten: Du skal lære at acceptere smerterne, og sammen finder vi ud af, hvordan det kan ske. Regelmæssige opfølgninger er også psykologisk smertebehandling, og denne tilgang til patienten vil sandsynligvis reducere de ofte mange og opslidende spontane kontakter. Psykologisk smertebehandling kan også være at forstå, hvad der driver den enkelte patient til at gøre, som hun gør. Følgende case belyser, hvordan mønstre grundlagt i barndommen ubevidst kan styre et menneske og virke hindrende for forandring. Anne var 42 år gammel, da hun blev henvist til smertecentret. Hun var gift med en jævnaldrende, rask mand, og de havde sammen to velfungerende børn på 13 og 14 år. Anne var uddannet folkeskolelærer, men havde efter mange år som underviser måttet opgive sin lærergerning på grund af flere prolapser i lænden. Anne var opereret 2 gange, og de Foto 1 / Smerterne findes, præcis som patienten siger. Foto: Colourbox 397

4 Målet for behandlingen er ikke smertefrihed ofte ikke engang smertelindring Månedsskrift for almen praksis maj jagende smerter ud i benene var forsvundet, men smerterne i lænden var uændrede. På den baggrund var Anne 4 år tidligere blevet tilkendt et fleksjob på biblioteket på den skole, hvor hun før underviste. Der var på arbejdspladsen stor rummelighed, og der blev taget alle de skånehensyn, der var behov for. Anne havde selv, med støtte fra sin praktiserende læge, trappet al analgetika ud, men kunne ikke slippe tramadol, som hun brugte ved behov 3 til 4 gange om dagen. Under journaloptagelsen kommer det frem, at Anne føler sig flov og led ved sig selv, hver gang hun tager en tramadol, men at hun ikke kan det, hun gerne ville i hjemmet, hvis hun ikke tager medicinen. På opfordring fortæller Anne, at hun opnår smertelindring og indre ro af tramadol. En typisk lægereaktion i denne sammenhæng er: Du stopper bare, så vil du hurtigt opdage, at det ikke er så slemt at undvære medicinen, som du tror. Og det var præcis, hvad jeg gjorde igen og igen, uden at det ændrede noget som helst. Patienten blev derfor henvist til individuelle samtaler med smertecentrets psykolog. Af samtalerne fremgik det, at Anne var vokset op i en familie, hvor forældrene, og især faderen, var af den overbevisning generelt men i særdeleshed i forhold til børn at mennesker ikke som udgangspunkt var værdige til kærlighed og respekt, men at det var noget, man skulle gøre sig fortjent til. Anne havde således hele sin barndom følt, at hun skulle være underdanig og gøre sig nyttig for at opnå sine forældres opmærksomhed og kærlighed, noget, som hun i ungdomsårene følte som en større og større belastning. Da hun selv fik børn, besluttede hun, at de ikke skulle udsættes for denne form for opdragelse med al den skam og flovhed, den havde medført for hende selv, og Anne valgte at konfrontere sin far. Det kom til en meget højrøstet og ubehagelig samtale med faderen, der endte med, at han vendte ryggen til Anne og hendes familie. Så da Anne blev henvist til smertecentret, havde hun ikke haft kontakt med sine forældre og søskende i flere år. Anne havde flere gange forsøgt med en forsoning, men det var ikke lykkedes. Annes måde at være mor på var at tilbyde sine børn kærlighed, omsorg og nærvær. Når hun havde lovet dem noget, skulle hun holde det; en tur i svømmehallen, med ud at handle efter skole, hvad som helst, uanset hvordan Anne havde det med ryggen den dag. Og det var her, tramadol kom ind i billedet, for når dagsformen ikke var til, at hun kunne holde, hvad hun havde lovet, var det ikke en mulighed at ændre planer det ville være at svigte børnene/være en dårlig mor og så videre. Det måtte i stedet blive en tramadol, og hun måtte udholde sin selvlede. Anne opnåede under sine samtaler med psykologen indsigt i, hvor-

5 Figur 1 / Den kognitive personlighedsmodel Biologi Erfaringer Grundantagelser Miljø Leveregler Automatiske tanker Krop Følelser Adfærd Den kognitive grundmodel: Automatiske tanker, følelser, krop og adfærd kan hjælpe med at analysere og forstå en konkret situation. Den kognitive personlighedsmodel: giver indblik i de bagvedliggende faktorer, hvor arv og opvækstforhold tilsammen giver individet erfaringer, der danner grobund for skemata og leveregler. Det er dette system, der fodrer de automatiske tanker, følelser, krop og adfærd. For den praktiserende læge er det vigtigt at skelne mellem de mange kroniske smertepatienter, der har glæde af den monofaglige behandling hos egen læge, og de patienter, der har behov for tværfaglig smertebehandling i smertecentrene. Det er mit håb, at denne artikelserie har bidraget med større indsigt og viden om den komplekse kroniske smertepatient, og at samarbejdet mellem de praktiserende læger og smertecentrene kan blive endnu bedre, end det allerede er. dan de gamle indlærte mønstre styrer hende i dag. På det ubevidste plan havde hun lært, at hun dybest set ikke er noget værd, og kun ved at gøre nytte har hun fortjent kærlighed nu fra hendes børn og sidst hun gjorde op med denne indstilling, mistede hun kontakten til sine forældre. Under den terapeutiske proces får Anne hjælp til dels at stykke sin historie sammen og dels at ændre sin forforståelse af det at være en god mor. Med støttende adfærdstræning afprøvede Anne, hvad der skete, 399

6 Boks 1 / Psykologisk smertebehandling: hverdag. er overflødige. så henvis et tværfagligt smertecenter eller psykolog med særligt kendskab til kroniske smertepatienter. Månedsskrift for almen praksis maj 2016 hvis hun ændrede på en aftale: Mor kan ikke i dag, ryggen gør meget ondt, lad os læse en bog sammen i stedet for. Og som Anne jo godt vidste intellektuelt, var ungerne lige så glade for deres mor nu som før, men det psykiske ubehag i situationen skulle overkommes. Ved en opfølgende konsultation 6 måneder efter afslutning af behandlingsforløbet havde Anne reduceret sit forbrug af tramadol til 1 om ugen; træerne vokser sjældent helt ind i himlen, men Anne havde det rigtigt godt med ikke at opleve den bølge af selvfornedrelse, der tidligere fulgte med hvert tramadolindtag 3 til 4 gange om dagen. Hun havde forligt sig med, at hun ved en sjælden lejlighed tog en enkelt tablet: Sådan måtte det bare være. Annes historie demonstrerer, hvordan monofaglighed kan komme til kort over for kroniske smerteproblematikker, og hvordan en målrettet, tværfaglig behandling kan hjælpe patienten. Patienten fik i hele forløbet 5 konsultationer hos lægen og 8 samtaler hos psykologen i løbet af tre måneder. Den teoretiske ramme for denne psykosociale behandling er den kognitive terapi med tilhørende personlighedsmodel (figur 1). Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet 400