Møde i Styregruppen for den ældre medicinske patient d. 18. maj 2017

Transkript

1 REFERAT Møde i Styregruppen for den ældre medicinske patient d. 18. maj Velkomst og gensidig orientering Der orienteres gensidigt om aktuelle emner med relevans for styregruppen Jacob Bertramsen orienterede om, at regionen forventer at udmønte midler til udgående funktioner. Det er en del af de midler, regionen har fået i Handlingsplanen for DÆMP. 2. TIT projektet Organisering Merete Bøgh Kristensen har fået nyt arbejde pr. 1. juni, og fratræder dermed stillingen som projektleder. Det er aftalt med formandskabet, at regionen dækker stillingen af indtil den er permanent besat. For at sikre fremdrift i processen foreslås det, at der laves enkelte justeringer i organiseringen af projektet. Bilag D: Organisering af TIT-projektet Almen praksis og PLO Der orienteres på mødet om status på dialogen med PLO omkring almen praksis rolle i projektet. Kommunikationsstrategi Der orienteres om status på kommunikationsstrategien. Stratificering Kvantitative inklusionskriterier og generelt om TIT Der orienteres om status på notatet vedrørende kvantitative inklusionskriterier og generelt om TIT 1. Organisering Merete Bøgh Kristensen har fået nyt arbejde og stopper som projektleder på TIT-projektet pr. 1. juni Julie Niedhardt fra Planlægning i Patientforløb overtager midlertidigt projektlederfunktionen. Stillingen har været sendt i udbud internt i Patientforløb, i kommunerne og på hospitalerne. Men der laves et egentligt stillingsopslag på den snarest. Julie Niedhardt fungerer som projektleder, indtil den ny projektleder er fundet. Side 1 af 7

2 2. Organisering af projektet Det blev foreslået, at der udpeges én tovholder i hver klynge for at sikre klare kommunikationsveje, så der bliver en indgang i klyngen, som projektleder og andre relevante parter kan bruge. Der blev givet udtryk for ønske om både en regional og en kommunal tovholder i hver klynge. Samtidig blev der givet en anmodning fra kontorchef Malene Møller Nielsen om, at dem, som sidder som klyngerepræsentanter i arbejdsgrupper, sørger for at formidle informationer og opgaver tilbage til egen klynge. Der laves funktionsbeskrivelse af projektleders funktion, hvoraf der fremgår en klar rolleog arbejdsfordeling mellem projektleder og klynger. Der var enighed om i styregruppen, at såvel klyngerepræsentanter som styregruppemedlemmer skal være skarpe på at formidle informationer videre til egen klynge. Endvidere skal styregruppemedlemmer sørge for at have afklaret egen klynges holdning til emner på dagsordenen på forhånd. Ligeledes skal baglandene give klyngens styregruppemedlem mandat til at kunne træffe beslutninger på styregruppemødet på klyngens vegne. I forlængelse heraf er det nødvendigt, at dagsordenen kommer ud i god tid mindst en uge før mødet. Endvidere har der været nogle lange arbejdsprocesser i nogle af arbejdsgrupperne, idet kan være vanskeligt at få så mange aktører til at nå til enighed. Med henblik på at fremme processen og fremdriften i projektet, var der derfor i styregruppen enighed om, at det skal præciseres, at klyngerepræsentanter i arbejdsgrupperne skal være opmærksomme på ikke at blive for detaljeorienterede, f.eks. i forhold til formuleringer og ordkløveri. I stedet skal klyngerepræsentanter holde et mere overordnet fokus på indhold, mens det mere detaljeorienterede fokus må ligge hos projektleder. Idet projektet snart går over i en ny fase, der starter en ny projektleder og projektlederstillingen efter sommer overgår til en halvtidsstilling var der enighed om, at det skal gøres klart, hvad der ligger i det overordnede projekt, hvad der ligger i klyngeprojekter, hvilke ønsker der ligger til projektlederens rolle og styregruppens funktion. Der skal derfor laves landkort over organisation, projektleders rolle og styregruppens funktion. Almen praksis og PLO Der har fra projektets opstart været en proces med beskrivelser af projektet og godkendelse af projektgrundlaget, som PLO oprindeligt kunne tilslutte sig. Der blev i denne proces fokuseret på, at almen praksis rolle før og efter TIT- projektet ikke ville ændre sig. Der er imidlertid opstået komplikationer ift. processen med PLO. De ønsker nu en særskilt aftale for at være en del af projektet. Regionen har fået en opdateret melding fra PLO d. 17. maj 2017; der kan ikke opnås enighed om aftale mellem regionen og PLO. Derfor opstartes en egentlig forhandling i regi af DAF. Der er møde mellem regionen, PLO og Nordkap d. 23. maj 2017 samt forhandlingsmøde med PLO d. 24. maj Styregruppen og klyngerne holdes opdateret om denne proces. På mødet blev det fremført, at mange læger endnu ikke kender til projektet og der er stor forskelle på, hvor meget der er orienteret om TIT i de lokale KLU er. Det er dog pt. ikke muligt at udsende nyhedsbrev fra Nordkap til almen praksis om TIT, eller på anden vis at gå ud og informere lægerne om TIT, før forhandlingerne er på plads. Nogle kommuner er startet på at stratificere og andre går i gang meget snart. Almen praksis kan naturligvis både kontaktes som vanligt og henvise til sygehuset som vanligt. Anbefalingen fra projektledelsen er imidlertid, at ordet TIT ikke anvendes i kontakten med almen praksis, før der er opnået enighed med PLO. Ligeledes skal der ikke sendes advis til egen læge, når en TIT-borger er stratificeret. Sidstnævnte heller ikke på længere sigt, når forhandlingerne er på plads. Side 2 af 7

3 Stratificeringen i kommunerne fortsætter som planlagt. Det er primært kommunerne som har en rolle i TIT og kommunerne har brug for stratificeringen. Kommunerne skal ikke fremsende advis til almen praksis vedr. TIT. Hvis der er behov for en kontakt til konkret borger, skal der tages telefonisk kontakt, som sædvanligt. Lægerne skal kun involveres, når det er nødvendigt. Når man er TIT borger, har man en speciel status i kommunen, men ikke hos almen praksis. Der bør holdes fokus på, at lægerne ikke har anden rolle end at acceptere, at patienterne bliver indlagt (når der er behov for dette) og samtidig blev det fremhævet, at TIT også er en stor fordel for netop almen praksis, da den medvirker til den vanskelige tidlige opsporing af den ældre gruppe af patienter i klinikkerne. Klynge Nord fremhævede, at de gerne ser en aftale med PLO vedr. videokonference hos dem, men der er ikke fra centralt hold i DAF planer om at tage hul på denne forhandling pt. Kommunikationsstrategi Vi har det sidste stykke tid været i gang med at få udarbejdet informationsmateriale omkring TIT-projektet. I den forbindelse har der været nedsat en arbejdsgruppe med en repræsentant fra alle klynger. Klynge Vest, Klynge Syd og Klynge Nord har udarbejdet materiale ud fra en fælles skabelon. Materialet fra Klynge Vest og Klynge Syd er færdigt og er godkendt DÆMP-styregruppens forretningsudvalg. Klynge Nord er ved at lægge sidste hånd på deres materiale, som ventes færdigt inden for et par dage. Eksempler på informationsmateriale vedlægges til orientering: - Primær-målgruppe: Sygeplejersker, hjemmeplejen, udredningsenhed, praksis læger samt andre der skal arbejde direkte med TIT. Bilag 2. - Materiale til Sekundær-målgruppe: Visitationen, terapeuter, hospitalsansatte og andre, som ikke får direkte berøring med TIT eller TIT-borgere, men som alligevel kan støde på borgere og derfor skal have information om at projektet findes. Bilag 3. Klynge Midt udarbejder løbende eget informationsmateriale og er i proces omkring dette. Der er udarbejdet fælles skabelon til informationsmateriale til borgere/pårørende. Dette er også godkendt at DÆMP-styregruppens forretningsudvalg og er sendt ud i klyngerne. Eksempel på borgerinformationsmateriale er ligeledes vedlagt til orientering. Bilag 4. Materialet vil desuden kunne findes på regionens hjemmeside (pt. under udarbejdelse, men vil være klar inden udsendelse af nyhedsbrev) og det er kommunernes ansvar at få videreformidlet materialet til rette personer. Der blev spurgt ind til udvikling af målbare mål, som blev drøftet på tidligere møde i styregruppen. Jacob Bertramsen orienterede, at der er en proces i gang med blandt andet Implement vedr. disse og styregruppen vil høre nærmere snarest muligt. Stratificering Kvantitative inklusionskriterier og generelt om TIT Der er foretaget ændringer/præciseringer i notatet om kvantitative inklusionskriterier og generelt om TIT. Rettelserne er godkendt af DÆMP-formandskabet. Den opdaterede fil vedlægges som bilag 1. Ud over de pågældende rettelser i selve filen, så er nedenstående passus slettet, idet den løbende stratificering udelukkende kan foretages på borgere, som matcher inklusionskriterierne under step 1 (xantal timers hjemmepleje og x-antal timers sygepleje): Side 3 af 7

4 Taget ud: Opsporingen: Den primære opsporing foregår i primærsektoren i den kommunale sygepleje. Således står den kommunale sygepleje såvel for det kvantitative dataudtræk i step 1 som for selve stratificeringen i step 2. Den enkelte kommune kan frit vælge at organisere dette arbejde, som det findes mest hensigtsmæssigt lokalt i kommunen. I henhold til Den Tværsektorielle Grundaftale Sundhedsaftale om forløbskoordinering har almen praksis mulighed for at tilkalde den kommunale udgående funktion med henblik på sygeplejefaglig vurdering. Når almen praksis kommer i kontakt med en DÆMP-borger, som ikke i forvejen er kendt i det kommunale system, og almen praksis samtidig er bekymret for borgeren eller mistænker, at der er tale om en TIT-borger, opfordres almen praksis til at foranledige, at der sker sygeplejefaglig vurdering fra kommunen. Herunder anvendelse af TIT-stratificeringsværktøjet med henblik på identifikation af eventuelle TIT-borgere. På samme vis opfordres personalet på AKUT-modtagelser, geriatriske afdelinger, hjerteafdelinger og andre relevante afdelinger på hospitalerne til at foranledige sygeplejefaglig vurdering i kommunen, når der opstår bekymring for en DÆMP-borger, der ikke i forvejen har kontakt til den kommunale hjemmepleje eller kommunale sygepleje. Karakteristika, der kan anspore praktiserende læger og sygehuspersonale til at bede om en sygeplejefaglig vurdering og stratificering til TIT, kan eksempelvis være: Svagt eller manglende netværk Nedsat funktionsevne fysisk og/eller kognitivt Polyfarmaci (5 eller flere forskellige slags receptpligtig medicin) I behandling med højrisikomedicin (Insulin (ATC A10A eller AK-behandling (ATC B01AA) eller Morfin (ATC N02A) Akut indlæggelse inden for de sidste 3 måneder. Almen praksis og andre har fortsat mulighed for at henvise til kommunal sygeplejefaglig vurdering, og der kan iværksættes tiltag for den pågældende borger. Men dette er uafhængigt af TIT, og derfor bør det ikke nævnes i dokumentet om TIT. Dette bør være noget af det, som der følges op på i evalueringen af stratificeringsredskabet altså om kriterierne for at udføre løbende stratificering skal justeres. Endelig er der fortsat et uafklaret punkt i forhold til, hvorvidt en TIT-borger kan komme ud af TIT-projektet igen? Og i så fald hvordan? Dette skal der følges op på ret hurtigt. Der skal løbende følges op og justeres på stratificeringen og den vedlagte fil, når og hvis det viser sig relevant. Opgaven med den løbende evaluering/opfølgning på stratificeringsredskabet er videregivet til Julie Neidhardt/kommende projektleder. 3. Status på udmøntningsplanen for den ældre medicinske patient Der gøres en kort status på udmøntningsplanen for den ældre medicinske patient. Punktet udskydes til næste møde i styregruppen d. 20. juni Gennemgang af kvalitetsstandarder for kommunale akutfunktioner i hjemmesygeplejen Sundhedsstyrelsen har i april 2017 offentliggjort kvalitetsstandarderne. På mødet gennemgås standarderne med henblik på at identificere snitflader mellem sektorer, herunder at skabe overblik over hvilke ændringer og justeringer dette har på eksisterende aftalesæt. Bilag A Kvalitetsstandarder for kommunale akutfunktioner i hjemmesygeplejen Side 4 af 7

5 Jacob Bertramsen gennemgik kort kvalitetsstandarderne for de kommunale akutfunktioner med særlig fokus på: - 24/7 tilgængelighed, løbende vurderinger af indsats og kapacitet. Kapacitetsvurdering skal ske med almen praksis og sygehus, det skal drøftes, Tilbud afstemt med øvrige tilbud i kommuner og sygehuse - Målgruppe, varetage akut sygdom og forværring af kendt sygdom. Vagtlæge skal kunne sende notat til kommunen, men det er ikke muligt på nuværende tidspunkt, så her er en stor udfordring. Det skal vi have nogen til at se på, hvordan er det i andre regioner? - Udrednings- og behandlingsplan, det er svært hvis systemerne ikke taler sammen. Mulighed for at få pt. ind på akutfunktionerne efter endt udskrivning til efterbehandling blev berørt. En smule efterbehandling ville være ønskeligt at tilbyde mange steder. Hospital kan også henvise til akutpladser og det er nyt ift. Nuværende situation. - Der blev spurgt ind til alderskriterier til akutfunktionerne?? Skal det betragtes som en del af DÆMP- planen, eller kan en 64 årig også inkluderes?? Der skal måske inkluderes afsnit om. Målgrupper/ alder i vores fælles aftaler? - Behandlingsansvaret er der brugt meget tid på at få beskrevet. Det er henvisende læge som overordnet har dette. Overdragelse sker mundtligt. Den kommunale akutfunktion giver læge besked når indsatsen afsluttes. - IV behandling finder som udgangspunkt sted i sygehusregi Herudover blev gennemgået anbefalinger ift. Kompetencer og uddannelser, anbefalinger ift. udstyr, anbefaling ift. Monitorering og evaluering af indsatsen. Konkrete problemstillinger, som der er behov for at forholde sig til: - Klynge Nord gjorde opmærksom på konkret problemstilling ift. inhalation og forstøverapparat. Det undrer at der er krav om, at akutfunktionen skal have forstøverapparat til rådighed, når de ikke har lov til at opbevare medicin hertil. Kan apparat evt. udlånes af regionen? Hvem skal ordinere medicinen? - Urindyrkning og podning. Hvad skal kommuner gøre ved prøverne, hvor skal det sendes hen og hvem sætter mærkater på mv? Hvem skal ordinere prøvetagningen? - Hvad med tilbuddet om mobile bioanalytikere, kan kommunerne også rekvirere dem? Pt. er der dialog med Aalborg kommune, men kan det bredes ud og implementeres andre steder? - Hjertestartere, hvor mange skal vi have af disse og får vi brug for dem? - Generel problemstilling ift. rammedelegationer; ikke alle kommuner har en rammedelegation ift. f.eks. blodprøvetagning. Formelt må kommunerne f.eks. heller ikke tage infektionstal uden rammedelegation, men det sker alligevel ind i mellem. Generiske rammedelegationer er altafgørende for at kunne leve op til mange af anbefalingerne. Der var enighed om, at ift. de snitflader vedr. kvalitetsstandarderne, hvor der er behov for fælles aftaler, skal det beskrives i aftalen om forløbskoordinering (revidering af denne behandles særskilt på mødet). PLO fremhævede, at det er væsentligt med en klar beskrivelse af ansvarsfordelingen for behandlingen, f.eks. ift. IV. Patienterne kan ende som kastebold, hvis behandlingsansvaret er uklart. Kommunerne skal leve op til kravene i kvalitetsstandarden d. 1. januar 2018, så tiden er fremskreden ift. at få de nødvendige aftaler på plads. Der var en drøftelse af, at det måske er hensigtsmæssigt først at gå i gang med aftaler vedr. skal - opgaverne og så kan kan elementerne vente til et senere tidspunkt. Men det er samtidig vurderingen, at der ift. skal opgaverne ikke er behov for mange fælles aftaler. Side 5 af 7

6 Proces og tidsplan for revidering af aftalen om forløbskoordinering fremgår af referat under punkt Strategisk oplæg vedrørende arbejdet med den ældre medicinske patient Som det fremgår af kommissoriet skal Styregruppen udarbejde et strategisk oplæg til DAS omkring arbejdet med den ældre medicinske patient. Oplægget var sat på dagsordenen på mødet d. 2. maj, men da mødet blev aflyst, vil oplægget i stedet blive dagsordenssat efter sommerferien. Der gives på mødet i Styregruppen en uddybende status på oplægget. Oplægget var udarbejdet til møde i Den administrative styregruppe d. 2. maj 2017, primært som en oversigt over gruppens arbejde. Dette DAS møde blev dog aflyst og derfor skal oplægget behandles på møde i september 2017 i stedet. Fra regional side vil man gerne give oplægget en gennemgang med henblik på at gøre det mere detaljeres og handlingsorienteret, hvilket der var opbakning til. Det fælles sekretariat laver en opdatering af oplægget forud for DAS mødet i september Sundhedsaftale for forløbskoordinering Det fremgår af kommissoriet at Sundhedsaftalen om forløbskoordinering skal revideres i regi af styregruppen. På mødet skal gennemgås den eksisterende aftale med henblik på at indhente input, så sekretariatet kan udarbejde et udkast til en ny aftale, som kan drøftes på mødet i juni. Bilag C: Sundhedsaftale om forløbskoordinering Proces og tidsplan: Revideringen af aftalen skal laves i maj/juni af en mindre kreds. Der er tale om en presset tidsplan, så det er vigtigt at deltagerene i den mindre arbejdsgruppe har fokus på konkret og præcise tilbagemeldinger fra baglandet og sikrer den nødvendige inddragelse i den kompakte proces. Der var ønske om at fokusere meget på læsevendligheden, da den nuværende aftale opfattes som tung og indeholder mange gentagelser. Derudover er det nødvendigt med en høj grad af stringens i begreberne, så vi bruger de samme begreber om samme ting hele aftalen igennem. Første udkast skal være klar til behandling i styregruppen d. 20. juni Jacob Bertramsen udsender indkaldelse til møde i mindre gruppe (en fra hver klynge og fra hvert sygehus). Alle parter laver forud for dette møde et tjek på den nuværende aftale og indsamler ønsker til tilpasninger og justeringer. Input skal forberedes godt inden mødeafholdelse pga. den skarpe tidsplan. Jacob sender desuden en tidsplan for arbejdet. Afslutningsvist blev aftalen gennemgået kort med henblik på, hvilke afsnit som skal med i den nye version af aftalen og hvilke afsnit som med fordel kan fjernes. Sekretariatet har særskilt noteret disse input til brug for det kommende arbejde. Side 6 af 7

7 7. Puljeansøgninger på demensområdet Som led i udmøntningen af den nye handlingsplan for demensområdet er der slået tre puljer op, som parterne kan søge. Der orienteres på mødet om de overvejelser og planer parterne har. Pulje kompetenceløft i kommuner og region Pulje demensvenligt samfundet Pulje livshistorier i demensplejen Der er kommet ny handlingsplan på demens området med 23 indsatser og nu er der også en udmøntningsplan. I forlængelse heraf er der tre puljer, som man kan søge ind på. Regionalt ønsker man pulje i psykiatrien. Fokus er på at forebygge udadreagerende adfærd for demente. De to andre puljer vurderes ikke relevante. Fra kommunal side blev det fremhævet, at hver kommune sandsynligvis selv søger de puljemidler, som de finder relevant. Det er ikke vurderingen, at der netop ift. disse tre puljer er belæg for tværsektorielle ansøgninger: der er ikke så mange fælles projekter med snitflader mellem kommuner og regioner. Fremadrettet er det planen at sætte relevante pulje på dagsordenen til møder i DÆMP styregruppen. Her kan vi fra sag til sag aftale en proces for, hvordan vi kan gå videre med dem. På næste møde i styregruppen d. 20. juni 2017 sættes desuden større punkt på vedr. regionens organisering af demensudredningen. 8. Næste møde Der er planlagt møde i DÆMP styregruppen d. 20. juni. Der orienteres om de foreløbige punkter på dagsordenen Det næste møde afholdes d. 20. Juni 2017, mødet d. 6. juni 2017 er aflyst. De foreløbige punkter til drøftelse på mødet er: - Status - Revidering af aftalen om forløbskoordinering - Demens Hvis der er ønsker om yderligere punkter, fremsendes disse snarest til sekretariatet. Dagsorden fremsendes, om muligt, ti dage før mødet. Når der udarbejdes Årshjul for 2018 vil mødeplanlægningen tage højde for, at dagsordener til mødet bør være klar ca. 10 dage før møderne. 9. Evt. Side 7 af 7