Smerteoplevelse og smertebehandling 1 Hospitalsenheden VEST 2009/2010. Projektbeskrivelse

Transkript

1 Smerteoplevelse og smertebehandling 1 Professor Mari Botti, Deakin University, Australien Dr. Bodil Rasmussen, Deakin University, Australien Forskningslektor, ph.d. Emmy Brandt Jørgensen, Hospitalsenheden VEST og Sygeplejerskeuddannelsen Holstebro, VIA, University College Projektbeskrivelse Opfattelser af smerteerfaringer blandt patienter samt sygeplejerskers håndtering heraf set i et køns- og aldersperspektiv i sammenhæng med operation Effektiv smertebehandling er en grundlæggende del af den pleje, der gives til postoperative patienter, men resultater af kliniske undersøgelser viser, at praksis indenfor smertelindring er utilfredsstillende. Prævalensrater for postoperative smerter er høje og varierer fra 46 til 95% (Dalton et al., 1999; Sherwood et al., 2003, Kehlet et al., 2002). Utilstrækkelig smertebehandling fører til sen mobilitet, langvarig hospitalsindlæggelse (Kehlet et al., 2005), øget forekomst af sygehuserhvervede infektioner (Murray, 1990) samt øget stress, depression og angst (Desdians et al., 1996). Desuden kan ubehandlet akut smerte udvikle sig til kronisk smerte i en markant andel af patienter (Morrison et al, 2003). Mekanismer til at fremme effektiv postoperativ smertebehandling har været begrænset til ændringer i kliniske procedurer eller af organisatorisk art og med sparsom hensyntagen til den rolle, patienter har og kunne påtage sig i deres smertebehandling (Kehlet et al., 2007). Forskningsresultater har vist, at ældre patienter har tilbøjelighed til at under-rapportere smerte (Yates et al., 2002), og ældre kvindelige patienter har tilbøjelighed til at modtage mindre smertelindrende medicin (McNeill et al., 2004). Formål og mål Formålet med denne undersøgelse er at identificere patienters opfattelser og holdninger, oplevelse af smerte og smertebehandlingsresultater under det postoperative indlæggelsesforløb på hospital. De specifikke mål er at: 1. undersøge opfattelsen af og holdninger til smerte hos kirurgiske, ortopædkirurgiske, gynækologiske og urinvejskirurgiske patienter under det postoperative indlæggelsesforløb. 2. undersøge oplevelsen af smerte og smertebehandlingsresultater ved ovenfor nævnte patienter. 3. sammenligne smerteoplevelsen og smertebehandlingsresultaterne ved ældre og yngre patienter. 4. sammenligne smerteoplevelsen og smertebehandlingsresultaterne ved kvindelige og mandlige patienter. 5. undersøge forholdene mellem smerteopfattelse og holdninger til smerte, alder og køn i smerteoplevelse og behandlingsresultater ved patienter under et indlæggelsesforløb.

2 Smerteoplevelse og smertebehandling 2 Hypotese At patienter oplever markant smerte i den postoperative periode, og at behandlingen ikke er tilstrækkelig. Baggrund Måden, hvorpå patienter kommunikerer deres smerte og behov for smertebehandling, påvirker den behandling, de modtager. I smerteforskningslitteraturen og i de kliniske vejledninger fra de sidste adskillige årtier har der været konsensus om, at smerte er en subjektiv oplevelse (eksempelvis NHMRC, 2005); så personen, som oplever smerte, kan kun videreformidle karakteren og intensiteten ved sin smerte. Medens den egentlige smerteoplevelse er en individuel oplevelse, er måden at formulere smerteoplevelsen afgørende, hvis smerten skal lindres af andre. Patienters formidling af smerte omfatter a) iværksættelsen af et samarbejde om smerte med sundhedspersonalet, b) den information de giver, c) det sprog de anvender, og d) de smertefagter der ledsager verbal smerteformidling. I denne sammenhæng er effektiv formidling af smerte mellem patienter og sundhedsprofessionelle grundlæggende, og patienter spiller en afgørende rolle i beslutningsprocessen vedrørende smertebehandling. Patienters indflydelse på resultaterne ved smertebehandling anerkendes som værende kompleks, men er svær at forstå. Størstedelen af forskning over problemet med at tilbyde effektiv smertebehandling har været fokuseret på det sundhedspersonale, der giver behandling; man kender mindre til, hvordan patienternes smerteformidling påvirker behandlingsresultater. Dette studie synliggør kommunikationsprocesser som redskab i beslutningsprocessen (Siminoff & Step, 2005). Beslutningsprocessen i den kliniske ramme ses som et forløb, hvori sundhedspersonalet og patienter indleder en relation, udveksler informationer (f.eks. verbale, nonverbale eller skriftlige), fastlægger præferencer og vælger fremgangsmåde. Derudover anses beslutningsprocesser for at være forhandlingsagtige af natur og afhængige af det samspil af faktorer, man forbinder med den kontekst, hvori beslutningerne forekommer. Faktisk er beslutningsprocessen indlejret i og påvirket af: (a) sundhedspersonalets og patienternes køn, etniske baggrund, alder, sociale tilhørsforhold og personlige træk; (b) patienters og sundhedspersonalets evne til at kommunikere; (c) patienters og sundhedspersonalets holdninger til og oplevelser med postoperative smerter; (d) den miljømæssige sammenhæng eller den aktuelle kliniske situation; og (e) tidligere beslutninger vedrørende postoperativ smertebehandling. Det formodes dog, at sundhedspersonalet indenfor den kliniske ramme bibeholder ansvaret for at angive tonen i kommunikationsprocessen i forhold til beslutninger vedrørende smertebehandling, medens patienter påtager sig ansvaret for at kommunikere de beslutninger, de foretrækker. I en større samling litteratur har man undersøgt adskillige patientcentrerede og sundhedsfaglige faktorer, der indgår i beslutninger om smertebehandling (Saufl et al, 2006, Kehlet et al., 2007). I stigende grad er omstændighederne ved at træffe en beslutning i specifikke kliniske, situationsbestemte sammenhænge ligeledes blevet undersøgt. Denne forskning har sat spørgsmålstegn ved både patienters og sundhedspersonalets kommunikationskompetencer; i særdeleshed i situationer, som involverer ældre voksne, der formidler information om deres smerte (McDonald et al, 2005; Manias et al, 2004; McDonald & Molony, 2004; McDonald et al, 2001; derond et al, 2000). Til dato har undersøgelser af kommunikationsintervention dog påvist sparsom og kun mindre klinisk effekt. Dette antyder, at yderligere forskning over faktorer, som påvirker kommunikationen med patienter, der har smerte, er berettiget (Briggs & Closs, 2005). Sådan forskning har stor betydning for sygeplejersker i den umiddelbare kliniske sammenhæng, og det er særdeles vigtigt at oplyse om forsøg hen imod teori-styrede interventioner, som resulterer i moderate eller større forbedringer af smerteformidling mellem patienter og sundhedspersonale samt i egentlig smertereduktion. En væsentlig mangel er fundet i litteraturen ved pleje af ældre

3 Smerteoplevelse og smertebehandling 3 postakutte operationspatienter, i særdeleshed ældre patienter med kognitive funktionshæmninger og demens. Der er mange faktorer, som påvirker patienters villighed til at kommunikere smerte og acceptere smertebehandling. Der er dokumentation for, at disse faktorer kan påvirkes af patienternes alder og køn. Resultater angående kønsbetingede forskelle i smerteopfattelse og udtryk for smerte stemmer ikke overens. Der er dog dokumentation for, at kvinder kan opfattes som at opleve mere smerte end mænd (Harrison, 1993). I vores tidligere arbejde var det dobbelt så tit kvinder som mænd, der indledte et samarbejde med sygeplejersker om smertebehandling (Botti et al.). Patienters opfattelse af og holdninger til smerte og smertebehandling kan påvirke, om de fortæller om smerte, om de vil modtage smertebehandling og deres generelle forventninger til smertebehandlingens resultater (Riddell et al., 1997, Gunnardsdottir et al., 2002; Potter et al., 2003). Et almindeligt, men paradoksalt resultat i smerteforskningslitteraturen er, at mange patienter fortæller, at de har oplevet svære smerter under et operationsindlæggelsesforløb, men at de er tilfredse med den postoperative smertebehandling (Ward, 1994; Harrison, 1993). Det forekommer, at patienter er tilfredse, såfremt kliniske læger synes at gøre et forsøg på at kontrollere smerte uafhængigt af resultatet. Denne grad af tilfredshed kan til dels hænge sammen med resultaterne af flere undersøgelser, der viser, at patienter ikke forventer at være smertefri, og dermed er ukontrolleret smerte ikke det kriterium, patienter bruger i evalueringen af smertebehandlingens tilstrækkelighed. Undersøgelser af patienters smerteopfattelse har vist, at mange patienter mener, at smerte er uundgåeligt eller endog nødvendigt efter operation (eksempelvis Brydon & Asbury 1995; Warfield & Kahn 1995). Derudover kan også det faktum, at smerten i sig selv er afgrænset, samt kendskabet til smertens årsag medvirke til øget patienttilfredshed med plejen (Owen et al. 1990; Lavies et al. 1992). Der er patientfaktorer eller holdninger vedrørende at få smertestillende, som gør det acceptabelt for en patient at have markante smerter uden at være utilfreds over smertelindringsstrategierne i almindelighed. Således ses uoverensstemmelse mellem den rapporterede smertes intensitet og patienters tilfredshed med smertebehandling. Patienter har givet udtryk for bekymringer af forskellig art over anvendelse af smertestillende medicin efter en operation, herunder opiatafhængighed (eksempelvis Gunnardsdottir, 2002; Potter et al. 2003), døsighed (Lavies, 1992), og kritiske holdninger til medicinsk behandling generelt (Wilder-Smith, 1992). Patienters holdning og opfattelse kan aktivt påvirke den smertebehandling, som de modtager, idet kræftpatienters negative holdning til smertestillende medicin blev forbundet med lægers underbehandling med smertestillende medicin (Gunnardsdottir, 2003). Foruden de faktorer, som kan prædisponere patienter til at rapportere smerte eller acceptere behandling, findes aspekter ved smerteformidling, som involverer at rapportere smerte til kliniske læger og den verbale beskrivelse af smerte. Sygeplejersker har tilbøjelighed til at stole på, at patienter tager initiativ til at bede om smertelindring (Oates, 1994) og stiller ikke mange spørgsmål til patienterne om deres smerte (Botti et al.). Mange patienter, som oplever moderat til svær smerte, venter dog til smerten bliver ulidelig, førend de beder om at få smertelindring, eller de beder slet ikke om noget, idet de sætter deres lid til, at sygeplejerskerne ved, at de har smerte (Oates, 1994;McDonald et al. 2000). McDonald et al. (2000) interviewede patienter mellem en uge og 14 dage efter operationsindlæggelse. Alle patienterne havde mindst én gang oplevet at have moderate til svære smerter. I interviewene kunne 63,3% af patienterne beskrive deres smerte tydeligt og fortalte udførligt om graden af deres smerte, dens særpræg, placering og strålemønster. Skønt 90% af deltagerne kunne huske at have kommunikeret deres smerte til personalet mindst én gang under deres indlæggelse, var smertekommunikation under deres indlæggelse meget mere begrænset. Få patienter beskrev deres smerte til lægerne eller bad om at få ændret deres smertestillende medicin, og størstedelen af patienterne beskrev, at de havde undgået eller udsat at fortælle om deres smerte, fordi de ikke ville ulejlige lægerne, de ønskede ikke at beklage sig, eller de ventede på stuegang. Disse resultater fremhæver det kliniske miljøs potentielt begrænsende effekt på smertekommunikation.

4 Smerteoplevelse og smertebehandling 4 Sammenfattende forekommer patienters opfattelse af og holdning til smerte og smertebehandling at påvirke måden, hvorpå de kommunikerer smerte. Resultater, som har relevans for smertevurderingens effektivitet og smertebehandlingsstrategier i den kliniske kontekst, er 1) at patienters tilfredsstillelse med smertebehandling ikke altid er afhængig af smertelindring, og 2) at patienter fortæller om hvilke forventninger de har om smerte og holdninger til smertelindrende medicin, som kan påvirke, hvorvidt de fortæller om smerte, har relevans for smertevurderingens effektivitet og smertebehandlingsstrategier i den kliniske kontekst. Derudover forekommer patienter at have svært ved at komme med detaljerede beskrivelser af deres smerte under hospitalsindlæggelser, hvilket kan være relateret til plejesituationen. Anvendelsen af observationsmetoden har vist sig at give et effektivt middel til at beskrive de komplekse kontekstproblemer, der påvirker smertebehandling (Manias, Botti, & Bucknall, 2002). Patientinterviews vil blive anvendt for at udvikle viden opnået fra observation. Beskrivelse af projektet Design Dette studie vil anvende et beskrivende, komparativt design til at undersøge formålet med studiet. Instrumenter 1) Informationer/oplysninger vedr. patienterne Demografisk data og oplysninger om operation og mulige smertekonfunderinger vil blive indsamlet: Demografiske karakteristika (alder, køn, uddannelsesniveau) Ledsagende medicinske tilstande (f.eks. sukkersyge, kronisk obstruktiv luftvejssygdom, kroniske rygsmerter) Dato og tidspunkt for operation Samtlige indgreb (i.v. kanylering, urinkateter, brystsonde, ventrikelsonde, trakealsonde) 2) Spørgeskema om Patientudbytte lavet af Amerikansk Selskab for Smerte (The American Pain Society). Der er tale om et gennemprøvet og valideret instrument, som har været anvendt i en række undersøgelser. Det indeholder selvvurderingsdata om smerteintensitet i løbet af de foregående 24 timer, herunder de værste smerter man har haft, og det længste man har ventet på at modtage medicin, og tre generelle punkter, der vedrører patienters tilfredshed med sygeplejersker, læger og den overordnede smertebehandling. Den sidste del af nævnte spørgeskema: Patienters opfattelse af og holdning til smerte og smertebehandling består af syv punkter, der angår patienters holdninger til at bede om og modtage smertestillende medicin. Patienter bliver bedt om at angive, hvor enige de er i de syv udtalelser på en sekspunktsskala. Spørgeskemaet vil blive ændret, så man kan vurdere specifik smertelokation og smerteintensitet. 3) Givet smertestillende medicin Den givne medicins type og dosis, og hvor mange gange patienten har fået smertestillende i løbet af det seneste døgn. Denne information vil blive indhentet fra patientjournaler. 4) Kognitiv vurdering Undersøgelse for reduktion af den intellektuelle funktion (The Mini Mental State Examination forkortet MMSE, Folstein et al., 1975) er et af de mest almindelige screeningsinstrumenter. Det kan umiddelbart anvendes i den kliniske ramme af sygeplejersker eller lignende sundhedspersonale og

5 Smerteoplevelse og smertebehandling 5 tager kun fem til ti minutter. MMSE blev udformet til kvantitativt at vurdere graden af kognitiv funktionsforringelse over tid. Det består af mange forskellige spørgsmål, der screener forskellige kognitive funktioner: Orientering i forhold til tid og sted, praksis, opmærksomhed og regnefærdighed, hukommelse af tre ord, sprog og visuel konstruktion. Det accepteres generelt ved en score på 23 eller mindre, at der er indikation på, at kognitiv funktionsforringelse har fundet sted, men scorer kan klassificeres på tre forringelsesniveauer: angiver ingen forringelse, angiver mild forringelse, 0-17 angiver svær forringelse. MMSE har vist sig at have tilfredsstillende pålidelighed, intern overensstemmelse og pålidelighed ved test-omtest, samt højt følsomhedsniveau overfor kognitive forringelser af moderat til svær grad og lavere niveau overfor forringelser af mild grad. Scorer kan dog blive påvirket af alder, uddannelse og kulturel baggrund (Tombaugh & McIntyre, 1992). Deliriumsindeks (The Delirium Index forkortet DI, McCusker et al., 2004) er et instrument til måling af graden af symptomer på delirium, som udelukkende er baseret på observation af den individuelle patient uden yderligere information fra andre såsom familie, plejepersonale eller patientens lægejournal. DI-testen blev lavet til at skulle anvendes sammen med MMSE-testen; mindst de første fem spørgsmål fra MMSE-testen udgør basis for observationen. Yderligere spørgsmål kan blive nødvendige for at lave scorer på bestemte symptomer. Den samlede score er summen af scorer fra de syv punkter. 5) Skalaen for sygeplejerskebehandlet smerte (The Nurse Attends to Pain Scale forkortet NAPS) udviklet af Watt-Watson et al (2000) vil blive anvendt til at vurdere, om sygeplejerskers opmærksomhed på smerte er tilstrækkelig set fra patienternes perspektiv. Dette instrument indeholder tre punkter, der beder patienten om at evaluere på en analog skala fra 0 til 10, hvor godt deres sygeplejersker har reageret på deres smerte: (1) hvor godt har din sygeplejerske i dag lyttet til, hvad du siger om din smerte? (2) hvor godt tror du i dag, din sygeplejerske forstår din smerte? og (3) hvor meget tror du i dag, at det vil hjælpe dig at fortælle sygeplejersken om din smerte? (0% - 100% skala, hvor 0 er overhovedet ikke ). 6) Smertebehandlingsindeks (Pain Management Index). Cleelands smertebehandlingsindeks er baseret på patienternes kategorisering af den værste smerte (Worst Pain Intensity. Kategorierne er: 0 (ingen smerte), 1 (1-3: mild smerte); 2 (4-7: moderat smerte), og 3 (8-10: svær smerte) (Cleeland et al., 1994). Smertescoren trækkes derefter fra den kraftigste smertestillende behandlingsmedicin, der indgives: 0 (ingen smertestillende medicin), 1 (non-opiater), 2 (svage opiater), 3 (stærke opiater). Indekset kan variere fra -3 (en patient der ikke modtager nogen smertestillende medicin (0) og har svære smerter (3)) til +3 (en patient, der modtager stærke opiater (3) og ikke har nogen smerter (0)). (Ward et al., 1993). Fremgangsmåde De udvalgte patienter modtager en skriftlig information om undersøgelsen og inviteres til deltagelse i undersøgelsen cirka 48 timer efter operation (ikke før 24 timer efter operation og ikke efter 72 timer). Hensigten er at registrere smerteoplevelse og smertebehandling i de seneste 24 timer; i særdeleshed er det vigtigt at registrere smertebehandling på afdelingen frem for under overflytning mellem opvågningsstuen og afdelingen. Undersøgeren henvender sig ikke til patienter i løbet af de første 24 timer på afdelingen efter operation. Når undersøgeren har opnået skriftligt tilsagn, bliver patienterne interviewet ved hjælp af måleinstrumenterne beskrevet ovenfor. Data vedrørende smertestillende medicin registreres fra patienternes medicinbehandlingskort. Alt ordineret og indgivet smertestillende medicin og sedativer i de foregående 24 timer skal registreres. Patientens journal bruges til at indsamle information om operation, tidligere operationshistorik og generelle demografiske informationer. Samlet tidsforbrug for undersøgeren til interview af patienten samt indsamling af data fra journal, osv. forventes at være af cirka 1 times varighed.

6 Smerteoplevelse og smertebehandling 6 Dataanalyse Beskrivende statistikker vil blive anvendt til at opsummere resultaterne. Fordelingen af smerteintensitetsvurderinger testes for normalfordeling og varianshomogenitet. Det forventes at bruge Students t-test og kovariansanalyse (ANCOVA) eller deres ikke-parametriske ækvivalent primært til at evaluere forskelligheder baseret på køn og alder i forhold til smerteoplevelse og smertebehandling. Demografiske data opnået i denne undersøgelse opstilles i krydstabuleringstabeller med frekvensfordelinger og gennemsnitsmål. Som signifikansniveau vælges p<0,05. Hierarkisk multipel regressionsanalyse bruges til at identificere det bedste sæt variabler (fra alder, køn, BMI, patienters opfattelse af og holdning til smerte, patienttilfredshed med den måde hvorpå plejepersonalet reagerede på smerte osv.) til uafhængigt at forudsige selvvurderet postoperativ smerteintensitet. Deltagere Trehundredeoghalvtreds (350) konsekutive patienter, der er i rekonvalescensfasen efter operation på Regionshospitalerne Holstebro og Herning, vil cirka 48 timer efter operationen blive bedt om at deltage i denne undersøgelse. Patienterne vil blive inddelt i fire grupper: mandlige og kvindelige patienter over og under 65 år. Dataindsamling vil finde sted mellem cirka juni 2010 og maj Primært effektmål og beregning af stikprøvestørrelse Det primære effektmål for beregning af stikprøvestørrelse er den gennemsnitlige intensitet af værste smerte. Botti et al. Har i tidligere forskning med 448 patienter vist en gennemsnitlig smerteintensitet på omkring 60 (SD 30) på en skala fra 0 til 100. En stikprøvestørrelse på 86 i hver gruppe ville være tilstrækkelig til at påvise en enhedsforskel på 15 i gennemsnitlige smertescorer mellem kønsgrupper og aldersgrupper yngre eller ældre end 65 år, med 80% styrke på signifikansniveau 5%. Den samlede stikprøve vil omfatte 350 patienter. Inklusionskriterier Ældre end 18 år I stand til at give skriftligt tilsagn Operativt indgreb indenfor de seneste 48 timer Eksklusionskriterier Patienter, der stadig er på intensiv-/opvågningsafdeling Patienter der ikke kan kommunikeres med Der vil blive udarbejdet en patientprotokol over alle udvalgte patienter. Herved vil det blive muligt at fastslå, hvilke patienter der ikke inkluderes. Det tidspunkt, hvor patienten kommer tilbage til afdelingen efter operationen, er referencepunkt, dvs. det tidspunkt, hvor man måler den postoperative periodes varighed på op til 48 timer. Rekrutteringsplan

7 Smerteoplevelse og smertebehandling 7 Mænd Kvinder n = 175 n = 175 < 65 år > 65 år < 65 år > 65 år n = 86 n = 86 n = 86 n = 86 ETISKE OVERVEJELSER Rekruttering af patienter Alle på hinanden følgende patienter, der indlægges i kirurgisk, ortopædkirurgisk, gynækologisk og urinvejskirurgisk afdeling mhp. operation vil i perioden fra juni 2010 til maj 2011 blive kontaktet af undersøgeren indenfor 48 timer efter operationen og anmodet om at deltage i et kortfattet, struktureret interview. Undersøgeren beskriver projektets specifikke mål for patienten og får patientens skriftlige tilsagn om at ville deltage i undersøgelsen. Patienterne får at vide, at det strukturerede interview tager cirka 15 minutter. Eksklusionskriterier omfatter deltagere, der er yngre end 18 år, og patienter med postoperative komplikationer, som resulterer i langvarige ophold på intensivafsnittet udover 48 timer efter operation. Konsekvenser for patienter Fordele: Denne eksplorative undersøgelse skal identificere patienters opfattelse af smerte opstået efter en operation og skal undersøge mønstre for behandling med smertestillende medicin i dette miljø. Skønt der ikke er nogen umiddelbare fordele for patienterne i denne undersøgelse, forudses det, at resultaterne enten vil støtte op om den eksisterende praksis eller identificere behov for at ændre praksis indenfor dette område. Potentiel eller reel skade, osv. (herunder debriefing/rådgivning): Der er ikke nogen forventet skade i forbindelse med det strukturerede interview. Hvis en patient rapporterer om moderat til svær smerte under et interview, får patienten at vide, at den sygeplejerske, som er ansvarlig for patientens pleje, vil få besked herom. Bedste pleje som gives efter ordinær praksis: Denne undersøgelse vil ikke have nogen påvirkning på den almindelige pleje, som gives til disse patienter. Alternativer: Ingen deltagelse. Andre etiske problemstillinger Fortrolighed: Deltagernes navne og samtykkeformularer bliver opbevaret adskilt fra spørgeskemaerne til dataindsamling. Deltagerne får et identifikationsnummer og vil ikke være

8 Smerteoplevelse og smertebehandling 8 identificerbare i dataindsamlingsinstrumentet. Anonymitet: Deltagere vil ikke kunne identificeres ved lagrede eller rapporterede karakteristika eller resultater. Privatlivets fred: Der vil ikke blive gengivet nogen identificerbare informationer. Navne forbindes med data via et kodesystem. Deltagerne vil ikke kunne identificeres i de rapporterede resultater. Alle patienters fortrolighed vil blive opretholdt. Referencer 1. Botti M., Bucknall T. & Manias E. (2004) The problem of postoperative pain: Issues for future research. International Journal of Nursing Practice, 10, Botti M., Manias E. & Bucknall T. Communication of pain by patients in the postoperative context: Implications for pain management. Journal of Pain and Symptom Management, indsendt. 3. Briggs, M. & Closs, S. (2005). Patients verbal descriptions of pain and discomfort following orthopaedic surgery. International Journal of Nursing Studies, 39: Brown, D. (2004). A literature review exploring how health care professionals contribute to the assessment and control of postoperative pain in older people. Journal of Clinical Nursing, 13(2S): S74-S Brunswik, E. (1956). Perception and the representative design of psychological experiments (2nd ed.). Berkeley, California: University of California Press. 6. Brydon, C. W. & A. J. Asbury (1995). "Attitudes to pain and pain relief in adult surgical patients." Anaesthesia 51: Bucknall T., Manias E. & Botti M. (fremsendt) Nurses reassessment of postoperative pain following analgesic administration. The Clinical Journal of Pain, In press. 8. Carroll, J. S., & Johnson, E. J. (1990). Decision research. Newbury Park: Sage Publications. 9. Cleeland, C.S., Gonin, R., Hatfield, A.K., Edmonson, J.H., Blum, R.H., Stewart, J.A. &Pandya, K.J. (1994). Pain and its treatment in outpatients with metastatic cancer. New England Journal of Medicine, 330: Dalton, J.A. et al., (1999). Changing acute pain management to improve patient outcomes: An educational approach. Journal of Pain and Symptom Management, 17: derond, M.E.J., de Wit, R. et al. (2000). A pain monitoring program for nurses. Effect on communication, assessment and documentation of patients pain. Journal of Pain and Symptom Management, 20(6): Desdians, N. et al, (1996). Pain and satisfaction with pain control in seriously ill hospitalised adults: Findings from the SUPPORT research investigations. Critical Care Medicine, 24 (12): Ebbesen, E. B., & Konecni, V. J. (1980). On the external validity of decision-making research: what do we know about decisions in the real world? In T. S. Wallsten (Eds.), Cognitive processes in choice and decision behaviour. NJ: Lawrence Erlbaum & Associates 14. Folstein, F.M., Folstein, S.M. & McHugh, P.R. (1975). Mini mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research, 13: Galgliese, L. & Melzack, R. (1997). Age differences in the quality of chronic pain. Pain Research and Management, 2, Gunnardsdottir S, Donovan HS, Serlin RC, Voge C. & Ward S. (2002). Patient-related barriers

9 Smerteoplevelse og smertebehandling 9 to pain management: the barriers questionnaire II (BQ-II). Pain; 99(3): Harrison, A. (1993). "Comparing nurses' and patients' pain evaluations: A study of hospitalized patients in Kuwait." Social Science and Medicine 36(5): Hayes, J. R., & Simon, H. A. (1977). Psychological differences among problem isomorphs. In N. J. Castellan, D.B. Pisoni, & G.R. Potts (Eds.), Cognitive Theory (pp ). Hillsdale, New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates. 19. Kehlet H, Wilkinson RC, Fischer HB, Camu F; Prospect Working Group. PROSPECT: evidence-based, procedure-specific postoperative pain management. Best Pract Res Clin Anaesthesiol Mar; 21 (1): Kehlet H, Gray AW, Bonnet F, Camu F, Fischer HB, McCloy RF, Neugebauer EA, Puig MM, Rawal N, Simanski CJ. A procedure-specific systematic review and consensus recommendations for postoperative analgesia following laparoscopic cholecystectomy.surg Endosc Oct;19(10): Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome.am J Surg Jun;183(6): Lavies, N., L. Hart, et al. (1992). "Identification of patient, medical and nursing staff attitudes to postoperative opioid analgesia: stage 1 of a longitudinal study of postoperative analgesia." Pain 48: Manias E., Bucknall T., & Botti M. (2004) Assessment of patient pain in the postoperative context. Western Journal of Nursing Research, 26, Manias E., Botti M. & Bucknall T. Patients decision-making strategies for managing pain in the postoperative context. The Clinical Journal of Pain, submitted February Manias E., Botti M., & Bucknall T. (2002) Observation of pain assessment and management the complexities of clinical practice. Journal of Clinical Nursing, 11, McCusker, J., Cole, M.G., Dendakuri, N. & Belzille, E. (2004). The Delirium Index, a measure of the severity of delirium: new findings on reliability, validity and responsiveness. 27. McDonald DD, Freeland M, Thomas G & Moore J (2001) Testing a preoperative pain management intervention for elders. Research in Nursing & Health, 24, McDonald D.D, Molony, S.L. Diers& D., Hodgins, M. (2004). Postoperative pain communication skills for older adults. Western Journal of Nursing Research, 26 (8): McDonald, D.D., Thomas, G.J., Livingston, K.E. et al., (2005). Assisting older adults to communicate their postoperative pain. Clinical Nursing Research, 14 (2): McNeill, J.A., Sherwood, G.D., & Starck, P.L. ( The hidden error of mismanaged pain: a systems approach. Journal of Pain and Symptom Management, 28 (1): Melzack, R. (1975). The McGill pain questionnaire: Major properties and scoring methods. Pain, 1, Morrison RS, Magaziner J, McLaughlin MA, Orosz G, Silberzweig SB, Koval KJ, Siu AL. The impact of post-operative pain on outcomes following hip fracture.pain Jun;103(3): Murray, M. J. (1990). "Pain problems in the ICU." Critical Care Clinics 6(2): National Health and Medical Research Council (2005). Acute pain management: Scientific evidence. Canberra: Ampersand Editorial and Design.

10 Smerteoplevelse og smertebehandling Oates, J. D. L., Snowdon S. L., et al. (1994). "Failure of pain relief after surgery. Attitudes of ward staff and patients to postoperative analgesia." Anaesthesia 49: Owen, H., V. McMillan, et al. (1990). "Postoperative pain therapy: a survey of patients' expectations and their experiences." Pain 41: Potter V, Wiseman C, Dunn S, Boyle F. (2003) Patient barriers to optimal cancer control. Psychooncology. 12: Riddell A, Fitch M. (1997) Patients' knowledge of and attitudes toward the management of cancer pain. Oncol Nurs Forum; 24(10): Sherwood, G.D. et al., (2003). Changing acute pain management outcomes in surgical patients. Association of Operating Room Nursing, 77: Siminoff, L.A. & Step, M.M. (2005). A communication model of shared decision making: Accounting for cancer treatment decisions. Health psychology Supplemental Issure: Basic and Applied Decision Making in Cancer Control, 24 (4S): S99-S105). 41. Saufl NM, Strzyzewski N. Nurses are everywhere: a practical perspective on the surgical team in managing postoperative ileus.j Perianesth Nurs Apr;21(2A Suppl):S Tombaugh TN, McIntyre NJ. The mini-mental state examination: a comprehensive review.j Am Geriatr Soc Sep;40(9): Ward, S.E. Goldberg, N. et al. (1993). Patient-related barriers to management of cancer pain. Pain, 52: Ward, S. E. and Hernadez, L. (1994). "Patient-related barriers to management of cancer pain in Puerto Rico." Pain 58: Warfield, C. A. and Kahn, C.H. (1995). "Acute pain management." Anaesthesiology 83(5): Wilder-Smith, C. H. and Schuler, L (1992). "Postoperative analgesia: pain by choice? The influence of patient attitude and patient education." Pain 50: Watt-Watson, JH., Stevens B., Garfinkel P., Streiner D. & Gallop R. (2001) Relationships between nurses pain knowledge and pain management outcomes for their postoperative cardiac patients. Journal of Advanced Nursing, 36, Yates, P.M. et al., (2002). Barriers to effective cancer pain management: a survey of hospitalised cancer patients in Australia. Journal of Pain and Symptom Management, 23 (5):