Rådgivning og behandling af stress. Miljø- og arbejdsmedicin 11. oktober 2018

Transkript

1 Rådgivning og behandling af stress Miljø- og arbejdsmedicin 11. oktober 2018

2 Program

3 Afslutningsdiagnoser Herning

4 Udviklingen i henviste med stress og andre psykosociale belastninger

5 Antal anmeldte psykiske 5000 erhvervssygdomme Anmeldte Anerkendte Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61 DK 7400 Herning

6 Patienter henvist med baggrund i stress og psykiske arbejdsmiljø problemer. Overvægt af offentligt ansatte kvinder Sygeplejersker, SOSA, lærer, pædagoger, social rådgivere Men de senere år større diversitet i takt med stigning i henvisninger Belastning ofte knyttet til kombination af høje krav / lav indflydelse og samarbejdsproblemer / konflikter Men også vold og trusler Oftest sygemeldt Ofte er belastningen opstået ifm. større eller mindre organisatoriske ændringer / effektiviseringskrav Diagnostisk: belastnings- og tilpasningsreaktioner Også depression og angst tilstande Meget få med PTSD

7 Hvad kan AMK tilbyde? Udredning Årsagssammenhæng Diagnostisk afklaring Evt. anmeldelse Rådgivning Handlemuligheder for pt. og arbejdsplads Info vedr. tilstanden, symptomer, prognose erhvervsafklaring Støttende samtaler fx ifm TTA Behandlingsforløb Virksomhedsbesøg / deltagelse i rundbordsamtale

8 Udredning 1½ - 2 timer hos psykolog eller læger Henvisningsformål.. Mhp vurdering og evt. behandling Vigtigste spørgsmål som udredning skal give svar på: Tilstand? differentiel diagnostik Årsagssammenhæng? evt. behov for anmeldelse Hvordan hjælpes pt. videre? Forløb hos os? Behov for behandling andet steds? fx ifm depression Rådgivning ifm TTA, erhvervsafklaring

9 Udredning 1½ - 2 timer hos psykolog eller læger Kontaktårsag / formål / forventninger Anmeldestatus Erhvervsanamnese Opvækst / skolegang / Dispositioner Socialt Tidligere psykisk sygdom, psykisk habitus Somatisk helbred Medicin Alkohol / rusmidler PSYKISKE BELASTNINGER I ARBEJDET Andre belastninger Symptomudvikling / aktuelt Objektiv psykisk / klinisk indtryk Diagnosenotat Fremtidsplaner EPIKRISE = vurdering, konklusion, plan

10 Epidemiologi Vi kender ikke årsagen til denne markante stigning i antallet af arbejdsrelaterede psykiske problemer. Usikkerhed om det er: Et udtryk for en reel øget forekomst af stress og psykiske problemer på arbejdspladserne? Større åbenhed om et tidligere upåagtet område? Massivt og langvarigt fokus i medierne kan skabe opfattelsen af, at arbejdsrelateret stress er et stigende problem.

11 En epidemi af stress? Ø Eksponering for asbest forårsager sygdom på en kvantitativ og reproducerbar måde Ø Eksponering for stress forårsager ikke symptomer, endsige sygdom, på samme måde Ø Effekten af stress på helbredet er afhængig af kontekst, og vi mangler viden om, hvordan sociale faktorer, fortolkninger og forståelser virker. Ø Det er måske ikke en epidemi af stress, men forandringer i folks identitet, deres syn på sig selv og deres syn på arbejdet. Ø Folk vil noget med deres arbejdsliv i dag derfor mere personligt på spil. Stress rammer og truer deres identitet.

12 Hvad stresser os? Forskning i alvorlige livsbegivenheder og depression Død af en ægtefælle Fængsling Afskedigelse fra arbejdet Graviditet Ændring i ansvar på arbejdet Problemer med chefen Forandring = krav om tilpasning / coping (stresshåndtering) Mislykket tilpasning = øget risiko for stress Vellykket tilpasning = øget mulighed for læring

13 Vilkår på arbejdsmarkedet i dag Kontinuerlige organisatoriske forandringer Nedskæringer, effektiviseringer Fyringsrunder og omplaceringer Uforudsigelighed, ukontrollerbarhed Hyppige ledelsesskift nye ledelsesformer Øget arbejdspres

14 Forandring som vilkår Kortvarige forandringer Stabil normaltilstand

15 Forandring som vilkår Konstante forandringer

16 Hvad er stress? Er stress en påvirkning? en reaktion? en sygdom? en normal tilstand? en kortvarig eller længerevarende tilstand? negativt eller positivt?

17 Hvad er stress?

18 Kriterier: PTSD diagnostik (A) Udsat for exceptionelt svær belastning (~katastrofekarakter) (B) Genoplevelse af hændelse (vågen/mareridt) (C)Undvigeadfærd (D)Delvist/fuld amnesi eller sårbarhed og vagtsomhed (E) Udvikles indenfor 6 mdr. Eksempler fra arbejdslivet: Personpåkørsel med tog Røveri (i bank) Overfald (i fængsel) Krigsoplevelser (FN-mission) Akut reaktion: 80 % Forlænget reaktion: % 2

19 PostTraumatisk Stress Disorder (PTSD) Symptomer Tilbagevendende genoplevelse af traumet (påtrængende minder, mareridt), stærk ubehag ved alt, der minder om oplevelsen Undgår stimuli, alt der minder om traumet, fx tv-programmer... Vedvarende symptomer på psykisk overfølsomhed og stærke reaktioner på alt Angst, Søvnbesvær Irritabilitet, vredesudbrud, støjoverfølsom, sammenfaren Koncentrations- og hukommelsesbesvær Forandret følelsesliv ændret personlighed: - evne til nærhed og kærlighed, mistet engagement i alt, isolerer sig, fungerer dårligt socialt og familiært (ofte skilsmisse og dårlig arbejdsevne, evt arbejdsnarkomani)

20 PTSD- Præmorbid Psyke Alle mennesker vil kunne reagere med psykiske symptomer på ekstreme påvirkninger. Tidligere angst eller depression Personlighedsafvigelse disponerer Misbrug

21 Epidemiologi Prævalens 1 % amerikanske befolkning 10 % soldater der har været i krig 30 % blandt voldtægtsofre 3 % blandt personer udsat for svære arbejdsulykker

22 Rådgivning og behandling af stress Miljø- og arbejdsmedicin 11. oktober 2018

23 Evidens Der findes en del RCT-undersøgelser af interventioner rettet mod arbejdsrelateret stress Generelle konklusioner: kognitiv-adfærds orienterede interventioner er mere effektive end andre interventionsformer men forskningen er præget af metodiske begrænsninger: Afgrænsning af undersøgelsespopulationen er ofte uklart. Der mangler undersøgelser af patienter med dokumenteret klinisk behov. Der mangler evalueringer af interventioner, der rettes både mod individet og arbejdspladsen.

24 Nyere danske undersøgelser BAS-projektet i Herning MARS-projektet i Århus Copestress i Bispebjerg Stress projekt i Aalborg General konklusion: Positive resultater ift hurtigere symptom lindring Skuffende resultater ift TTA

25 Fig. 1: Flow diagram Forsøgsperiode 1. sept jan Henvist via praktiserende læger (N=845) til Arbejsmedicinsk klinik Ekskluderede ifm. visitation. (n=461) Mod. - svær depression 22% Job ophør 22% Sygefravær >4 md. 10% Ikke sygemeldt 13% Ikke arbejdsrelateret 10% Anden somatisk sygdom 6% Andet 22% Udredning (n=384) Ekskluderede ifm udredning (n=247) Indkluderet (n=137) Mod. - svær depression 26 Anden psykiatrisk diag. 14 Job ophør 53 Sygefravær >4 md. 16 Ikke sygemeldt 37 Ikke arbejdsrelateret 29 Anden somatisk sygdom 7 Ønsker ikke deltagelse 38 Symptomfri 14 Udeblev 9 Andet 4 Randomisering (n=137) Interventionsgruppe baseline (n= 57) Kontrolgruppe baseline (n=80) Interventionsgruppe 4 mdr. (n= 55) Kontrolgruppe 4. mdr. (n= 62) Interventionsgruppe 10 mdr. (n= 50) Kontrolgruppe 10 mdr. (n= 59)

26 Intervention - indeholder 2 delelementer: 1. Et individuelt kognitiv terapeutisk forløb med psykolog 6 x 1 time fordelt over 4 måneder. fokus på patientens måde at tolke og håndtere stressende situationer. Der gives psykoedukation ved start samt hjemmearbejder mellem sessioner. 2. Tilbud om deltagelse i møde på arbejdspladsen (evt. rundbordsamtale) med henblik på rådgivning om tilbagevenden til arbejdet og forebyggelse af stress. Der drøftes muligheder for ændring af belastende forhold, både på kort sigt, fx i forbindelse med delvis raskmelding, og varigt. hvor psykologen ikke deltage i møde på arbejdspladsen, fx fordi patienten ikke er motiveret for dette, sigtes mod en indirekte påvirkning af arbejdspladsen via patienten, der opfordres til at drøfte ændring af konkrete forhold med lederen. AMK deltagelse i 25% af forløberne.

27 Interventionen Procesevaluering (%) Metode/session Stressmodel Psykoedukation 100 Problem- og målliste Registrering Fordele/ulemper Adfærdseksperiment/rollespil Leveregler Analyser og omstruktuering kolonne 6 3 Kognitive forvrængninger 6 6 Udforskende / forandrende spørgsmål Vejrtrækningsøvelser 3 9 Gradueret eksponering Problemløsning 6 Tilbagefaldsforebyggelse

28 Resultater: selvoplevet stress og mentalt helbred Mean-change 0-4 follow-up: I= & C=-6.63 Cohen s d= [-0.90, -0.12], P=0.01 Mean-change 0-4 follow-up: I= & C= Cohen s d=-0.54, [-0.98, -0.09], P=0.018

29 Sygefravær BAS 1 BAS 2

30 DASAM s MTV rapport 2014 Litteraturgennemgang Resultaterne viste at i 8 ud af de 15 internationale studier sås en effekt på symptomniveau i form af forbedringer i selvoplevet søvn, oplevet stress, livskvalitet, depressive symptomer eller angst. Fire studier viste en effekt på sygefravær (helt eller delvist sygemeldt) og to studier viste en ændring i Spytkortisol og heart rate variability. To studier viste både en effekt på symptom score og sygefravær. Ud af de 4 danske artikler der var i overensstemmelse med udvælgelseskriterierne er det kun resultater fra COPESTRESSprojektet der har vist en statistisk signifikant effekt både på symptomscores og sygefravær. Der er kun medtaget 2 danske artikel i evidensgrundlaget (3.6). Ingen af de tidligere foretagne reviews og metaanalyser er i strid med vores konklusion

31 Udfordringer Fokus bl.a. på arbejdspladsen og arbejdsmiljø Men oftest får vi kun kendskab til arbejdspladsen via pt. Pt. som filter (fx depression kan have indflydelse på det billede pt. tegner) Forskning Skal inddrages ifm konklusioner om årsagssammenhænge Men på det psykosociale område er forskningen ret uklar Sammenlignet med fysiske eksponeringer er det vanskeligere at måle en psykisk belastning

32 Udfordringer Behov for at opnå god kontakt / tillid i det kliniske interview Kontra behov for at stille mange spørgsmål om objektive forhold Pt. kan føle sig mistænkeliggjort / ikke forstået (nogle vil helst have lov til at fremsætte deres fortælling og klager om en urimelig arbejdsplads) Tid: Skal afdække mange forhold og skabe et helhedsbillede i ca. 1½ timer Behov for god struktur i det kliniske interview (kombination af klinisk- og arbejdspsykologisk viden / kompetencer, stress forståelse / teori, journal skabelon)

33 Årsagssammenhæng? Arbejdsforhold er årsag til symptomer Grå zone Symptomer skyldes individuel sårbarhed

34 CASE: Hanne 32-årig kvinde Ægtefælle med arb., 2 børn på 5 og 9 år. Tidligere: depression + familiær disposition. Noget belastning i privatlivet. Sygeplejerske i hjemmeplejen, 2 års erfaring, fast aftenvagt + udvalgsarbejde (arb. miljø rep., diabetes netværk, fag-med, lokal- MED). Ansat 25 timer reel arb. tid = min. 37 timer. Aftenvagter typisk færdig kl (1½ timer efter normalt). 3-6 akut opkald per vagt = ekstra besøg. Ca. 30 besøg af 15 min. per vagt. Dækker geografisk stort område kører op til 100 km. per vagt. Ingen tid til pauser. Alene arbejder (eneste sygeplejerske). Sygemeldt 2 måneder inden udredning

35 CASE: Hanne Symptomdebut 3 mdr. før sygemelding. Uro, nervøsitet, hjertebanken (især ifm. tanker om + besøg på arbejdspladsen), indsovningsbesvær, træthed, nedsat overskud, lyst og interesse, î BT. Ingen panik anfald, ikke konstant trist, kan glædes. Begyndende bedring ifm. sygemelding, men fornyet uro m.m. efter leder udtrykker tvivl om hvorvidt afskedigelse kan undgås, da pt. + e.l. ikke forventer snarlig delvis raskmelding.

36 CASE: Hanne Diagnose: tilpasningsreaktion. Primært arbejdsrelateret. => behandlingsforløb på AMK

37 Forløb 2 samtaler i løbet af de første 3 uger Arbejdspladsbesøg uge 5 (pt., leder, psykolog) Påbegynder delvis raskmelding uge 6 4 samtaler fra uge 8 til uge 16.

38 1. 2 samtaler: Forløb Øget angst ved tanken om delvis raskmelding Psykoedukation, registrering (uro, dårlig samvittighed), problem og mål liste: Sige fra, tid til børnene, mere overskud, accept af negative følelser, holder pauser, gå hjem til tiden, mindre uro. Planlægning af kommende møde på arbejdspladsen

39 Forløb Arbejdspladsbesøg: Aftale: delvis raskmelding om 10 dage med 3 x 2 timer, plan for optrapning frem til forventet raskmelding om 3 mdr., øget forudsigelighed og færre krav i starten: ingen vagter, kun opgaver ifm. rollen som arb. miljø rep., herefter dagvagter frem for aftenvagter mhp. kollegial samvær God snak med leder om arb. miljø: Accept af problemer, opbakning til pt., APV -> mobning, for få ressourcer -> leder vil forsøge at henter flere ressourcer via ændret fordeling mellem områderne

40 Forløb Påbegynder delvis raskmelding + yderligere 4 samtaler Gradvis eksponering i start -> markant nedsat angst/uro, men mere træthed Optrapning og øget opgavekompleksitet efter planen Analyse og omstrukturering ifm svære situationer: Bliver bedre til at sige fra, planlægger dagligdagen, efterhånden igen i stand til at arbejde selvstændigt med normale opgaver, bedre i stand til at takle ikke planlagte ændringer Det lykkes lederen at hente flere ressourcer til området (men fortsat utilstrækkeligt) Arbejdspladsen fortsat præget af høj tempo og arbejdspres

41 Efter stress? om at komme tilbage på arbejde efter stress.