Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /2.
|
|
- Anders Bertelsen
- 5 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Sophielund Distrikt, Hørsholm Kommune Ådalsparkvej Hørsholm Afgørelse om påbud til Sophielund Distrikt, Hørsholm Kommune Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /2. Styrelsen har den 20. juni 2018 partshørt Sophielund Distrikt, Hørsholm Kommune over et afgørelsesudkast om påbud efter sundhedsloven 215 b, stk august 2018 Sagsnr /2/ Reference mjlp T E stpssjur@sst.dk Sophielund Distrikt, Hørsholm Kommune har den 11. juli og 26. juli 2018 afgivet høringssvar, som er inddraget i afgørelsen. Afgørelsen og den endelige tilsynsrapport er vedlagt. Som bilag til afgørelsen er også vedlagt det endelige resumé til offentliggørelse. Det er dette resumé, Sophielund Distrikt, Hørsholm Kommune har pligt til at offentliggøre. Med venlig hilsen Maria Lange Pedersen Fuldmægtig, cand.jur. Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge København S Tlf stps@stps.dk
2 Sophielund Distrikt, Hørsholm Kommune Ådalsparkvej Hørsholm AFGØRELSE Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 3. maj 2018 et påbud til Sophielund Distrikt, Hørsholm Kommune, om: 1) at sikre forsvarlig medicinhåndtering i overensstemmelse med lovgivningen herom fra den 23. august ) at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom fra den 23. august 2018, herunder implementere instruks for sundhedsfaglig dokumentation. 23. august 2018 Sagsnr /2/ Reference mjlp T E stpssjur@sst.dk Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Begrundelse Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 3. maj 2018 et varslet planlagt tilsyn med Sophielund Distrikt, Hørsholm Kommune, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve. Sophielund Distrikt er et ud af tre områder i Hørsholm kommune, som udfører hjemme- og hjemmesygepleje. Der er ansat social- og sundhedshjælpere, social- og sundhedsassistenter og sygeplejersker. Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentationen for tre patienter og medicinbeholdningen hos to patienter. Styrelsen har endvidere inddraget kommunens partshøringssvar af henholdsvis 11. juli 2018 og 26. juli Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, og at journalføringen var mangelfuld. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. I tilsynsrapporten har Styrelsen for Patientsikkerhed opstillet minimumskrav med hensyn til målepunkter, som efter styrelsens opfattelse skal efterleves på et sted som Sophielund Distrikt for at understøtte, at behandling og pleje sker med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed. I rapporten er de relevante vej- Side 2
3 ledninger m.v. angivet i tilknytning til de enkelte målepunkter i rapportens bilag. Medicinhåndtering Ved tilsynsbesøget den 3. maj 2018 kunne styrelsen konstatere, at der ved Sophielund Distrikt, Hørsholm Kommune, var problemer med medicinhåndteringen. Det fremgår af pkt i vejledning nr af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler, at lægen skal sikre, at lægemiddelordinationen er tydelig, så den, der skal varetage håndteringen af lægemidlet, er i stand til at udføre opgaven korrekt. Lægen skal derfor altid angive indikationen for behandlingen, lægemidlets navn (handelsnavnet), lægemiddelform, styrke (hvis lægemidlet findes i flere styrker), enkeltdosis, doseringshyppighed (evt. tidspunktet), hvornår behandlingen skal seponeres/ophøre og eventuelt administrationsvejen. Det fremgår videre af vejledningens pkt , at en medhjælper, som medvirker ved håndteringen af lægemidler, har journalføringspligt. Dette følger også af journalføringsbekendtgørelsen. Ifølge vejledningens pkt skal alle lægemiddelordinationer fremgå af de lokale patientjournaler. Ved telefonordinationer og ændringer i lægemiddelordinationer efter aftale med en læge/tandlæge, skal medhjælperen umiddelbart indføre ændringen i den lokale patientjournal. Det fremgår supplerende af Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af Medicin, 2011, at medicinordinationer skal dokumenteres korrekt i den lokale medicinliste, herunder dato for ordinationen, dato for seponering, navnet på den ordinerende læge eller navnet på sygehuset og afdelingen, korrekt handelsnavn, behandlingsindikation, enkeltdosis og maksimal døgndosis for medicin ordineret som pn-medicin. Ved tilsynsbesøget gennemgik styrelsen medicinlister og medicinbeholdning for to patienter. Ved tilsynsbesøget den 3. maj 2018 konstaterede styrelsen, at der i to ud af to stikprøver var flere præparater, hvor det ikke entydigt fremgik hvornår medicinen skulle seponeres, og i en ud af to stikprøve var der et præparat, hvor det aktuelle handelsnavn ikke fremgik på medicinlisten. I en ud af to stikprøve var der et præparat, der fremgik under fast medicin, selvom ordinationen var ændret til en p.n. ordination. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke opdateres. Side 3
4 Ved gennemgang af sterile produkter i depot kunne styrelsen konstatere, at der var en æske og tre løst pakket katetre med overskredet udløbsdato. I to ud af to stikprøver var der fire præparater, der manglede anbrudsdato, ligesom der var anbrudt flere glas af samme præparat. Ifølge Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af medicin, 2011, skal der stå anbrudsdato på medicin med begrænset holdbarhed efter anbrud, herunder på (fx salver, dråber), og det skal kontrolleres, at medicinens holdbarhedsdato ikke er overskredet. Det er styrelsens vurdering, at det samme gør sig gældende for sterile produkter så som katetre. Det er styrelsens opfattelse, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis der anvendes sterile produkter, hvor holdbarhedsdatoen er udløbet, da man således ikke kan være sikker på, at produktet fortsat er sterilt. Det er tilsvarende styrelsens opfattelse, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen. I alle stikprøverne var det ikke dokumenteret, hvem der havde dispenseret og administreret insulin, og i en stikprøve var det ikke dokumenteret, hvem der havde dispenseret og administreret medicinsk salve. Det fremgår af vejledning nr af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler pkt. 4.3, at det skal fremgå af de lokale patientjournaler, hvem der har dispenseret et lægemiddel og hvornår. Det er styrelsens opfattelse, at det tilsvarende skal fremgå af de lokalepatientjournaler, hvem der har administreret et lægemiddel og hvornår. I en stikprøve var aktuel og ikke-aktuel medicin opbevaret i samme kurv. Det fremgår af vejledning nr af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler pkt , at det er den administrative ledelses ansvar, at lægemidler kan opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende. Hvis lægemidlerne ikke opbevares i patientens hjem, skal de enkelte patienters lægemidler opbevares særskilt, så sammenblanding ikke kan forekomme. Det fremgår desuden af Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af Medicin, 2011, at medicin, som ikke er i brug, skal opbevares adskilt fra medicin, der er i brug (f.eks. i en plastikpose i patientens medicinboks). Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at den medicin, som ikke var en del af patientens aktuelle medicin, skulle have været opbevaret adskilt fra den aktuelle medicin. Side 4
5 Det fremgår endvidere af høringssvaret, at alle medarbejdere, der har ansvar for medicindispensering hos borgerne, er undervist i, at dokumentere hvem der har dispenseret og administreret ikke-doserbar medicin og hvornår. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten. Sophielund Distrikt, Hørsholm Kommune, har den 11. juli 2018 og 26. juli 2018 afgivet høringssvar, hvoraf fremgår, at alle medarbejdere, der har ansvar for medicindispensering er undervist i, at ordinationsdato såvel som dato for seponering, behandlingsindikation, præparatets aktuelle handelsnavn, dispenseringsform og styrke skal fremgåraf medicinlisten. Det er endvidere oplyst, at alle medarbejdere hos Sophielund Distrikt, Hørholm Kommune, som har ansvar for medicindispensering er undervist i, at aktuel medicin skal opbevares adskilt fra ikke-aktuel medicin, at medicin og sterilvarer med udløbet holdbarhedsdato skal kasseres, at der skal påføres anbrudsdato på præparater med begrænset holdbarhed efter åbning, og at det skal dokumenteres, hvem der har dispenseret og administreret ikke-doserbar medicin og hvornår. Sophielund Distrikt, har herudover oplyst, at de snarest muligt vil igangsætte et undervisningsforløb, med en ekstern udbyder (f.eks. en farmaeut/farmakonom), der skal handle om forsvarlig medicinhåndtering. Styrelsen anerkender, at der er gjort tiltag for at forbedre medicinhåndteringen med henblik på at sikre, at den lever op til gældende lovgivning. Det er dog styrelsens vurdering, at det ikke på baggrund af det oplyste kan konstateres, om tiltagene har haft den nødvendige virkning i praksis. Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af Medicin, 2011, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis og sikre korrekt effekt af medicineringen i øvrigt. Journalføring Ved tilsynsbesøget den 3. maj 2018 kunne styrelsen konstatere, at der ved Sophielund Distrikt ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom. Side 5
6 Det fremgår af bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) 3, at der for hver patient oprettes én patientjournal på hvert enkelt sygehus, klinik, praksis, kommunalt sundhedscenter, plejehjem, bosted m.v., jf. dog stk. 2 og 4. Det fremgår videre af 10, stk. 2, nr. 2, i journalføringsbekendtgørelsen, hvilke oplysninger en patientjournal skal indeholde i forhold til de enkelte patientkontakter. Det er uddybet i vejledning nr af 15. januar 2013 om sygeplejefaglige optegnelser, pkt , at journalen ved hver enkelt patientkontakt i relevant omfang skal indeholde følgende: a) Oplysning om årsag til henvendelsen eller kontakten og aktuel helbredssituation før kontakten. b) Dato for kontakten. c) Nødvendige observationer og oplysninger om patientens tilstand. d) Indikation for foretagne undersøgelser samt resultatet heraf. e) Planlagt indsats. f) Udført pleje og behandling, herunder opgaver udført på delegation, forebyggelsestiltag, lindring, rehabilitering, observation mv., herunder observation af virkning og evt. bivirkning af given behandling med henblik på tilbagemelding til ordinerende læge. g) Beskrivelse og vurdering af resultatet. h) Information og undervisning af patienten. i) Ændringer i patientens tilstand og deraf følgende revurdering af indsatsen. j) Indtrådte komplikationer og bivirkninger mv. k) Henvisninger til andre sundhedspersoner og resultatet heraf. l) Aftaler med patienten, pårørende og/eller samarbejdspartnere. Det fremgår af vejledningens pkt. 5, at sygeplejefagligt personale er ansvarligt for at journalføre deres selvstændige opgavevaretagelse. Sygeplejefagligt personale skal endvidere journalføre delegeret behandling, som udføres som medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed). I hjemmesygeplejen, på plejehjem, botilbud m.v., hvor der til daglig ikke arbejder læger, har ledelsen ansvar for at sikre, at behandling på stedet, der udføres som medhjælp for autoriserede sundhedspersoner, bliver journalført. Dette fremgår af journalføringsbekendtgørelsens 5, stk. 3. Ved tilsynsbesøget foretog styrelsen en gennemgang af tre patienters journaler. Styrelsen kunne ved gennemgangen konstatere, at der i to ud af tre stikprøver ikke forelå en fyldestgørende oversigt over patienternes aktuelle sygdomme og funktionsbeskrivelser eller aftaler der var indgået med behandlingsansvarlige læger. I en stikprøve var oversigten meget mangelfuld. Side 6
7 I en ud af tre stikprøver var det ikke beskrevet, at patienten havde en smerteproblematik, som blev behandlet med flere præparater. Hos samme patient, som havde diabetes, var der ikke beskrevet referenceramme for blodsukkerværdier. I tre ud af tre stikprøver var der ikke beskrevet opfølgning på eventuelle senkomplikationer ved diabetes. I en stikprøve var det ikke beskrevet, at patient havde forhøjet blodtryk, var depressiv og havde problemer med for meget mavesyre. I to ud af tre stikprøver var der ikke fyldestgørende dokumentation for patienternes aktuelle og potentielle problemer, og i en stikprøve var dokumentationen mangelfuld. I alle stikprøver manglede der handleplaner for aktuelle problemstillinger. I en stikprøve forelå en aktiv handleplan for behandling med øjendråber selvom øjendråberne var seponeret i FMK. Hos samme patient forelå en handleplan for et sår over os scarum, hvor seneste opdatering var den I en stikprøve havde patienten været i ambulatorium til sårbehandling og efterfølgende var handleplan for behandling af sår ikke opdateret. I en stikprøve var behandling med cortison-creme ikke evalueret og opdateret. I tre ud af tre stikprøver var patients habilitet ikke beskrevet, og det fremgik ikke af journalerne, om der var indhentet informeret samtykke. Det fremgår af 13, stk. 1, i journalføringsbekendtgørelsen, at det skal fremgå af patientjournalen hvilken mundtlig og eventuel skriftlig information, der er givet til patienten eller de pårørende eller en værge ved stedfortrædende samtykke til behandling, og hvad patienten/de pårørende/værgen på denne baggrund har tilkendegivet. Det fremgår af pkt. 2, i vejledning nr. 161 af 13. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv., at for at man kan tale om et gyldigt samtykke, kræver dette, at patienten er i stand til at overskue konsekvenserne på baggrund af den givne information. Under tilsynet blev det oplyst, at vikarer ikke havde adgang til behandlingsstedets journalsystem, og vikarerne kunne ikke orientere sig i notater, der var relevante for at varetage patientbehandlingen for den enkelte patient. Vikarer fik udleveret en køreliste, hvorpå de plejeopgaver, der skulle udføres var beskrevet. Det blev oplyst, at Hørsholm Kommune var i gang med at implementere adgang til journalsystemet for vikarer. Det er styrelsens opfattelse, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, at vikarer ikke har adgang til journalen, da vikarerne dermed ikke har mulighed for på tilstrækkelig vis at orientere sig Side 7
8 om patienterne, også i forbindelse med akutte opgaver. Desuden gælder ovennævnte krav til journalføring også for vikarer. Af Sophielund Distrikts høringssvar fremgår det, at der i forbindelse med implementeringen af FællesSprog3, er fokus på at skabe arbejdsgange, der skal medvirke til at sikre tilstrækkelig journalføring. Det forventes, at der vil være en fyldestgørende oversigt over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, samt handleplaner for alle tilstande, når systemet er fuldt implementeret. Sophielund Distrikt forventer, at FællesSprog3 er fuldt implementeret den 1. oktober Det fremgår videre af høringssvaret, at procedurerne for log in til vikarer er færdiggjort, og at vikarer fremadrettet kan orientere sig i notater, der er relevante for at varetage patientbehandlingen, samt at der er udarbejdet procedurer for brug af vikarer. Som bilag til høringssvaret er indsendt instrukser for brug af vikarer, procedurer for vikarkoder og udlevering heraf samt et vejledende delegeringsskema over udførelse af indsatser efter sundhedsloven. Styrelsen anerkender, at der er gjort tiltag for at forbedre journalføringen med henblik på at sikre, at den lever op til gældende lovgivning. Det er dog styrelsens vurdering, at det ikke på baggrund af det oplyste kan konstateres, om tiltagene har haft den nødvendige virkning i praksis. Styrelsen har hertil lagt vægt på, at implementeringsplanen løber frem til oktober Det er styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient, også i forbindelse med skiftende personale, brug af vikarer, nyansatte mv. Styrelsen har lagt vægt på, at der på Sophielund Distrikt var en instruks for sundhedsfaglig dokumentation, men at denne ikke var tilstrækkeligt implementeret. Styrelsen skal i den forbindelse understrege, at det er ledelsen på behandlingsstedet, der har ansvaret for, at instruksen er kendt af personalet, at instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde, at nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser, og at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser, jf. vejledning nr af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser. Side 8
9 Styrelsen skal i øvrigt understrege, at der ved overgangen til et nyt journalsystem fortsat skal være fokus på patientsikkerheden, og det er behandlingsstedets ledelse, der har ansvaret for, at journalføringen føres tilstrækkeligt under implementeringen af det nye system. Konklusion Styrelsen vurderer, som ovenfor anført, at fejlene og manglerne i medicinhåndteringen og den utilstrækkelige journalføring samlet udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden. Styrelsen for Patientsikkerhed påbyder på den baggrund Sophielund Distrikt at sikre forsvarlig medicinhåndtering i overensstemmelse med lovgivningen herom fra den 23. august Styrelsen for Patientsikkerhed påbyder videre Sophielund Distrikt at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom fra den 23. august 2018, herunder implementere instruks for sundhedsfaglig dokumentation. Manglende efterlevelse af påbuddet straffes med bøde, jf. sundhedsloven 272, stk. 1, medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Offentliggørelse Styrelsen for Patientsikkerhed skal offentliggøre alle afgørelser efter sundhedslovens 215 b. Det følger af sundhedslovens 215 b, stk. 2, 2. pkt. På styrelsens hjemmeside og på offentliggøres derfor et resumé af det endelige påbud. Et udkast til resumé fremgår nederst i dette brev. Vi gør opmærksom på, at det enkelte behandlingssted også skal offentliggøre resuméet af påbuddet på behandlingsstedets egen hjemmeside samt gøre påbuddet umiddelbart tilgængeligt på selve behandlingsstedet. Det følger af 2 i bekendtgørelse nr. 604 af 2. juni 2016 om offentliggørelse af påbud givet som led i Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn med sygehuse, klinikker og andre behandlingssteder. Klagevejledning Man kan ikke klage over Styrelsen for Patientsikkerheds afgørelse og sagsbehandling til nogen anden administrativ myndighed, jf. sundhedsloven 215 b, stk. 2. Side 9
10 Med venlig hilsen Maria Lange Pedersen Fuldmægtig, cand.jur. Helle Mahler Oversygeplejerske Lovgrundlag Lovbekendtgørelse nr. 191 af 28. februar 2018 om sundhedsloven 213. Styrelsen for Patientsikkerhed fører det overordnede tilsyn med sundhedsforholdene og den sundhedsfaglige virksomhed på sundhedsområdet. Stk. 2. Styrelsen for Patientsikkerhed gennemfører løbende tilsyn med udvalgte behandlingssteder nævnt i 213 c, stk. 1, ud fra en løbende vurdering af, hvor der kan være størst risiko for patientsikkerheden. 213 b. Styrelsen for Patientsikkerhed udarbejder en tilsynsrapport efter tilsynsbesøg udført efter 213, stk. 1 og 2, og en årlig sammenfatning af observationer og vurderinger som følge af tilsynet efter 213, stk b. Hvis de sundhedsmæssige forhold på et behandlingssted omfattet af tilsyn efter 213, stk. 1 eller 2, kan bringe patientsikkerheden i fare, kan Styrelsen for Patientsikkerhed give påbud til disse, hvori der opstilles sundhedsmæssige krav til den pågældende virksomhed, eller give påbud om midlertidigt at indstille virksomheden helt eller delvis. Stk. 2. Afgørelser efter stk. 1 kan ikke indbringes for anden administrativ myndighed. Styrelsen for Patientsikkerhed offentliggør afgørelser truffet efter stk Medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning, straffes med bøde den, som undlader at efterkomme en forpligtelse efter 202 a, stk. 1-4, 202 b, stk.1, eller 213 a, stk. 1, 2 pkt., 213 c, stk. 1, eller 215 b, stk. 1, eller som overtræder regler, påbud eller forbud udstedt i medfør af 220, stk. 2, 3 og 7. Side 10
11 Resumé til offentliggørelse Sophielund Distrikt, Hørsholm Kommune Styrelsen for Patientsikkerhed har den 23. august 2018 givet påbud til Sophielund Distrikt, Hørsholm Kommune om at sikre forsvarlig medicinhåndtering og tilstrækkelig journalføring. Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Sophielund Distrikt: 1) at sikre forsvarlig medicinhåndtering i overensstemmelse med lovgivningen herom fra den 23. august ) at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom fra den 23. august 2018, herunder implementere instruks for sundhedsfaglig dokumentation. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Begrundelse for påbuddet Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 3. maj 2018 et varslet planlagt tilsyn med Sophielund Distrikt, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve. Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentationen for tre patienter og medicinlister og medicinbeholdning for to patienter. Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndtering, og at journalføringen var mangelfuld. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. I forhold til medicinhåndtering konstaterede styrelsen, at der var flere præparater, hvor det ikke entydigt fremgik hvornår medicinen skulle seponeres, at det aktuelle handelsnavn for et præparat ikke fremgik på medicinlisten, at et præparat fremgik under fast medicin, selvom ordinationen var ændret til en p.n. ordination, og at aktuel og ikke-aktuel medicin blev opbevaret i samme kurv. Styrelsen konstaterede derudover, at der var sterile produkter med overskredet udløbsdato, og at der manglede anbrudsdato på fire præparater. Sophielund Distrikt, Hørsholm Kommune, har ved høringssvar af henholdsvis 11. juli 2018 og 26. juli 2018 oplyst om en række tiltag, de har gjort for at forbedre medicinhåndteringen, herunder undervisning af personale, der har ansvar for medicinhåndtering. Side 11
12 Styrelsen anerkender, at Sophielund Distrikt derved har gjort tiltag med henblik på at rette op på de konstaterede forhold. Det er dog styrelsens vurdering, at det ikke alene på baggrund af de fremsendte beskrivelser kan konkluderes, at tiltagene er tilstrækkeligt implementeret og har haft den nødvendige virkning i praksis. Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af Medicin, 2011, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis og sikre korrekt effekt af medicineringen i øvrigt. I forhold til journalføring konstaterede styrelsen, at der ikke forelå en fyldestgørende oversigt over patienternes aktuelle sygdomme og funktionsbeskrivelser eller over aftaler der var indgået med behandlingsansvarlige læger, at der ikke var beskrevet opfølgning på eventuelle senkomplikationer ved diabetes, at det i et tilfælde ikke var beskrevet, at patient havde forhøjet blodtryk, var depressiv og havde problemer med for meget mavesyre. Styrelsens konstaterede endvidere, at der ikke var fyldestgørende dokumentation for patienternes aktuelle og potentielle problemer, og der manglede handleplaner for aktuelle problemstillinger. Patienternes habilitet var ikke beskrevet, og det fremgik ikke af journalerne, om der var indhentet informeret samtykke. Under tilsynet blev det oplyst, at vikarer ikke havde adgang til behandlingsstedets journalsystem, og vikarerne kunne ikke orientere sig i notater, der var relevante for at varetage patientbehandlingen for den enkelte patient. Vikarer fik udleveret en køreliste, hvorpå de plejeopgaver, der skulle udføres var beskrevet. Det blev oplyst, at Hørsholm Kommune var i gang med at implementere adgang til journalsystemet for vikarer. Det er styrelsens opfattelse, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, at vikarer ikke har adgang til journalen, da vikarerne dermed ikke har mulighed for på tilstrækkelig vis at orientere sig om patienterne, også i forbindelse med akutte opgaver. Det er ved partshøringssvar af 11. juli 2018 og 26. juli 2018 oplyst, at der på behandlingsstedet er igangsat en række tiltag for at forbedre journalføringen, herunder færdiggøre implementeringen af FællesSprog3, hvor der er fokus på at skabe arbejdsgange, der kan være medvirkende til at sikre tilstrækkelig journalføring, som f.eks. at det forventes, at der vil være en fyldestgørende oversigt over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, samt handleplaner for alle tilstande, når systemet er fuldt implementeret. Sophielund Distrikt forventer, at FællesSprog3 er fuldt implementeret den 1. oktober Herudover er det oplyst, at procedurerne for log in til vikarer er færdiggjort, og at vikarer fremadrettet kan orientere sig i notater, der er relevante for at varetage patientbehandlingen, samt at der er udarbejdet procedurer for brug af vikarer. Som bilag til høringssvaret er indsendt instrukser Side 12
13 for brug af vikarer, procedurer for vikarkoder og udlevering heraf samt et vejledende delegeringsskema over udførelse af indsatser efter sundhedsloven. Styrelsen anerkender, at der er gjort tiltag for at forbedre journalføringen med henblik på at sikre, at den lever op til gældende lovgivning. Det er dog styrelsens vurdering, at det ikke på baggrund af det oplyste kan konstateres, om tiltagene har haft den nødvendige virkning i praksis. Styrelsen har hertil lagt vægt på, at implementeringsplanen løber frem til oktober Det er styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient, også i forbindelse med skiftende personale, brug af vikarer, nyansatte mv. Styrelsen har lagt vægt på, at der på Sophielund Distrikt var en instruks for sundhedsfaglig dokumentation, men at denne ikke var tilstrækkeligt implementeret. Styrelsen skal i den forbindelse understrege, at det er ledelsen på behandlingsstedet, der har ansvaret for, at instruksen er kendt og følges af personalet. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering og journalføring samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden. Side 13
Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /2.
Plejehotel Stenhusvej 21 4300 Holbæk Afgørelse om påbud til Plejehotel Stenhusbakken Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-1118/2. Styrelsen har den
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /2.
DRAGØR KOMMUNE Kirkevej 7 2791 Dragør Att. Ledelsen af hjemmesygeplejen Afgørelse om påbud til Dragør Kommunes Hjemmesygepleje Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med
Læs mereAfgørelse om påbud til Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme
Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme Vardevej 45 6900 Skjern Afgørelse om påbud til Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /2.
Fonden Skovhaven Hellegårdsvej 7 5700 Svendborg Afgørelse om påbud til Fonden Skovhaven Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-933/2. Styrelsen har den
Læs mereAFGØRELSE. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Tlf. +45 7228 6600 Email stps@stps.dk Helsingør Rehabiliterings - og træningscenter Nørrevej 95 www.stps.dk 3070 Snekkersten AFGØRELSE
Læs mereAfgørelse om påbud til Hjemmesygeplejen i Egedal Kommune, område Ølstykke
Egedal Kommune Dronning Dagmars Vej 200 3650 Ølstykke Att. Ledelsen for Hjemmesygeplejen, område Ølstykke Afgørelse om påbud til Hjemmesygeplejen i Egedal Kommune, område Ølstykke Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereAfdeling Sygeplejen, Center for Sundhed og Forebyggelse, Bornholms Regionskommune
Afdeling Sygeplejen, Center for Sundhed og Forebyggelse, Bornholms Regionskommune Lille Madsegade 34 3700 Rønne Afgørelse om påbud til Afdeling Sygeplejen, Center for Sundhed og Forebyggelse, Bornholms
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /2.
Odder kommune Hjemmeplejen Ålykkecentret 5 8300 Odder Afgørelse om påbud til Hjemmesygeplejen, Odder Kommune. Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-953/2.
Læs mereAfgørelse om påbud til Hjemmeplejen, Christians Torv 124, Solrød Kommune
Hjemmeplejen Christians Torv 124 Solrød Kommune Att. Ledelsen 14. november 2017 Afgørelse om påbud til Hjemmeplejen, Christians Torv 124, Solrød Kommune Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig
Læs mereAfgørelse om påbud til Hjemmesygeplejen Distrikt Syd, Brande
Hjemmesygeplejen Distrikt Syd, Brande Brandlundparken 1 7330 Brande Afgørelse om påbud til Hjemmesygeplejen Distrikt Syd, Brande Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen
Læs mereAfgørelse om påbud til Møllebo Plejecenter 6. februar 2019
Møllebo Plejecenter Jasminvej 23 8763 Rask Mølle Afgørelse om påbud til Møllebo Plejecenter 6. februar 2019 Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-1832/2.
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /1.
Solskrænten Lykkevalg 17 5600 Faaborg Afgørelse om påbud til Solskrænten Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-3078/1. Styrelsen har den 19. februar
Læs mereAfgørelse om påbud til Næstved, Slagelse og Ringsted Sygehuse
Næstved, Slagelse og Ringsted sygehuse Herlufsvænge 14A 4700 4700 Næstved Afgørelse om påbud til Næstved, Slagelse og Ringsted Sygehuse 10. maj 2019 Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig
Læs mereAfgørelse om påbud til Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark
Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark Kongensgade 1A 9800 Hjørring Afgørelse om påbud til Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen
Læs mereAfgørelse om påbud til Hjemmeplejen Skov/Øst og Sygeplejen, Hillerød
Hjemmeplejen Skov/Øst og Sygeplejen Milnersvej 37D 3400 Hillerød Afgørelse om påbud til Hjemmeplejen Skov/Øst og Sygeplejen, Hillerød Kommune Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse
Læs mereAfgørelse om påbud til Møltrup Optagelseshjem 19. juli 2018
MØLTRUP OPTAGELSESHJEM c/o Ebbe Larsen Møltrupvej 70 7480 Vildbjerg Afgørelse om påbud til Møltrup Optagelseshjem 19. juli 2018 Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /1.
Plejecentret Albertshøj Stationsporten 4-10 2620 Albertslund Afgørelse om påbud til Plejecenter Albertshøj Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-4278/1.
Læs merePåbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Resumé til offentliggørelse Haderslev Kommunes Rusmiddelcenter (tidligere Haderslev Misbrugscenter) Styrelsen for Patientsikkerhed har den 8. juni 2018 givet påbud til Haderslev Kommunes Rusmiddelcenter
Læs mereAfgørelse om påbud til radiologisk afdeling, Ringsted Sygehus
Ringsted Sygehus, radiologisk afdeling Bøllingsvej 30 4100 Ringsted Afgørelse om påbud til radiologisk afdeling, Ringsted Sygehus 10. maj 2019 Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /1.
Ældreområdet, Billund Plejecenter Skolevej 2 7190 Billund Afgørelse om påbud til Ældreområdet, Billund Plejecenter Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-3961/1.
Læs mereTilsynsrapport Rosenlund Centret
Reaktivt tilsyn, 2017 Sydgaden 8 7400 Herning CVR- eller P-nummer: 1003345154 Dato for tilsynet: 29-01-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-769/3 1. Vurdering Konklusion
Læs merePlejecentre. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Maj 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Plejecentre - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereHjemme- og Sygepleje Løgstør, Vesthimmerland kommune
Hjemme- og Sygepleje Løgstør, Vesthimmerland kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Blindebomsgade 5A, st 9670 Løgstør CVR- eller P-nummer: 1008187483 Dato for tilsynet: 30-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn
Læs mereHjemmesygeplejen, Odder kommune
Hjemmesygeplejen, Odder kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Ålykkecentret 5 8300 Odder CVR- eller P-nummer: 1007533000 Dato for tilsynet: 01-02-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.:
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2014
Opfølgende tilsynsrapport 2014 Plejehjemmet Søndervang Adresse: Nyelandsvej 87, 2000 Frederiksberg Kommune: Frederiksberg Leder: Lene Wichmann Telefon: 61 18 92 74 E-post: lewi01@frederiksberg.dk Dato
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed var den 18. oktober 2018 på tilsynsbesøg ved HabitusHuset Ny Mårumvej ApS.
HabitusHuset Ny Mårumvej ApS Ny Mårumvej 200 3230 Græsted Afgørelse om påbud til HabitusHuset Ny Mårumvej ApS Styrelsen for Patientsikkerhed var den 18. oktober 2018 på tilsynsbesøg ved HabitusHuset Ny
Læs mereHjemmepleje og hjemmesygepleje
Hjemmepleje og hjemmesygepleje Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Maj 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Hjemmepleje og hjemmesygepleje - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn
Læs mereOversigt over fund ved det risikobaserede tilsyn af Bostedet Nybrogård Dato: 25. juni 2018 Af: Katrine Stenild
GLADSAXE KOMMUNE Social- og Handicapafdelingen NOTAT Oversigt over fund ved det risikobaserede tilsyn af Bostedet Nybrogård Dato: 25. juni 2018 Af: Katrine Stenild Oversigten indeholder hovedpunkterne
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2016 Endelig
Opfølgende tilsynsrapport 2016 Endelig Klintholm Havn Centret Adresse: Sildemarken 2, 4791 Borre Kommune: Vordingborg Leder: Distriktsleder Helene Kvist Telefon: 55 36 32 36 E-post: helkvi@vordingborg.dk
Læs mereHjemmesygeplejen i Egedal Kommune
Hjemmesygeplejen i Egedal Kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Område Ølstykke Dronning Dagmars Vej 200 3650 Ølstykke CVR- eller P-nummer: 29188386 Dato for tilsynet: 08-05-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen
Læs mereTilsynsrapport Hjemmeplejen Område Boeslunde
Reaktivt tilsyn, 2018 Borgergade 31F 4241 Vemmelev CVR- eller P-nummer: 1019937034 Dato for tilsynet: 28-05-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /1.
Bøgebakken, Pleje- og ældrecenter Bøgebakken 1 4320 Lejre Afgørelse om påbud til Sygeplejen Lejre Kommune, Distrikt Bøgebakken Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med
Læs mereTilsynsrapport Hemmet Plejehjem
Reaktivt tilsyn, 2017 Tarmvej 99 6893 Hemmet P-nummer: 1003344390 Dato for tilsynet: 20-11-2017 Ringkøbing-Skjern kommune Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-423/3 1.
Læs mereTilsynsrapport Boenheden Solbakken
Reaktivt tilsyn, 2018 Randlevvej 4A 8300 Odder P-nummer: 1003351608 Aarhus Kommune Dato for tilsynet: 28-06-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1573/3 1. Vurdering
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed ophæver hermed påbud af den 2. maj 2019 til Bofællesskabet Elsagervej
Elsagervej 27-31 9800 Hjørring Styrelsen for Patientsikkerhed ophæver hermed påbud af den 2. maj 2019 til Styrelsen for Patientsikkerhed skal hermed vende tilbage vedrørende tilsynsbesøget på den 8. juli
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /1.
Lev-Vel Sjælland ApS Energivej 7 4690 Haslev Afgørelse om påbud til Lev-Vel Sjælland ApS Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-3552/1. Styrelsen har
Læs mereTilsynsrapport Hjemmeplejegruppe Nord, Høje- Taastrup Kommune
Hjemmeplejegruppe Nord, Høje- Taastrup Kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Valby Søndergade 2 2630 Taastrup CVR- eller P-nummer: 1015723412 Dato for tilsynet: 27-02-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2016 Endelig
Opfølgende tilsynsrapport 2016 Endelig Dronning Ingrids Hjem Adresse: Carl Jacobsens Vej 6A, 2500 Valby Kommune: København Leder: Forstander Inge Holm Telefon: 36 18 40 00 / 02 E-post: c668@suf.kk.dk Dato
Læs mereTilsynsrapport Hedevej, Hus 3, Aarhus
Reaktivt tilsyn, 2017 Hedevej 50 8240 Risskov P-nummer: 4932 Aarhus kommune Dato for tilsynet: 08-12-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-427/3 1. Vurdering Konklusion
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med boenheder i. Helsingør Kommune
Sundhedsstyrelsens tilsyn med boenheder i 19. januar 2015 Sagsnr. 5-2910-5/1 Helsingør Kommune 2014 Tilsynene i Helsingør Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført i alt otte tilsynsbesøg på følgende botilbud
Læs mereTilsynsrapport - Specialcenter Slagelse Halsebyvænge. Reaktivt tilsyn, Halsebyvænget Korsør. CVR- eller P-nummer:
Tilsynsrapport - Specialcenter Slagelse Halsebyvænge Reaktivt tilsyn, 2019 Specialcenter Slagelse Halsebyvænge Halsebyvænget 52 4220 Korsør CVR- eller P-nummer: 1018882074 Dato for tilsynsbesøget: 16.
Læs mereTilsynsrapport Enghaven Ældrecenter
Reaktivt tilsyn, 2018 Mellemgade 8 6900 Skjern CVR- eller P-nummer: 1003348049 Dato for tilsynet: 15-01-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-701/3 1. Vurdering Konklusion
Læs mereTilsynsrapport Ældrecenter Holmbohjemmet
Reaktivt tilsyn, 2017 Klostervej 39 6950 Ringkøbing P-nummer: 1003345324 Ringkøbing Skjern Kommune Dato for tilsynet: 01-12-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-401/3
Læs mereTilsynsrapport. DANSKE DIAKONHJEM Ringkøbing Plejehjem. Reaktivt tilsyn, Bellisvej Ringkøbing
DANSKE DIAKONHJEM Ringkøbing Plejehjem Reaktivt tilsyn, 2017 Bellisvej 19 6950 Ringkøbing P-nummer: 1003057902 Ringkøbing-Skjern kommune Dato for tilsynet: 30-11-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2014
Opfølgende tilsynsrapport 2014 Plejecenter Toftehaven Adresse: Nygårdsvej 35, 2750 Ballerup Kommune: Ballerup Leder: Plejehjemsleder Torben Østergård Nielsen Telefon: 44 77 31 35 E-post: fra@balk.dk Dato
Læs mereHjemmeplejen Brøndby Øster, Brøndby Kommune
Hjemmeplejen Brøndby Øster, Brøndby Kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Horsedammen 42A 2605 Brøndby CVR- eller P-nummer: 1003261708 Dato for tilsynet: 03-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed,
Læs mereUngdomshjemmet Holmstrupgård Afdeling Lunden
Ungdomshjemmet Holmstrupgård Afdeling Lunden Reaktivt tilsyn, 2017 Holmstrupgårdvej 39 8220 Brabrand CVR-nummer: 15088672 Dato for tilsynet: 31-10-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport Plejehotel Stenhusbakken
Reaktivt tilsyn, 2018 Stenhusvej 21 4300 Holbæk CVR- eller P-nummer: 1019152134 Dato for tilsynet: 19-06-2018 Tilsynet blev foretaget af: øst Sagsnr.: 5-9011-1118/3 Styrelsen for Patientsikkerhed Islands
Læs mereTilsynsrapport Nybrogård
Reaktivt tilsyn, 2018 Nybrovej 321B 2800 Kongens Lyngby CVR- eller P-nummer: 1003258988 Dato for tilsynet: 14-08-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed ophæver hermed påbud af den 2. maj 2019 til Bofællesskabet Valmuevej
Valmuevej 1 9760 Vrå Styrelsen for Patientsikkerhed ophæver hermed påbud af den 2. maj 2019 til Styrelsen for Patientsikkerhed skal hermed vende tilbage vedrørende tilsynsbesøget på den 4. juli 2019. Sagen
Læs mereTilsynsrapport 2015 Endelig
Tilsynsrapport 2015 Endelig MUNKEBOCENTRET DISTRIKT ØST Adresse: Farimagsvej 44-52, 4700 Næstved Kommune: Næstved Leder: Birgitte Ettrup Telefon: 55 88 19 04 E-post: biett@naestved.dk Dato for tilsynet:
Læs mereTilsynsrapport. Danske Diakonhjem, Birkelse Plejecenter. Reaktivt tilsyn, Islandsvej Vejle
Danske Diakonhjem, Birkelse Plejecenter Reaktivt tilsyn, 2017 Islandsvej 5 7100 Vejle CVR-nummer: 38660918 Jammerbugt kommune Dato for tilsynet: 27-11-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereBilag, /1: Handleplan udarbejdet på baggrund af plejehjemstilsynet 17. marts 2015 på Områdecenter Søhusparken KRAV Fra embedslægen
1 of 5 KRAV Fra embedslægen Instrukser: at ledelsen sikrer, at personalet er introduceret til instrukserne, og at personalet følger instrukserne i det daglige arbejde Sygeplejefaglige optegnelser: at de
Læs mereTilsynsrapport Siriusparken
Reaktivt tilsyn, 2018 Siriusvej 10 4500 Nykøbing Sj CVR- eller P-nummer: 1003290936 Dato for tilsynsbesøget: 24. januar 2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning
Læs mereDen Selvejende Institution Birkebo
Den Selvejende Institution Birkebo Reaktivt tilsyn, 2017 Hellebo Park 98 3000 Helsingør CVR- eller P-nummer: 1001584414 Dato for tilsynet: 30-06-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed,
Læs mereOversigt over embedslægetilsynets konklusioner og krav til de enkelte plejecentre 2014
Plejecenter Konklusion Krav Søkilde Tilsynet har fundet mindre fejl og mangler, som samlet kun indebærer ringe risiko for Næste tilsyn vil, hvis der modtages en fyldestgørende handleplan og skriftlig oplysning
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2015
Opfølgende tilsynsrapport 2015 Ringkøbing Plejehjem Adresse: Bellisvej 19, 6950 Ringkøbing Kommune: Ringkøbing-Skjern Ledere: Forstander Kirsten Staun Christiansen, afdelingssygeplejerske Maritta Eline
Læs mereTilsynsrapport KRISTRUP CENTRET
Reaktivt tilsyn, 2018 Byvænget 12 8960 Randers SØ P-nummer: 1003357035 Randers kommune Dato for tilsynet: 11-01-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1842/2 1. Vurdering
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2015 Endelig
Opfølgende tilsynsrapport 2015 Endelig GRØNNEGÅRDSCENTRET INTEGRERET PLEJE SYD Adresse: Grønnegården 25, 4500 Nykøbing Sj Kommune: Odsherred Leder: Centerleder Bodil Jacobsen Telefon: 59665900/ 59665913
Læs mereTilsynsrapport PLEJECENTRET SOLTERRASSERNE. Reaktivt tilsyn, Johan Krohns Vej Valby. CVR- eller P-nummer:
PLEJECENTRET SOLTERRASSERNE Reaktivt tilsyn, 2017 Johan Krohns Vej 8 2500 Valby CVR- eller P-nummer: 1006887164 Dato for tilsynet: 27-11-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed,
Læs mereTilsynsrapport Bostedet Marienborgvej
Reaktivt tilsyn, 2018 Marienborgvej 17 8930 Randers NØ P-nummer: 1003350893 Randers Kommune Dato for tilsynet: 07-06-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1209/3 1.
Læs mereTilsynsrapport Ekstra tilsyn Følstruphusene Hus A. Adresse: Nødebovej 38, 3480 Fredensborg. Kommune: Hillerød. Leder: Centerleder Lisbeth Jensen
Tilsynsrapport 2016 Ekstra tilsyn Følstruphusene Hus A Adresse: Nødebovej 38, 3480 Fredensborg Kommune: Hillerød Leder: Centerleder Lisbeth Jensen Telefon: 72 32 60 08 E-post: lijn@hillerod.dk Dato for
Læs mereTilsynsrapport Botilbuddet Lindelunden
Reaktivt tilsyn, 2017 Lindelunden 1 4000 Roskilde CVR- eller P-nummer: 1018198882 Dato for tilsynet: 01-12-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:
Læs mereTilsynsrapport 2014. Strandcentret plejecenter. Adresse: Frydenhøj Alle 100, 2670 Greve. Kommune: Greve. Leder: Mai-Britt toft.
Tilsynsrapport 2014 Strandcentret plejecenter Adresse: Frydenhøj Alle 100, 2670 Greve Kommune: Greve Leder: Mai-Britt toft Telefon: 43959066 E-post: mvt@greve.dk Dato for tilsynet: 23. juni 2014 Sagsnr:
Læs mereTilsynsrapport. Specialcenter Slagelse Halsebyvænget. Reaktivt tilsyn, Halsebyvænget Korsør. CVR- eller P-nummer:
Specialcenter Slagelse Halsebyvænget Reaktivt tilsyn, 2019 Halsebyvænget 52 4220 Korsør CVR- eller P-nummer: 1018882074 Dato for tilsynsbesøget: 18-06-2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereTilsynsrapport Tre Ege, Kirkens Korshær
Reaktivt tilsyn, 2019 Årslev Møllevej 15 8220 Brabrand P-nummer: 1003351992 Aarhus Dato for tilsynsbesøget: 17-01-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-3179/1 1. Vurdering
Læs merePatientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen
Status handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune pr. 1.5.2018. Målepunkt Fund Gennemførte indsatser Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender
Læs mereTilsynsrapport 2015. Område Viby-Højbjerg - Lokalcenter. Adresse: Nygårdsvej 2, 8270 Højbjerg. Kommune: Århus. Ledere: Sonja Anesen og Nana Eli Bach
Tilsynsrapport 2015 Område Viby-Højbjerg - Lokalcenter Holme, Madsbjerg Adresse: Nygårdsvej 2, 8270 Højbjerg Kommune: Århus Ledere: Sonja Anesen og Nana Eli Bach Telefon: 87 13 50 30 E-post: post@mso.aarhus.dk
Læs mereTilsynsrapport Siriusparken
Reaktivt tilsyn, 2018 Siriusvej 10 4500 Nykøbing Sj CVR- eller P-nummer: 1003290936 Dato for tilsynsbesøget: 20-09-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport 2015. Område Øst, Sejs Plejecenter. Adresse: Lyngvej 2, 8600 Silkeborg. Kommune: Silkeborg. Leder: Lokalleder Annette Jørgensen
Tilsynsrapport 2015 Område Øst, Sejs Plejecenter Adresse: Lyngvej 2, 8600 Silkeborg Kommune: Silkeborg Leder: Lokalleder Annette Jørgensen Telefon: 89 70 46 30 E-post: sikkerpost@silkeborg.dk Dato for
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 24. januar 2018 et påbud til Distrikt 3 Hjemmeplejen Helsingør om:
Distrikt 3 - Hjemmeplejen Klostermosevej 101 3000 Helsingør Alene sendt pr. digital post 23. maj 2019 AFGØRELSE Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 24. januar 2018 et
Læs mereTilsynsrapport 2017 Endelig Rapport
Tilsynsrapport 2017 Endelig Rapport Plejeboligcenter Fælledgården Adresse: Drejøgade 3, 2100 København Ø Kommune: København Leder: Hannah Hjorth Telefon: 23 27 78 71 E-post: b54e@suf.kk.dk c630@suf.kk.dk
Læs mereTilsynsrapport. Område Christiansbjerg Plejehjemmet Vejlbygade. Reaktivt tilsyn, Vejlbygade Risskov
Område Christiansbjerg Plejehjemmet Vejlbygade Reaktivt tilsyn, 2018 Vejlbygade 9 8240 Risskov P-nummer: 1017896950 Aarhus kommune Dato for tilsynet: 18-01-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport 2015. Kløckershave. Endelig tilsynsrapport. Adresse: Dahlensstræde 6, 2820 Gentofte. Kommune: Gentofte. Leder: Ulla Rytved
Tilsynsrapport 2015 Kløckershave Endelig tilsynsrapport Adresse: Dahlensstræde 6, 2820 Gentofte Kommune: Gentofte Leder: Ulla Rytved Telefon: 39 75 01 61 E-post: ullr@gentofte.dk Dato for tilsynet: 21.
Læs mereHjemmepleje Esbjerg Nord Gjesing Midtby
Hjemmepleje Esbjerg Nord Gjesing Midtby Reaktivt tilsyn, 2018 Ulvevej 88 6715 Esbjerg N CVR- eller P-nummer: 1003330195 Dato for tilsynet: 11-06-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd
Læs mereTilsynsrapport Bostedet Enggården
Reaktivt tilsyn, 2018 Riis Alle 31 7900 Nykøbing M CVR- eller P-nummer: 1003367442 Morsø kommune Dato for tilsynet: 01-02-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1168/3
Læs mereTilsynsrapport 2014. Nimbusparken Akaciegården. Adresse: Nimbusparken 26 og Borgmester Fischersvej 2A 2000 Frederiksberg. Kommune: Frederiksberg
Tilsynsrapport 2014 Nimbusparken Akaciegården Adresse: Nimbusparken 26 og Borgmester Fischersvej 2A 2000 Frederiksberg Kommune: Frederiksberg Leder: Henriette Wülser Telefon: 30 33 85 51 E-post: hela04@frederiksberg.dk
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2016
Opfølgende tilsynsrapport 2016 Århus Friplejehjem Adresse: Slet Møllevej 12, 8310 Tranbjerg J Kommune: Århus Ledelse: Forstander Kristian Bräuner, afdelingssygeplejerske Marianne Brandstrup Telefon: 76
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2014
Opfølgende tilsynsrapport 2014 Plejecenter Præstehaven Adresse: Vestervej 3, 8362 Hørning Kommune: Skanderborg Leder: Distriktschef Dorit Molin Boesen, teamledere Helle Printzlau Pedersen, Vivi Marvin,
Læs mereTilsynsrapport 2015. Smedegården. Adresse: Nørrebro 36, 9881 Bindslev. Kommune: Hjørring. Leder: Mette Færch. Telefon: 72 33 53 10
Tilsynsrapport 2015 Smedegården Adresse: Nørrebro 36, 9881 Bindslev Kommune: Hjørring Leder: Mette Færch Telefon: 72 33 53 10 E-post: sikkerpost@hjoerring.dk Dato for tilsynet: 31. august 2015 SST-id:
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2015 Endelig
Opfølgende tilsynsrapport 2015 Endelig Ældrecentret Vintersbølle Strand Adresse: Vintersbølle Strand 1, 4760 Vordingborg Kommune: Vordingborg Leder: Distriktsleder Jette Schultz Telefon: 55363939 E-post:
Læs mereTilsynsrapport 2015. Boligerne Anna Anchersvej. Adresse: Anna Anchers Vej 23-43, 3000 Helsingør. Kommune: Helsingør
Tilsynsrapport 2015 Boligerne Anna Anchersvej Adresse: Anna Anchers Vej 23-43, 3000 Helsingør Kommune: Helsingør Leder: Afdelingsleder Lisbeth Ahlberg Telefon: 49 28 44 28 E-post: peh43@helsingor.dk Dato
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Frederikshavn Kommune
Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Frederikshavn Kommune 2014 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Frederikshavn Kommune 2014 Sundhedsstyrelsen, 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig
Læs mereTilsynsrapport Fonden Det Private Botilbud
Reaktivt tilsyn, 2018 Hovedgaden 18 4270 Høng CVR- eller P-nummer: 1010722655 Dato for tilsynet: 01-02-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:
Læs mereKommunerapport Hedensted kommune 2 / 14
Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn med plejehjem i Hedensted Kommune 2015 Titel Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn med plejehjem i Hedensted Kommune 2015 Styrelsen for Patientsikkerhed, 2016. Publikationen
Læs mereOverordnet konklusion på tilsynet. Opfølgning på tidligere tilsyn. Krav
Overordnet konklusion på tilsynet Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger Tilsynet har fundet mindre fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden Tilsynet
Læs mereTilsynsrapport 2015 Endelig
Tilsynsrapport 2015 Endelig PLEJEHJEMMET ROSENVANG Adresse: Sankelmarksvej 6, 4760 Vordingborg Kommune: Vordingborg Leder: Distriktsleder Ulla Krøger Telefon: 55 36 22 00 E-post: ulkr@vordingborg.dk Dato
Læs mereTilsynsrapport 2014. Allerød Omsorgscenter Engholm. Adresse: Rådhusvej 3, 3450 Allerød. Kommune: Allerød. Leder: Charlotte Urhammer
Tilsynsrapport 2014 Allerød Omsorgscenter Engholm Adresse: Rådhusvej 3, 3450 Allerød Kommune: Allerød Leder: Charlotte Urhammer Telefon: 24 40 09 63 E-post: charlotte.urhammer@alleroed.dk Dato for tilsynet:
Læs mereOverordnet konklusion på tilsynet. Opfølgning på tidligere tilsyn. Krav. Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger
Overordnet konklusion på tilsynet Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger Tilsynet har fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden Tilsynet har
Læs mereTilsynsrapport 2014 OMRÅDECENTRET KLØVERMARKEN. Adresse: Kløvervej 3, 7752 Snedsted. Kommune: Thisted. Leder: Winnie Halkjær. Telefon: 99 17 45 00
Tilsynsrapport 2014 OMRÅDECENTRET KLØVERMARKEN Adresse: Kløvervej 3, 7752 Snedsted Kommune: Thisted Leder: Winnie Halkjær Telefon: 99 17 45 00 E-post: wiha@thisted.dk og sikkerpost@thisted.dk Dato for
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2012
J. nr.: 5-2211-233/1 SST-id: PHJSYN-00003417 P-nr.: 1003352707 Opfølgende tilsynsrapport 2012 Områdecenter Søhusparken Adresse: Søhusvej 8, 8400 Ebeltoft Kommune: Syddjurs Leder: Centerchef Lis Kjems,
Læs mereTilsynsrapport Grønnehaven
Reaktivt tilsyn, 2019 Annebergparken 37A 4500 Nykøbing Sj CVR- eller P-nummer: 1010637941 Dato for tilsynsbesøget: 19.3.2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2014
Opfølgende tilsynsrapport 2014 Plejecenter Øst, Tølløse Adresse: Tølløsevej 46, 4340 Tølløse Kommune: Holbæk Leder: Helen Mortensen Telefon: 72 36 53 83 E-post: helmor@holb.dk Dato for ordinært tilsyn:
Læs mereTilsynsrapport Vestergaarden. Adresse: Annebergvej 73, 9000 Aalborg. Kommune: Aalborg. Leder: Gitte Damsgaard Hansen. Telefon:
Tilsynsrapport 2016 Vestergaarden Adresse: Annebergvej 73, 9000 Aalborg Kommune: Aalborg Leder: Gitte Damsgaard Hansen Telefon: 99 31 69 20 E-post: aeldre.handicap@aalborg.dk Dato for tilsynet: 10. juni
Læs mereTilsynsrapport 2015 Endelig
Tilsynsrapport 2015 Endelig Lions Park Søllerød Adresse: Lendemosevej 4, 2850 Nærum Kommune: Rudersdal Leder: Birte Jexen Telefon: 40 71 35 75 E-post: bjx@lionspark.dk Dato for tilsynet: 08. september
Læs mereSundhedsstyrelsen, 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.
Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Favrskov Kommune 2014 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Favrskov Kommune 2014 Sundhedsstyrelsen, 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.
Læs mereTilsynsrapport 2014. Den Selvejende Inst. Søndervang. Adresse: Rådhusvej 1, 4640 Faxe. Kommune: Faxe. Leder: Centerleder Lennart Christensen
Tilsynsrapport 2014 Den Selvejende Inst. Søndervang Adresse: Rådhusvej 1, 4640 Faxe Kommune: Faxe Leder: Centerleder Lennart Christensen Telefon: 56761600 E-post: pleje@sondervang.dk Dato for tilsynet:
Læs mereTilsynsrapport 2015. Cassiopeia. Adresse: Lundagerhaven 2, 9330 Dronninglund. Kommune: Brønderslev
Tilsynsrapport 2015 Cassiopeia Adresse: Lundagerhaven 2, 9330 Dronninglund Kommune: Brønderslev Leder: Områdeleder Eivind Grepperud, afdelingsleder Dorte Lassen Telefon: 99 45 54 70 E-post: sikkerpost@99454545.dk
Læs mereTilsynsrapport Plejehjemmet Gabrielsværk. Adresse: Sankt Peders Gade 3B, 9400 Nørresundby. Kommune: Aalborg. Leder: Mariann Holm
Tilsynsrapport 2016 Plejehjemmet Gabrielsværk Adresse: Sankt Peders Gade 3B, 9400 Nørresundby Kommune: Aalborg Leder: Mariann Holm Telefon: 99 31 59 84 E-post: mvh-aeh@aalborg.dk Dato for tilsynet: 01.
Læs mereTilsynsrapport Bocenter Tranbjerg, Hus 2
Reaktivt tilsyn, 2018 Trankærgårdsvej 108-120 8310 Tranbjerg J CVR- eller P-nummer: 1003352252 Dato for tilsynet: 05-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1207/3
Læs mere