Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Transkript

1 Resumé til offentliggørelse Haderslev Kommunes Rusmiddelcenter (tidligere Haderslev Misbrugscenter) Styrelsen for Patientsikkerhed har den 8. juni 2018 givet påbud til Haderslev Kommunes Rusmiddelcenter om at sikre, at personalet på Haderslev Kommunes Rusmiddelcenter kender og følger instrukserne for det delegerede lægeforbeholdte arbejde, at sikre tilstrækkelig journalføring og sikre implementering af visse instrukser. Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Haderslev Kommunes Rusmiddelcenter: 1) at sikre, at personalet på Haderslev Kommunes Rusmiddelcenter kender og følger instrukserne for det delegerede lægeforbeholdte arbejde fra den 8. juni 2018, herunder at personalet modtager den fornødne oplæring i instrukserne, og at der føres et tilstrækkeligt tilsyn med personalet. 2) at sikre tilstrækkelig journalføring fra den 8. juni 2018, herunder sikre dokumentation af det informerede samtykke. 3) at sikre implementering af instruks for sundhedsfaglig dokumentation og instruks for medicinhåndtering inden den 22. juni Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Begrundelse for påbuddet Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 8. marts 2018 et varslet planlagt tilsyn med Haderslev Kommunes Rusmiddelcenter, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve. Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentationen for 10 patienter. Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der blev udført lægeforbeholdt virksomhed af medhjælp uden den nødvendige delegation, at der på behandlingsstedet ikke var en Rubens ballon, at journalføringen var mangelfuld, og at der manglede visse sundhedsfaglige instrukser. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. I forhold til lægeforbeholdt virksomhed kunne styrelsen ved tilsynsbesøget konstatere, at der på Haderslev Kommunes Rusmiddelcenter blev udført lægeforbeholdt virksomhed af medhjælp uden den fornødne delegation. Det blev til styrelsen oplyst, at det sundhedsfaglige personale på Haderslev Kommunes Rusmiddelcenter varetog op-/nedjustering i medicin uden klare delegationsaftaler i form af skriftlige instrukser. Styrelsen fik endvidere oplyst, at personalet justerede i medicinen, hvis en patient mødte op i påvirket tilstand eller udeblev fra Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge København S Tlf stps@stps.dk

2 tidligere medicinudleveringer, uden forudgående kontakt med lægen og uden klare delegationsaftaler i form af skriftlige instrukser. Styrelsen kunne derudover konstatere, at der på Haderslev Kommunes Rusmiddelcenter var en instruks om afrusning og abstinensbehandling, men instruksen manglede oplysninger om, i hvilke tilfælde ambulant afrusning kan finde sted, samt klare retningslinjer for personalets håndtering af henvendelser om afrusning. Det er styrelsens opfattelse, at det er utilstrækkeligt, at instruksen ikke omfatter retningslinjer til visitation af patienter til ambulant afrusning, samt klare retningslinjer for personalets håndtering af henvendelser om afrusning, når dette er uddelegeret til en medhjælp. En medhjælp, der ikke har autorisation som læge, må således kun foretage justeringer i medicinen og iværksætte og håndtere medicinændringer, hvis disse er lægeordinerede (herunder eventuelt som p.n. ordinationer), således at medicinjusteringerne sker på delegation fra en autoriseret læge (eventuelt i form af en rammedelegation). Styrelsen anerkender, at medicinhåndtering varetages af erfarent personale på Rusmiddelcentret og understreger vigtigheden af at overveje justeringer i medicindosis, når patienter vurderes påvirkede eller er udeblevet fra tidligere medicinudleveringer. Det er imidlertid ikke lovligt for ikke-lægeligt personale at varetage sådanne opgaver, uden at der foreligger en klar skriftlig instruks herfor. Det er derfor styrelsens opfattelse, at det udgør en fare for patientsikkerheden, når en medhjælp på Haderslev Kommunes Rusmiddelcenter iværksætter og håndterer medicinændringer, uden at det sker på tydelig delegation og under klare instrukser fra en autoriseret læge. Det er i den forbindelse en skærpende omstændighed, at de opgaver, der på Haderslev Kommunes Rusmiddelcenter udføres af en medhjælp, sker i forlængelse af en lægelig specialopgave henset til lægemidlernes potente og risikofyldte art, og at de pågældende patienter i øvrigt udgør en særlig sårbar og kompleks gruppe. At der ikke er tydelige og klare delegationsrammer indebærer efter styrelsens vurdering en alvorlig risiko for, at der sker fejlmedicinering i form af under- eller over-medicinering, at der gives forkert medicin, eller at en eventuelt anden faretruende tilstand, der kræver anden behandling overses. Dette kan have alvorlige konsekvenser for patienten. Det er på baggrund heraf styrelsens vurdering, at det samlet udgør en alvorlig fare for patientsikkerheden, at personalet på Haderslev Kommunes Rusmiddelcenter udfører lægeforbeholdt virksomhed, uden at der er en tilstrækkelig instruks for den delegerede forbeholdte virksomhed. Haderslev Kommunes Rusmiddelcenter har den 22. maj 2018 afgivet høringssvar, som bestod af instrukser for den delegerede lægeforbeholdte virksomhed, hvori det Side 2

3 er tydeligt beskrevet, hvilke opgaver medhjælpen må udføre i relation til medicinjustering, hvornår medhjælpen må udføre opgaverne og for hvilken patientgruppe medhjælpen må udføre opgaverne, ligesom det er beskrevet, hvornår delegationen ophører, og personalet skal tage kontakt til lægen. På denne baggrund har styrelsen vurderet, at Haderslev Kommunes Rusmiddelcenter har iværksat tilstrækkelige initiativer til, at styrelsen ikke finder anledning til at udstede et påbud om at indstille virksomheden for så vidt angår udførelsen af lægeforbeholdt virksomhed af medhjælp uden tilstrækkelig delegation. Styrelsen vurderer dog fortsat, at der er en række krav, som skal efterleves for at sikre patientsikkerheden på Haderslev Kommunes Rusmiddelcenter, hvorfor styrelsen har vurderet, at der er behov for at udstede et påbud om at sikre, at personalet på Haderslev Kommunes Rusmiddelcenter kender og følger instrukserne for det delegerede lægeforbeholdte arbejde, herunder at personalet modtager den fornødne oplæring i instrukserne og at der føres et tilstrækkeligt tilsyn med personalet. I forhold til Rubens ballon kunne styrelsen konstatere, at der på Haderslev Kommunes Rusmiddelcenter ikke var en Rubens ballon. Det er styrelsens opfattelse, at manglen på Rubens ballon udgør en risiko for patientsikkerheden. Den 22. maj 2018 afgav Haderslev Kommunes Rusmiddelcenter et høringssvar, der blandt andet bestod af en kvittering for anskaffelsen af en Rubens ballon. Styrelsen konstaterer på den baggrund, at der er nu er en Rubens ballon på Haderslev Kommunes Rusmiddelcenter og styrelsen stiller derfor ikke længere krav om anskaffelsen af en sådan. I forhold til journalføring kunne styrelsen ved gennemgangen af tre journaler med henblik på vurdering af udredning af alkoholmisbrug og samtidig somatisk/psykisk sygdom konstatere, at der i tre ud af tre journaler manglede en beskrivelse af objektiv undersøgelse. I én journal manglede der en misbrugsanamnese. Ved gennemgangen af tre journaler om visitation ved afrusning og abstinensbehandling, kunne styrelsen konstatere, at der i to ud af tre journaler manglede informationer om patienternes eventuelle tidligere komplikationer i forbindelse med afrusning. Det er styrelsens opfattelse, at manglende journalføring af patienternes eventuelle tidligere komplikationer i forbindelse med afrusning udgør en fare for patientsikkerheden, idet der kan opstå en risiko for, at patienten behandles med lægemidler, som tidligere har udløst komplikationer hos den pågældende patient. Ved gennemgangen af tre journaler om udredning af misbrugstilstanden og samtidig somatisk/psykisk sygdom, konstaterede styrelsen, at det i tre ud af tre journaler ikke fremgik, om patienterne var tilbudt serologisk screening for hiv. I to ud af tre Side 3

4 journaler var diagnosen ikke journalført, ligesom der manglede dokumentation af den objektive undersøgelse. I én ud af tre journaler var misbrugsanamnesen ikke journalført, og der manglede en relevant psykiatrisk vurdering. Ved journalgennemgangen omvurdering af den lægelige behandlingsplan for misbrugsbehandlingen konstaterede styrelsen, at der i to ud af tre journaler manglede en angivelse af rammerne for behandlingen, herunder hvorvidt patienten skulle overvåges ved indtagelse af medicinen, og om medicinen måtte tages med hjem. Det er styrelsens vurdering, at det skulle have været journalført om og i hvilket omfang, det var overvejet, hvorvidt patienten skulle overvåges ved indtagelse af medicinen, og om medicinen måtte tages med hjem. Endelig kunne styrelsen konstatere, at der i enkelte journaler ikke var anført, hvilken mundtlig og eventuel skriftlig information, der var givet til patienten eller de pårørende eller en værge ved stedfortrædende samtykke til behandling, og hvad patienten/de pårørende/værgen på denne baggrund har tilkendegivet, jf. journalføringsbekendtgørelsen 13. Styrelsen vurderer, at de samlede beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke fyldestgørende journalføring udgør en fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient. I forhold til instrukser konstaterede styrelsen, at der på Haderslev Kommunes Rusmiddelcenter var en overordnet kommunal instruks for medicinhåndtering, men at denne på mange måder ikke var aktuel for klinikken. Den lokale instruks var derimod mangelfuld og kunne ikke i sin helhed anvendes på klinikken. Derudover konstaterede styrelsen, at der manglede en instruks for sundhedsfaglig dokumentation. Det er styrelsens opfattelse, at instrukserne skal være målrettet de lokale forhold, således at personalet kan anvende dem i praksis i det daglige arbejde. Det er styrelsens vurdering, at det rummer en risiko for patientsikkerheden, hvis de nævnte instrukser ikke implementeres på Haderslev Kommunes Rusmiddelcenter i forhold til det konkrete behandlingsbehov for behandlingsstedets patienter. Haderslev Kommunes Rusmiddelcenter afgav den 22. maj 2018 et høringssvar, der blandt andet bestod af opdaterede instrukser for sundhedsfaglig dokumentation og for medicinhåndtering. Styrelsen anerkender, at der nu findes instrukser for sundhedsfaglig dokumentation og for medicinhåndtering, og påbuddet ændres som følge heraf, idet der ikke længere gives påbud om at udarbejde instrukser, men alene om at sikre implementering af instrukserne. Det er styrelsens vurdering, at instrukserne ikke alene på bag- Side 4

5 grund af de fremsendte beskrivelser kan anses for tilstrækkeligt implementeret, hvorfor påbuddet for dette forhold opretholdes. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til udførelsen af lægeforbeholdt virksomhed af en medhjælp uden den nødvendige delegation, utilstrækkelig journalføring og manglende instrukser samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden. Side 5