AFGØRELSE. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Transkript

1 Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge København S Tlf stps@stps.dk Helsingør Rehabiliterings - og træningscenter Nørrevej Snekkersten AFGØRELSE Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 27. september 2018 et påbud til Helsingør Rehabiliterings- og Træningscenter om: 13. marts 2019 Sagsnr /3/ Reference JWI T E sjur@stps.dk 1) at sikre forsvarlig medicinhåndtering fra den 13. marts ) at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder at sikre tilstrækkelig journalføring af informeret samtykke, fra den 13. marts Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Begrundelse Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 27. september 2018 et varslet planlagt tilsyn på Helsingør Rehabiliterings- og Træningscenter, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve. Helsingør Rehabiliterings- og Træningscenter under Helsingør Kommune varetager døgnrehabilitering efter udskrivelse fra sygehus, patientrettet forebyggelse og ambulant genoptræning. Der var to døgnafsnit på behandlingsstedet, hvoraf det ene med 22 blev ledet af en fysioterapeut og havde fokus på neurologiske patienter, og det andet med 24 sengepladser blev ledet af en sygeplejerske og havde et bredt fokus på resten af patientgrupperne. På behandlingsstedet var ansat i alt 130 medarbejdere. Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder gennemgang af medicinhåndtering for to patienter og journaldokumentation for tre patienter. Styrelsen har endvidere inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 27. februar 2019.

2 Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, og at journalføringen var mangelfuld. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. I tilsynsrapporten har Styrelsen for Patientsikkerhed opstillet minimumskrav med hensyn til målepunkter, som efter styrelsens opfattelse skal efterleves på et sted som Helsingør Rehabiliterings- og Træningscenter for at understøtte, at behandling og pleje sker med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed. I rapporten er de relevante vejledninger m.v. angivet i tilknytning til de enkelte målepunkter i rapportens bilag. Helsingør Rehabiliterings- og Træningscenter har den 27. februar 2019 afgivet høringssvar, som ikke har givet anledning til ændring af styrelsens vurdering af forholdene. Helsingør Rehabiliterings- og Træningscenter har i sit høringssvar korrigeret enkelte faktuelle oplysninger, som styrelsen har tilrettet i rapporten fra tilsynsbesøget. Herudover har behandlingsstedet beskrevet en række tiltag, der er eller vil blive iværksat med henblik på navnlig at sikre forsvarlig medicinhåndtering og tilstrækkelig journalføring. Behandlingsstedet har endvidere stillet spørgsmål til fund vedrørende medicinhåndtering og oplyst om stedets information om inddragelse af pårørende. Endelig har behandlingsstedet kommenteret, at styrelsens tilsynsrapport først er fremsendt fire måneder efter tilsynsbesøget. Styrelsen har taget dette til efterretning. Styrelsen anerkender, at Helsingør Rehabiliterings- og Træningscenter ifølge sit høringssvar har gjort og planlagt en række tiltag med henblik på at forbedre forholdene på behandlingsstedet. Det er imidlertid styrelsens vurdering, at oplysningerne i høringssvaret ikke giver anledning til en ændret vurdering af forholdene, da det ikke alene på baggrund af de beskrevne tiltag kan konstateres, at der på nuværende tidspunkt er rettet op på de konstaterede forhold. Medicinhåndtering Ved tilsynsbesøget den 27. september 2018 konstaterede styrelsen, at medicinhåndteringen på Helsingør Rehabiliterings- og Træningscenter ikke foregik forsvarligt og i overensstemmelse med gældende regler herom. Side 2

3 Det fremgår af pkt i vejledning nr af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler, at lægen skal sikre, at lægemiddelordinationen er tydelig, så den, der skal varetage håndteringen af lægemidlet, er i stand til at udføre opgaven korrekt. Lægen skal derfor altid angive indikationen for behandlingen, lægemidlets navn (handelsnavnet), lægemiddelform, styrke (hvis lægemidlet findes i flere styrker), enkeltdosis, doseringshyppighed (evt. tidspunktet), hvornår behandlingen skal seponeres/ophøre og eventuelt administrationsvejen. Af vejledningens pkt fremgår det, at den medhjælper, der dispenserer et lægemiddel, er ansvarlig for, at dispenseringen er i overensstemmelse med ordinationen. Hvis en medhjælper er i tvivl om en lægemiddelordination, skal medhjælperen ikke administrere lægemidlet til patienten, men i stedet tage kontakt til sin nærmeste leder og eventuelt lægen med henblik på en afklaring. Det fremgår videre af pkt , at en medhjælper, der medvirker med håndteringen af lægemidler, har journalføringspligt. Ifølge pkt skal alle lægemiddelordinationer fremgå af de lokale patientjournaler, herunder medicinlisten. Af Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af medicin, 2011, fremgår det, at al den medicin, som patienten får, skal skrives på en medicinliste, og at personalet på bostedet skal kontrollere, at en skriftlig ordination er korrekt dokumenteret på medicinlisten. Medicin, som ikke er i brug, skal endvidere opbevares adskilt fra medicin, der er i brug. Det fremgår videre af pjecen, at medicinordinationer skal dokumenteres korrekt i den lokale medicinliste, herunder med angivelse af dato for ordination, navnet på den ordinerende læge eller navnet på sygehuset og afdelingen, lægemidlets korrekte handelsnavn, behandlingsindikation, enkeltdosis og maksimal dosis for medicin ordineret som pn medicin (medicin efter behov). Hvis lægen ikke har oplyst om indikationen for behandlingen, skal lægen spørges herom, så indikationen kan dokumenteres på medicinlisten. Desuden fremgår det, at personalet skal kontrollere, at antallet af tabletter på medicinlisten er det samme som antallet af tabletter i doseringsæskerne. Ved tilsynsbesøget den 27. september 2018 foretog styrelsen en gennemgang af medicinhåndteringen for to patienter. I to ud af to stikprøver konstaterede styrelsen, at instruksen for medicinhåndtering ikke var efterlevet, idet der var fejl i medicinhåndteringen, ligesom der manglede journalføring af lægemiddelordinationer. Ved gennemgangen af den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende ordineret medicin og medicinliste konstaterede styrelsen, at der i to ud af to Side 3

4 stikprøver på medicinlisten var angivet et forkert aktuelt handelsnavn på lægemidlet. Der var ordinationer, som ikke fremgik af medicinlisten, og der var ikke overensstemmelse mellem ordinationen på præparatet og den ordination, der fremgik af medicinlisten, uden at det var angivet tydeligt på medicinlisten, hvad der var den seneste, gældende ordination. Ved gennemgang af den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende medicinhåndtering og opbevaring konstaterede styrelsen i to ud af to stikprøver, at aktuel og ikke aktuel medicin ikke var adskilt. I én ud af to stikprøver manglede der angivelse af anbrudsdato på en creme, der var ordineret mod en svampelidelse. I én ud af to stikprøver var der fejl i den doserede medicin, og der forelå pn-medicin (efter behov), som ikke var mærket korrekt. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det indebærer en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke er entydig og indeholder tilstrækkelige oplysninger, samt hvis oplysningerne på doseringsæsken ikke er mærket korrekt og indholdet i æsken ikke stemmer overens med ordinationen og/eller angivelsen på medicinlisten. Det er endvidere styrelsens opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten. Det er desuden styrelsens opfattelse, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen. Det er styrelsens vurdering ud fra de konkrete omstændigheder, at fejlene og manglerne vedrørende medicinhåndteringen er af grundlæggende karakter og ikke kan anses som enkeltstående. Styrelsen vurderer samlet, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af Medicin, 2011, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis og sikre korrekt effekt af medicineringen i øvrigt. Styrelsen har lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorligere fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller mangelfuld medicinering, samt at der var tale om gennemgående fejl i de stikprøver, som blev udført. Side 4

5 Journalføring Ved tilsynsbesøget 27. september 2018 kunne styrelsen konstatere, at der på Helsingør Rehabiliterings- og Træningscenter ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom. Det fremgår af bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) 3, at der for hver patient oprettes én patientjournal på hvert enkelt sygehus, klinik, praksis, kommunalt sundhedscenter, plejehjem, bosted m.v., jf. dog stk. 2 og 4. Det fremgår videre af 10, stk. 2, nr. 2, i journalføringsbekendtgørelsen, hvilke oplysninger en patientjournal skal indeholde i forhold til de enkelte patientkontakter. Det er uddybet i vejledning nr af 15. januar 2013 om sygeplejefaglige optegnelser, pkt , at journalen ved hver enkelt patientkontakt i relevant omfang skal indeholde følgende: a) Oplysning om årsag til henvendelsen eller kontakten og aktuel helbredssituation før kontakten. b) Dato for kontakten. c) Nødvendige observationer og oplysninger om patientens tilstand. d) Indikation for foretagne undersøgelser samt resultatet heraf. e) Planlagt indsats. f) Udført pleje og behandling, herunder opgaver udført på delegation, forebyggelsestiltag, lindring, rehabilitering, observation mv., herunder observation af virkning og evt. bivirkning af given behandling med henblik på tilbagemelding til ordinerende læge. g) Beskrivelse og vurdering af resultatet. h) Information og undervisning af patienten. i) Ændringer i patientens tilstand og deraf følgende revurdering af indsatsen. j) Indtrådte komplikationer og bivirkninger mv. k) Henvisninger til andre sundhedspersoner og resultatet heraf. l) Aftaler med patienten, pårørende og/eller samarbejdspartnere. Det fremgår af vejledningens pkt. 5, at sygeplejefagligt personale er ansvarligt for at journalføre deres selvstændige opgavevaretagelse. Sygeplejefagligt personale skal endvidere journalføre delegeret behandling, som udføres som medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed). I hjemmesygeplejen, på plejehjem, botilbud m.v., hvor der til daglig ikke arbejder læger, har ledelsen ansvar for at sikre, at behandling på stedet, der udføres som medhjælp for autoriserede sundhedspersoner, bliver journalført. Dette fremgår af journalføringsbekendtgørelsens 5, stk. 3. Side 5

6 En medhjælp behøver ikke være autoriseret sundhedsperson, så længe den autoriserede sundhedsperson, som har delegeret sundhedsfaglig virksomhed har sikret sig, at medhjælpen er kvalificeret til og har modtaget instruktion i at udføre opgaven, jf. bekendtgørelse nr af 11. december 2009 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed). Ved tilsynsbesøget foretog styrelsen en gennemgang af tre patienters journaler. Styrelsen konstaterede, at journalnotaterne var uoverskuelige og usystematiske. Det blev ved tilsynet oplyst, at der blev ført sundhedsfaglige oplysninger på holdtræningssedler, men dette fremgik ikke ved journalgennemgang. Styrelsen kan oplyse, at hvis behandlingsstedet fører patientjournalen i flere separate elektroniske systemer eller foretager journalføring i både elektronisk og papirbaseret journal, bør det efter styrelsens opfattelse fremgå ved krydshenvisning, og det skal tydeligt fremgå, at journalen er opdelt i flere dele samt hvilke typer af dokumentation, der befinder sig i den øvrige journal. Dette skal sikre, at der altid er et samlet overblik over behandlingen. Ved tilsynet kunne styrelsen konstatere, at der på journalnotaterne kun fremgik navnet på den ansatte, der journalførte, hvorimod behandlingsstedets journalsystem ikke kunne vise funktion/titel for den pågældende. Styrelsen konstaterede endvidere, at feltet dato for observation skulle rettes manuelt, så det stemte overens med datoen for journalnotatet. Styrelsen konstaterede ligeledes, at det i tre ud af tre gennemgåede journaler ikke var journalført, hvilken sundhedsfaglig vurdering der var foretaget i forbindelse med visitation af genoptræningsplanen. Der var heller ikke en klar journalføring af, hvad den ansvarlige terapeut havde vurderet med hensyn til hvilket niveau for genoptræning, patienten skulle modtage. Herudover var der i tre ud af tre journaler mangelfuld beskrivelse af patienternes helbredsrelaterede funktionsevne. Det var således vanskeligt at skabe et overblik over ændringer i patientens kropsfunktion, aktivitet og deltagelse. Det fremgår af sundhedslovens 15, stk. 1, at ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov. Ved informeret samtykke forstås samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonens side. Side 6

7 Det fremgår af 13, stk. 1, i journalføringsbekendtgørelsen, at det skal fremgå af patientjournalen hvilken mundtlig og eventuel skriftlig information, der er givet til patienten eller de pårørende eller en værge ved stedfortrædende samtykke til behandling, og hvad patienten, de pårørende eller værgen på denne baggrund har tilkendegivet. For at man kan tale om et gyldigt samtykke til behandling, skal patienten være i stand til at overskue konsekvenserne på baggrund af den givne information, jf. pkt. 2 i vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og videregivelse af helbredsoplysninger mv. I ingen af de tre journalgennemgange fremgik det, hvilken information patienterne havde fået forud for afgivelse af samtykke til undersøgelse og behandling. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient, intern kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med eksterne samarbejdspartnere, samt ved hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut opstået situation. af den enkelte patient. Konklusion Styrelsen vurderer, som ovenfor anført, at fejlene og manglerne ved medicinhåndteringen og den utilstrækkelige journalføring samlet udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden. Styrelsen har desuden lagt vægt på omfanget af uopfyldte målepunkter og at der er tale om en særligt sårbar patientgruppe. Styrelsen for Patientsikkerhed påbyder på den baggrund at sikre forsvarlig medicinhåndtering fra den 13. marts Styrelsen for Patientsikkerhed påbyder videre Helsingør Rehabiliterings- og Træningscenter at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder at sikre journalføring af informeret samtykke, fra den 13. marts Manglende efterlevelse af påbuddet straffes med bøde, jf. sundhedsloven 272, stk. 1, medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning. Påbuddet kan ophæves, Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Side 7

8 Offentliggørelse Styrelsen for Patientsikkerhed skal offentliggøre alle afgørelser efter sundhedslovens 215 b. Det følger af sundhedslovens 215 b, stk. 2, 2. pkt. På styrelsens hjemmeside og på offentliggøres derfor et resumé af det endelige påbud. Resuméet fremgår nederst i dette brev. Vi gør opmærksom på, at det enkelte behandlingssted også skal offentliggøre resuméet af påbuddet på behandlingsstedets egen hjemmeside samt gøre påbuddet umiddelbart tilgængeligt på selve behandlingsstedet. Det følger af 2 i bekendtgørelse nr. 604 af 2. juni 2016 om offentliggørelse af påbud givet som led i Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn med sygehuse, klinikker og andre behandlingssteder. Klagevejledning Man kan ikke klage over Styrelsen for Patientsikkerheds afgørelse og sagsbehandling til nogen anden administrativ myndighed, jf. sundhedsloven 215 b, stk. 2. Med venlig hilsen Jette Willer Specialkonsulent, cand.jur. Birgitte Nielsen Oversygeplejerske Side 8

9 Lovgrundlag Lovbekendtgørelse nr. 191 af 28. februar 2018 om sundhedsloven 213. Styrelsen for Patientsikkerhed fører det overordnede tilsyn med sundhedsforholdene og den sundhedsfaglige virksomhed på sundhedsområdet. Stk. 2. Styrelsen for Patientsikkerhed gennemfører løbende tilsyn med udvalgte behandlingssteder nævnt i 213 c, stk. 1, ud fra en løbende vurdering af, hvor der kan være størst risiko for patientsikkerheden. 213 b. Styrelsen for Patientsikkerhed udarbejder en tilsynsrapport efter tilsynsbesøg udført efter 213, stk. 1 og 2, og en årlig sammenfatning af observationer og vurderinger som følge af tilsynet efter 213, stk b. Hvis de sundhedsmæssige forhold på et behandlingssted omfattet af tilsyn efter 213, stk. 1 eller 2, kan bringe patientsikkerheden i fare, kan Styrelsen for Patientsikkerhed give påbud til disse, hvori der opstilles sundhedsmæssige krav til den pågældende virksomhed, eller give påbud om midlertidigt at indstille virksomheden helt eller delvis. Stk. 2. Afgørelser efter stk. 1 kan ikke indbringes for anden administrativ myndighed. Styrelsen for Patientsikkerhed offentliggør afgørelser truffet efter stk Medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning, straffes med bøde den, som undlader at efterkomme en forpligtelse efter 202 a, stk. 1-4, 202 b, stk.1, eller 213 a, stk. 1, 2 pkt., 213 c, stk. 1, eller 215 b, stk. 1, eller som overtræder regler, påbud eller forbud udstedt i medfør af 220, stk. 2, 3 og 7. Side 9

10 Resumé til offentliggørelse Helsingør Rehabiliterings- og Træningscenter Styrelsen for Patientsikkerhed har den 13. marts 2019 givet påbud til Helsingør Rehabiliterings- og Træningscenter om at sikre forsvarlig medicinhåndtering og tilstrækkelig journalføring. Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Helsingør Rehabiliterings- og Træningscenter: 1) at sikre forsvarlig medicinhåndtering fra den 13. marts ) at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder at sikre journalføring af informeret samtykke, fra den 13.marts Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Begrundelse for påbuddet Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 27. september 2018 et varslet planlagt tilsyn på Helsingør Rehabiliterings- og Træningscenter, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve. Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder gennemgang af medicinhåndtering for to patienter og journaldokumentation for tre patienter. Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen og at journalføringen var mangelfuld. I forhold til medicinhåndtering konstaterede styrelsen i to ud af to stikprøver, at instruksen for medicinhåndtering ikke var efterlevet, idet der var fejl i medicinhåndteringen, ligesom der manglede journalføring af lægemiddelordinationer. Ved gennemgangen af den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende ordineret medicin og medicinliste konstaterede styrelsen, at der i to ud af to stikprøver på medicinlisten var angivet et forkert aktuelt handelsnavn på lægemidlet. Der var endvidere ordinationer, som ikke fremgik af medicinlisten, og der var ikke overensstemmelse mellem ordinationen på præparatet og den ordination, der fremgik af medicinlisten, uden at det var angivet tydeligt på medicinlisten, hvad der var den seneste, gældende ordination. Ved gennemgang af den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende medicinhåndtering og opbevaring konstaterede styrelsen i to ud af to Side 10

11 stikprøver, at aktuel og ikke aktuel medicin ikke var adskilt. I én ud af to stikprøver manglede der angivelse af anbrudsdato på en creme, der var ordineret mod en svampelidelse. I én ud af to stikprøver var der fejl i den doserede medicin, og der forelå pn-medicin (efter behov), som ikke var mærket korrekt. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det indebærer en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke er entydig og indeholder tilstrækkelige oplysninger, samt hvis oplysningerne på doseringsæsken ikke er mærket korrekt og indholdet i æsken ikke stemmer overens med ordinationen og/eller angivelsen på medicinlisten. Det er endvidere styrelsens opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten. Det er desuden styrelsens opfattelse, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen. Det er styrelsens vurdering ud fra de konkrete omstændigheder, at fejlene og manglerne vedrørende medicinhåndteringen er af grundlæggende karakter og ikke kan anses som enkeltstående. Styrelsen vurderer samlet, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af Medicin, 2011, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis og sikre korrekt effekt af medicineringen i øvrigt. Styrelsen har lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorligere fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller mangelfuld medicinering, samt at der var tale om gennemgående fejl i de stikprøver, som blev udført. I forhold til journalføring kunne styrelsen konstatere, at journalnotaterne var uoverskuelige og usystematiske. Det blev ved tilsynet oplyst, at der blev ført sundhedsfaglige oplysninger på holdtræningssedler, men dette fremgik ikke ved journalgennemgang. Styrelsen konstaterede endvidere, at der på journalnotaterne kun fremgik navnet på den ansatte, der journalførte, hvorimod behandlingsstedets journalsystem ikke kunne vise funktion/titel for den pågældende. Side 11

12 Styrelsen konstaterede ligeledes, at feltet dato for observation skulle rettes manuelt, så det stemte overens med datoen for journalnotatet. Styrelsen konstaterede desuden, at det i tre ud af tre gennemgåede journaler ikke var journalført, hvilken sundhedsfaglig vurdering der var foretaget i forbindelse med visitation af genoptræningsplanen. Der var heller ikke en klar journalføring af, hvad den ansvarlige terapeut havde vurderet med hensyn til hvilket niveau for genoptræning, patienten skulle modtage. Herudover var der i tre ud af tre journaler mangelfuld beskrivelse af patienternes helbredsrelaterede funktionsevne. Det var således vanskeligt at skabe et overblik over ændringer i patientens kropsfunktion, aktivitet og deltagelse. I ingen af de tre journalgennemgange fremgik det, hvilken information patienterne havde fået forud for afgivelse af samtykke til undersøgelse og behandling. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient, intern kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med eksterne samarbejdspartnere, samt ved hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut opstået situation. af den enkelte patient. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering og journalføring samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden. Side 12