Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /1.

Transkript

1 Ældreområdet, Billund Plejecenter Skolevej Billund Afgørelse om påbud til Ældreområdet, Billund Plejecenter Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /1. Styrelsen har den 5. april 2019 partshørt Ældreområdet, Billund Plejecenter over et afgørelsesudkast om påbud efter sundhedsloven 215 b, stk maj 2019 Sagsnr /1 Reference JWI T E sjur@stps.dk Ældreområdet, Billund Plejecenter har den 26. april 2019 afgivet høringssvar, som er inddraget i afgørelsen. Afgørelsen og den endelige tilsynsrapport er vedlagt. Som bilag til afgørelsen er også vedlagt det endelige resumé til offentliggørelse. Det er dette resumé, Ældreområdet, Billund Plejecenter har pligt til at offentliggøre. Med venlig hilsen Jette Willer Specialkonsulent, cand.jur. Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge København S Tlf stps@stps.dk

2 Ældreområdet, Billund Plejecenter Skolevej Billund 7. maj 2019 AFGØRELSE Sagsnr /1/ Reference JWI T E sjur@stps.dk Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 5. marts 2019 et påbud til Ældreområdet, Billund Plejecenter om: 1) at sikre, at der foretages systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå fra dags dato. 2) at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom fra dags dato. 3) at sikre, at Ældreområdet, Billund Plejecenters journaler er gennemgået og opdateret med aktuel samlet status for samtlige patienter senest den 21. maj ) at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks for medicinhåndtering, fra dags dato. 5) at sikre indhentelse af tilstrækkeligt informeret samtykke, herunder systematisk og relevant vurdering af patienternes habilitet, fra dags dato. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Begrundelse Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 5. marts 2019 et varslet planlagt tilsyn med Ældreområdet, Billund Plejecenter. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen den 12. februar 2019 modtog en bekymringshenvendelse fra en borger omhandlende en konkret episode med fejlmedicinering samt brug af vikarer på Billund Plejecenter. På denne baggrund anmodede styrelsen om en redegørelse, og på baggrund af denne vurderede styrelsen, at der var grundlag for et tilsyn. Side 2

3 Billund Plejecenter bestod af to afdelinger, herunder en afdeling for borgere med demens, kaldet Værestedet. Tilsynet foregik på Værestedet, der havde 20 boliger, herunder 2 aflastningspladser. Der var i alt 50 ansatte på Billund Plejecenter, herunder en sygeplejerske. Der var ansat en plejehjemslæge, som omkring halvdelen af borgerne var tilknyttet. Desuden havde behandlingsstedet et tæt samarbejde med de praktiserende læger, som de øvrige borgere var tilknyttet. Styrelsen har ved tilsynsbesøget anvendt de målepunkter, der er udarbejdet til brug for tilsyn på plejecentre, hjemmepleje, hjemmesygepleje, sygeplejeklinikker, akutfunktioner og midlertidige pladser Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentation og gennemgang af medicin for tre patienter. Styrelsen har endvidere inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 26. april Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med manglende systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, at journalføringen var mangelfuld, at journalerne ikke var opdaterede, at der var problemer med medicinhåndteringen og sikring af patienternes retsstilling. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. I tilsynsrapporten har Styrelsen for Patientsikkerhed opstillet minimumskrav i form af målepunkter, som efter styrelsens opfattelse skal efterleves på et sted som Billund Plejecenter for at understøtte, at behandling og pleje sker med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed. I rapporten er de relevante vejledninger m.v. angivet i tilknytning til de enkelte målepunkter i rapportens bilag. Billund Plejecenter har den 26. april 2019 afgivet høringssvar, som består af beskrivelser af tiltag, der er iværksat umiddelbart, samt af handleplaner med henblik på at sikre opfyldelse af de krav, Styrelsen for Patientsikkerhed har stillet på baggrund af fundene ved tilsynsbesøget den 12. februar Styrelsen anerkender, at Billund Plejecenter derved har gjort og planlagt en række tiltag med henblik på at forbedre forholdene på behandlingsstedet. Det er imidlertid styrelsens vurdering, at oplysningerne i høringssvaret ikke giver anledning til en ændret vurdering af forholdene, da det ikke alene på baggrund af de beskrevne tiltag kan konstateres, at der på nuværende tidspunkt er rettet op på de konstaterede forhold og/eller at den fremsendte handleplan er tilstrækkelig til at sikre, at påbuddet efterleves fuldt ud. Side 3

4 Sygeplejefaglige vurderinger op opfølgninger herpå Det følger af vejledning nr af 15. januar 2013, pkt , at der som led i den sygefaglige pleje og behandling, som minimum skal være taget stilling til, om patienten har potentielle og/eller aktuelle problemer inden for 12 oplistede sygeplejefaglige problemområder. Det fremgår, at denne stillingtagen skal journalføres. De 12 sygeplejefaglige områder er: funktionsniveau, fx evnen til at klare sig selv i det daglige liv, ADL (Activities of Daily Living) bevægeapparat, fx behov for træning, balanceproblemer og evt. faldtendens ernæring, fx under- eller overvægt, spisevaner, ernæringsproblemer forårsaget af sygdom eller behandling, kvalme og opkastning hud og slimhinder, fx forandringer og lidelser fra hud, slimhinder og andre væv, fx. muskler, hår og negle kommunikation, fx evnen til at gøre sig forståelig og forstå omverdenen psykosociale forhold, fx arbejdsevne, relationer til familie, ensomhed. Vejlede i og spørge til livsstilsproblemer, misbrug og mestring respiration og cirkulation, fx luftvejsproblemer som åndenød, hoste, risiko for aspiration, legemstemperatur, blodtryk og puls seksualitet, fx samlivsforstyrrelser som følge af sygdom eller lægemidler smerter og sanseindtryk, fx akutte eller kroniske smerter og ubehag, problemer med syn og hørelse søvn og hvile, fx faktorer som letter eller hindrer søvn og hvile viden og udvikling, fx behov for information eller undervisning, helbredsopfattelse, sygdomme og hukommelse udskillelse af affaldsstoffer, fx inkontinens, obstipation, diarré. Som led i udførelsen af patientbehandling og pleje skal der foretages og journalføres beskrivelse af den pleje og behandling, der er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Ligeledes skal der foretages og journalføres en beskrivelse af opfølgning og evaluering af den pleje og behandling, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Endvidere skal oplysninger om lægens tilkendegivelser efter lægekontakt dokumenteres, ligesom det skal dokumenteres, at de aftalte tiltag følger aftalerne med den behandlingsansvarlige læge. Ved tilsynsbesøget den 5. marts 2019 foretog styrelsen en gennemgang af tre patienters journaler og medicinlister. Styrelsen konstaterede ved tilsynet, at der i alle stikprøver var flere eksempler på manglende opfølgning på iværksat pleje og behandling. Side 4

5 Ved en patient var der beskrevet, at hun var gået i seng ved middagstid, fordi hun var skidt tilpas. Der var ikke dokumenteret opfølgning herpå. Ved samme patient var det beskrevet, at hun var rød under det ene bryst. Der var ikke dokumenteret opfølgning herpå. Ved en patient, der havde tabt sig 7 kg på 1 måned, var der ikke dokumenteret opfølgning herpå. Ved en patient, der havde tendens til stase (hævede ben), var der anført obs vægt i journalen, men der var ikke dokumenteret en stillingtagen til, hvor ofte vægten skulle kontrolleres. Ved en patient, der havde fået konstateret et højt serum kreatinin (vedrører nyrefunktion) var der ikke dokumenteret en stillingtagen til, om der skulle udføres kontrol af tilstrækkeligt væskeindtag ved hjælp af væskeskema. På baggrund af de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, må styrelsen lægge til grund, at den manglende angivelse i journalen af opfølgning på og evaluering af iværksat pleje og behandling ikke alene kan henføres til manglende journalføring, men i betydeligt omfang må tages som udtryk for manglende udførelse heraf. Det er styrelsens opfattelse, at stillingtagen til de 12 punkter er nødvendig af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der iværksættes. Stillingtagen til den aktuelle pleje og behandling af en patient samt opfølgning og evaluering heraf er af væsentlig betydning for at sikre, at patienten får relevant og tilstrækkelig pleje og behandling. Billund Plejecenter har i sit høringssvar oplyst, at patientens aktuelle og potentielle problemstillinger var beskrevet i alle tilfælde. Dette kan styrelsen ikke genkende fra gennemgangen af journalerne ved tilsynet. Styrelsen har noteret sig, at Billund Plejecenter har besluttet at tilbyde alle borgere en månedlig vægtmåling, og at der sættes fokus på, at personalet i hver vagt er ansvarlige for at følge op på notater og at dokumentere opfølgningen i journalen. Styrelsen har endvidere noteret sig oplysningen om, at der arbejdes med en systematisk opbygning af den sundhedsfaglige dokumentation. Styrelsen skal i den forbindelse henvise til den i nærværende påbud fastsatte frist for opfyldelse af påbuddet. Journalføring, herunder opdatering af journaler Ved tilsynsbesøget den 5. marts 2019 kunne styrelsen konstatere, at der på Billund Plejecenter ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom. Side 5

6 Det fremgår af bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) 3, at der for hver patient oprettes én patientjournal på hvert enkelt sygehus, klinik, praksis, kommunalt sundhedscenter, plejehjem, bosted m.v., jf. dog stk. 2 og 4. Det fremgår videre af 10, stk. 2, nr. 2, i journalføringsbekendtgørelsen, hvilke oplysninger en patientjournal skal indeholde i forhold til de enkelte patientkontakter. Det er uddybet i vejledning nr af 15. januar 2013 om sygeplejefaglige optegnelser, pkt , at journalen ved hver enkelt patientkontakt i relevant omfang skal indeholde følgende: a) Oplysning om årsag til henvendelsen eller kontakten og aktuel helbredssituation før kontakten. b) Dato for kontakten. c) Nødvendige observationer og oplysninger om patientens tilstand. d) Indikation for foretagne undersøgelser samt resultatet heraf. e) Planlagt indsats. f) Udført pleje og behandling, herunder opgaver udført på delegation, forebyggelsestiltag, lindring, rehabilitering, observation mv., herunder observation af virkning og evt. bivirkning af given behandling med henblik på tilbagemelding til ordinerende læge. g) Beskrivelse og vurdering af resultatet. h) Information og undervisning af patienten. i) Ændringer i patientens tilstand og deraf følgende revurdering af indsatsen. j) Indtrådte komplikationer og bivirkninger mv. k) Henvisninger til andre sundhedspersoner og resultatet heraf. l) Aftaler med patienten, pårørende og/eller samarbejdspartnere. Af vejledningens pkt. 1 fremgår det, at sygeplejefaglige journaler er optegnelser om sygefaglig pleje og behandling af den enkelte patient, som foretages af sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter samt sygeplejefagligt personale, som ikke er autoriseret i henhold til sundhedslovgivningen. Det fremgår af vejledningens pkt. 5, at sygeplejefagligt personale er ansvarligt for at journalføre deres selvstændige opgavevaretagelse. Sygeplejefagligt personale skal endvidere journalføre delegeret behandling, som udføres som medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed). I hjemmesygeplejen, på plejehjem, botilbud m.v., hvor der til daglig ikke arbejder læger, har ledelsen ansvar for at sikre, at behandling på stedet, der udføres som medhjælp for autoriserede sundhedspersoner, bliver journalført. Dette fremgår af journalføringsbekendtgørelsens 5, stk. 3. Side 6

7 En medhjælp behøver ikke være autoriseret sundhedsperson, så længe den autoriserede sundhedsperson, som har delegeret sundhedsfaglig virksomhed, har sikret sig, at medhjælpen er kvalificeret til og har modtaget instruktion i at udføre opgaven, jf. bekendtgørelse nr af 11. december 2009 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed). Ved tilsynsbesøget den 5. marts 2019 foretog styrelsen en gennemgang af tre patienters journaler og medicinlister. Styrelsen kunne ved tilsynet konstatere, at patientens aktuelle og potentielle problemstillinger i flere tilfælde var ufuldstændigt beskrevet. Der manglede beskrivelse af flere relevante tilstande. Ved en patient stod det et andet sted i journalen beskrevet, at patienten havde synkebesvær og skulle sidde op og spise. Dette stod ikke beskrevet under den relevante tilstand, ligesom der ikke var oprettet en handleanvisning herpå. Under tilstanden ernæring var det udelukkende beskrevet, at patienten skulle have hjælp til alt vedrørende spisesituationen. Ved den patient, der havde fået konstateret et højt serum kreatinin (vedrører nyrefunktion), var behovet for et stort væskeindtag ikke beskrevet under den relevante tilstand. Under tilsynet blev det oplyst, at der var notater i patientjournalerne på Billund Plejecenter, som ikke var tilgængelige for relevant personale. Det blev oplyst, at det var sygeplejersken på plejecenteret, der oprettede de aktuelle og potentielle problemstillinger, men social- og sundhedsassistenterne kunne kun se journalføringen af de problemstillinger, der var aktiveret. Social- og sundhedsassistenterne havde således ikke mulighed for at orientere sig i patientens potentielle problemstillinger, selvom de varetog al plejen omkring patienten. Det er styrelsens opfattelse, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, at alle journalnotater ikke er tilgængelige for relevant personale. Personalet har derved ikke mulighed for på tilstrækkelig vis at orientere sig om patienterne, heller ikke i forbindelse med akutte opgaver, hvilket rummer en betydelig fare for patientsikkerheden med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient. Desuden gælder ovennævnte krav til systematisk journalføring også for social- og sundhedsassistenter og andre personalegrupper, herunder vikarer, der udfører pleje og behandling som medhjælp for en autoriseret sundhedsperson. Billund Plejecenter har i sit høringssvar anført, at notaterne var tilgængelige for personalet, men at personalet ikke systemmæssigt kunne vise det for styrelsen. Det er dog samtidig anført, at det efterfølgende er undersøgt, hvordan notaterne Side 7

8 kan tilgås i systemet, og at personalet undervises heri. Endvidere er det anført, at social- og sundhedsassistenter har mulighed for at se helbredstilstande, men at de ikke kunne foretage ændringer heri. Det er besluttet at ændre dette, således at social- og sundhedsassistenter skal kunne dokumentere mindre ændringer i borgernes helbredstilstande. Det vil stadig være sygeplejersker, der anmoder om eventuelle nye indsatser ved behov for dette. Styrelsen har noteret sig dette, men kan ikke ud fra beskrivelsen vurdere, om det pågældende tiltag medfører, at påbuddet for så vidt angår relevant personales adgang til journalnotater vil være opfyldt, herunder hvorvidt social- og sundhedsassistenterne vil have fornøden mulighed for at orientere sig i patientens potentielle problemstillinger. Det er styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient, også i forbindelse med skiftende personale, brug af vikarer, nyansatte mv. Det er på den baggrund styrelsens vurdering, at der, foruden journalføringen af den daglige kontakt med patienterne, er behov for at sikre, at der sker en gennemgang og opdatering af behandlingsstedets journaler for patienter, der aktuelt er i behandling på stedet, med henblik på at sikre, at journalerne indeholder en aktuel samlet status for samtlige patienter, så behandlingen kan foretages på et opdateret og patientsikkert grundlag. Det er styrelsens opfattelse, at en samlet, opdateret, korrekt og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten, og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal desuden kunne give overblik over patientens tilstand, så personalet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut situation. Medicinhåndtering Ved tilsynsbesøget den 5. marts 2019 konstaterede styrelsen, at medicinhåndteringen på Plejecenter Billund ikke foregik forsvarligt og i overensstemmelse med gældende regler herom. Det fremgår af pkt i vejledning nr af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler, at lægen skal sikre, at lægemiddelordinationen er tydelig, så den, der skal varetage håndteringen af lægemidlet, er i stand til at udføre opgaven korrekt. Lægen skal derfor altid angive indikationen for behandlingen, lægemidlets navn (handelsnavnet), lægemiddelform, styrke (hvis lægemidlet findes i flere styrker), enkeltdosis, doseringshyppighed (evt. tids- Side 8

9 punktet), hvornår behandlingen skal seponeres/ophøre og eventuelt administrationsvejen. Af vejledningens pkt fremgår det, at den medhjælper, der dispenserer et lægemiddel, er ansvarlig for, at dispenseringen er i overensstemmelse med ordinationen. Hvis en medhjælper er i tvivl om en lægemiddelordination, skal medhjælperen ikke administrere lægemidlet til patienten, men i stedet tage kontakt til sin nærmeste leder og eventuelt lægen med henblik på en afklaring. Det fremgår videre af pkt , at en medhjælper, der medvirker med håndteringen af lægemidler, har journalføringspligt. Ifølge pkt skal alle lægemiddelordinationer fremgå af de lokale patientjournaler, herunder medicinlisten. Af Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af medicin, 2011, fremgår det, at al den medicin, som patienten får, skal skrives på en medicinliste, og at personalet på bostedet skal kontrollere, at en skriftlig ordination er korrekt dokumenteret på medicinlisten. Medicin, som ikke er i brug, skal endvidere opbevares adskilt fra medicin, der er i brug. Det fremgår videre af pjecen, at medicinordinationer skal dokumenteres korrekt i den lokale medicinliste, herunder med angivelse af dato for ordination, navnet på den ordinerende læge eller navnet på sygehuset og afdelingen, lægemidlets korrekt handelsnavn, behandlingsindikation, enkeltdosis og maksimal dosis for medicin ordineret som pn medicin (medicin efter behov). Hvis lægen ikke har oplyst om indikationen for behandlingen, skal lægen spørges herom, så indikationen kan dokumenteres på medicinlisten. Desuden fremgår det, at personalet skal kontrollere, at antallet af tabletter på medicinlisten er det samme som antallet af tabletter i doseringsæskerne. Ved tilsynsbesøget den 5. marts 2019 foretog styrelsen en gennemgang af medicinhåndteringen for tre patienter. Ved gennemgangen konstaterede styrelsen, at den ordinerede medicin ikke fandtes i patientens medicinbeholdning i en ud af tre stikprøver. I en ud af tre stikprøver var der ikke overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne. Hos den eneste patient i stikprøverne, der fik ikke dispenserbar medicin, var det ikke dokumenteret, hvem der havde dispenseret og administreret dette. Personalet oplyste ved tilsynsbesøget, at de generelt ikke dokumenterede dette. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke er entydig og indeholder tilstrækkelige og korrekte oplysninger, samt hvis oplysningerne på doseringsæ- Side 9

10 sken ikke er mærket korrekt og indholdet i æsken ikke stemmer overens med ordinationen og/eller angivelsen på medicinlisten. Tilsvarende udgør det efter styrelsens opfattelse en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis al den medicin, der er ordineret til vedkommende, ikke findes i patientens medicinbeholdning. I en ud af tre stikprøver var der ikke anført anbrudsdato på medicin med begrænset holdbarhed (Laxoberal dråber mod forstoppelse). Ifølge Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af medicin, 2011, skal der stå anbrudsdato på medicin med begrænset holdbarhed efter anbrud, herunder på dråber, og det skal kontrolleres, at medicinens holdbarhedsdato ikke er overskredet. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende. Det er tilsvarende styrelsens opfattelse, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen. Ved tilsynsbesøget kunne styrelsen konstatere, at der var 1 ud af 2 adrenalinampuller, hvor holdbarhedsdatoen var overskredet med 1 år. Adrenalinampuller blev endvidere ikke opbevaret efter fabrikantens anvisning, idet præparatet ikke var beskyttet mod lys i tilstrækkelig grad. Det er styrelsens opfattelse, at forpligtelsen til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed medfører, at det er påkrævet, at der på et behandlingssted, hvor der udføres behandling med risiko for udvikling af anafylaktisk chok og andre kredsløbsforstyrrelser, er et akutberedskab indeholdende adrenalin og udstyr til indgift heraf. Symptomerne på anafylaktisk reaktion opstår som ofte akut efter få sekunder til minutter, sjældnere efter få timer, og omfatter eksempelvis hudkløe, urticaria, vejrtrækningsbesvær og hjertebanken og er i værste fald dødelig. Ved anafylaktiske reaktioner gives adrenalin umiddelbart dybt intramuskulært og kan eventuelt gentages, indtil anafylaksisymptomerne er forsvundet, eller patienten er indlagt. Når der er givet adrenalin, skal patienten indlægges til observation. Formålet med at have et akutberedskab i form af adrenalin er at kunne iværksætte omgående behandling af alvorlige komplikationer, som er opstået i for- Side 10

11 bindelse med indgift af et lægemiddel. Alvorlige komplikationer er en sjælden, men potentiel risiko i forbindelse med enhver injektionsbehandling. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at ukorrekt opbevaring af adrenalinampuller og tilstedeværelsen af adrenalinampuller, der har overskredet holdbarhedsdatoen, indebærer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet der er en risiko for utilstrækkelig behandling, hvis præparatet ikke har den ønskede effekt. Styrelsen har noteret sig, at Billund Plejecenter i sit høringssvar har oplyst, at der bliver udarbejdet en procedure for udskiftning og opbevaring af adrenalin. Det er styrelsens vurdering ud fra de konkrete omstændigheder, at fejlene og manglerne vedrørende medicinhåndteringen er af grundlæggende karakter og ikke kan anses som enkeltstående. Styrelsen vurderer samlet, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af Medicin, 2011, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis og sikre korrekt effekt af medicineringen i øvrigt. Styrelsen har lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorligere fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller mangelfuld medicinering. Styrelsen har endvidere lagt vægt på, at beboerne på Billund Plejecenter er en meget sårbar patientgruppe. Styrelsen har noteret sig, at Billund Plejecenter i sit høringssvar har oplyst, at man indfører en dispenseringstjekliste for at sikre korrekt medicinhåndtering. Styrelsen har desuden lagt vægt på, at der på Billund Plejecenter var udarbejdet en skriftlig instruks for medicinhåndtering. Styrelsen må imidlertid lægge til grund, at behandlingsstedets instruks ikke var tilstrækkeligt implementeret i personalets daglige varetagelse af medicinhåndteringen, da der som ovenfor anført blev fundet flere væsentlige fejl og mangler heri. Det er styrelsens vurdering, at manglende implementering af en fyldestgørende instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. Styrelsen skal i den forbindelse understrege, at det er ledelsen på behandlingsstedet, der har ansvaret for, at de foreliggende instrukser er kendt og følges af personalet. Side 11

12 Informeret samtykke, herunder vurdering af habilitet Det fremgår af sundhedsloven 15, at ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov. Ved informeret samtykke forstås et samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonens side. Det fremgår af 16, stk. 4, at informationen skal omfatte oplysninger om relevante forebyggelses-, behandlings- og plejemuligheder, herunder oplysninger om andre, lægefagligt forsvarlige behandlingsmuligheder, samt oplysninger om konsekvenserne af, at der ingen behandling iværksættes. Informationen skal tillige omfatte oplysninger om mulige konsekvenser for behandlingsmuligheder, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger, hvis patienten frabeder sig videregivelse eller indhentning af helbredsoplysninger m.v. Informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger. Af 16, stk. 5 fremgår det, at hvis patienten i øvrigt skønnes at være uvidende om forhold, der har betydning for patientens stillingtagen, jf. 15, skal sundhedspersonen særligt oplyse herom, medmindre patienten har frabedt sig information, jf. stk. 2. For at et samtykke kan tillægges betydning, skal patienten således forud for sin stillingtagen have modtaget nødvendig og tilstrækkelig information om behandlingen som angivet ovenfor, og patienten skal være i stand til at kunne overskue konsekvenserne af sit samtykke på baggrund af den givne information. Det fremgår af 13, stk. 1, i journalføringsbekendtgørelsen, at det skal fremgå af patientjournalen hvilken mundtlig og eventuel skriftlig information, der er givet til patienten eller de pårørende eller en værge ved stedfortrædende samtykke til behandling, og hvad patienten/de pårørende/værgen på denne baggrund har tilkendegivet. Det fremgår endvidere af pkt. 5.3., i vejledning nr af 20. december 2007 om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger, at det skal journalføres i patientjournalen/de sygeplejefaglige optegnelser, om en beboer vurderes til at være varigt inhabil og hvem, der anses for beboerens nærmeste pårørende. Det skal ligeledes fremgå, hvilken fremgangsmåde med hensyn til kontakt, sundhedspersonalet har aftalt med nærmeste pårørende i forbindelse med information og indhentelse af samtykke. Styrelsen for Patientsikkerhed kunne ved tilsynsbesøget konstatere, at patienternes handleevne i ingen af stikprøverne var entydigt vurderet og dokumenteret i journalen. I alle stikprøverne manglede dokumentation af patientens informe- Side 12

13 rede samtykke. Personalet angav, at de indhentede samtykke forud for f.eks. lægekontakt. Styrelsen vurderer ud fra de konstaterede fund, at der på Billund Plejecenter ikke sker indhentelse af tilstrækkeligt informeret samtykke, herunder systematisk og relevant vurdering af patienternes habilitet. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at den manglende systematiske vurdering af patienternes habilitet og indhentelse af informeret samtykke uden fra patienterne eller deres stedfortrædere udgør en risiko for patientsikkerheden, da det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patienternes selvbestemmelsesret. Det bemærkes endvidere, at det som anført følger af gældende regler, at såvel vurderingen af patientens habilitet som dokumentation for indhentelse af informeret samtykke skal journalføres. Styrelsen har noteret sig, at Billund Plejecenter i sit høringssvar har redegjort for tiltag med henblik på at bringe disse forhold i orden. Konklusion Styrelsen vurderer, som ovenfor anført, at de manglende sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, den utilstrækkelige journalføring, manglerne ved medicinhåndteringen og samlet udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden og den manglende vurdering af patienters habilitet og indhentelse af informeret samtykke udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden. Styrelsen for Patientsikkerhed påbyder på den baggrund Ældreområdet, Billund Plejecenter, at sikre, at der foretages systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå fra dags dato. Styrelsen for Patientsikkerhed påbyder videre Ældreområdet, Billund Plejecenter, at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom fra dags dato. Styrelsen for Patientsikkerhed påbyder videre Ældreområdet, Billund Plejecenter, at sikre, at Ældreområdet, Billund Plejecenters journaler er gennemgået og opdateret med aktuel samlet status for samtlige patienter senest den 21. maj Styrelsen for Patientsikkerhed påbyder videre Ældreområdet, Billund Plejecenter, at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks for medicinhåndtering, fra dags dato. Styrelsen for Patientsikkerhed påbyder videre Ældreområdet, Billund Plejecenter, at sikre indhentelse af tilstrækkeligt informeret samtykke, herunder systematisk og relevant vurdering af patienternes habilitet, fra dags dato. Manglende efterlevelse af påbuddet straffes med bøde, jf. sundhedsloven 272, Side 13

14 stk. 1, medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Offentliggørelse Styrelsen for Patientsikkerhed skal offentliggøre alle afgørelser efter sundhedslovens 215 b. Det følger af sundhedslovens 215 b, stk. 2, 2. pkt. På styrelsens hjemmeside og på offentliggøres derfor et resumé af det endelige påbud. Vi gør opmærksom på, at det enkelte behandlingssted også skal offentliggøre resuméet af påbuddet og tilsynsrapporten på behandlingsstedets egen hjemmeside samt gøre påbud og tilsynsrapport umiddelbart tilgængelige på selve behandlingsstedet. Det følger af 2 i bekendtgørelse nr. 604 af 2. juni 2016 om offentliggørelse af påbud givet som led i Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn med sygehuse, klinikker og andre behandlingssteder og 24 i bekendtgørelse nr. 976 af 27. juni 2018 om registrering af, underretning om og tilsyn med offentlige og private behandlingssteder mv. Klagevejledning Man kan ikke klage over Styrelsen for Patientsikkerheds afgørelse og sagsbehandling til nogen anden administrativ myndighed, jf. sundhedsloven 215 b, stk. 2. Med venlig hilsen Jette Willer Specialkonsulent, cand.jur. Lisa Elmer Christensen Sygeplejerske, cand.scient.san.publ. Side 14

15 Lovgrundlag Lovbekendtgørelse nr af 2. november 2018 om sundhedsloven 213. Styrelsen for Patientsikkerhed fører det overordnede tilsyn med sundhedsforholdene og den sundhedsfaglige virksomhed på sundhedsområdet. Stk. 2. Styrelsen for Patientsikkerhed gennemfører løbende tilsyn med udvalgte behandlingssteder nævnt i 213 c, stk. 1, ud fra en løbende vurdering af, hvor der kan være størst risiko for patientsikkerheden. 213 b. Styrelsen for Patientsikkerhed udarbejder en tilsynsrapport efter tilsynsbesøg udført efter 213, stk. 1 og 2, og en årlig sammenfatning af observationer og vurderinger som følge af tilsynet efter 213, stk b. Hvis de sundhedsmæssige forhold på et behandlingssted omfattet af tilsyn efter 213, stk. 1 eller 2, kan bringe patientsikkerheden i fare, kan Styrelsen for Patientsikkerhed give påbud til disse, hvori der opstilles sundhedsmæssige krav til den pågældende virksomhed, eller give påbud om midlertidigt at indstille virksomheden helt eller delvis. Stk. 2. Afgørelser efter stk. 1 kan ikke indbringes for anden administrativ myndighed. Styrelsen for Patientsikkerhed offentliggør afgørelser truffet efter stk Medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning, straffes med bøde den, som undlader at efterkomme en forpligtelse efter 202 a, stk. 1-4, 202 b, stk.1, eller 213 a, stk. 1, 2 pkt., 213 c, stk. 1, eller 215 b, stk. 1, eller som overtræder regler, påbud eller forbud udstedt i medfør af 220, stk. 2, 3 og 7. Side 15

16 Resumé til offentliggørelse Ældreområdet, Billund Plejecenter Styrelsen for Patientsikkerhed har den 7. maj 2019 givet påbud til Ældreområdet, Billund Plejecenter, om at sikre systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning, at sikre tilstrækkelig journalføring og opdatering af journaler, at sikre forsvarlig medicinhåndtering og overholdelse af regler om patienters retsstilling. Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Ældreområdet, Billund Plejecenter: 1. at sikre, at der foretages systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå fra dags dato. 2. at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom fra dags dato. 3. at sikre, at Ældreområdet, Billund Plejecenters journaler er gennemgået og opdateret med aktuel samlet status for samtlige patienter senest den 21. maj at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks for medicinhåndtering, fra dags dato. 5. at sikre indhentelse af tilstrækkeligt informeret samtykke, herunder systematisk og relevant vurdering af patienternes habilitet, fra dags dato. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Begrundelse for påbuddet Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 5. marts 2019 et varslet planlagt tilsyn med Ældreområdet, Billund Plejecenter. Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentation og gennemgang af medicin for tre patienter. Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med manglende systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, at journalføringen var mangelfuld, at journalerne ikke var opdaterede, at der var problemer med medicinhåndteringen og sikring af patienternes retsstilling. Side 16

17 I forhold til sygeplejefaglige vurderinger op opfølgninger herpå konstaterede styrelsen, at der i alle stikprøver var flere eksempler på manglende opfølgning på iværksat pleje og behandling. Ved en patient var der beskrevet, at hun var gået i seng ved middagstid, fordi hun var skidt tilpas. Der var ikke dokumenteret opfølgning herpå. Ved samme patient var det beskrevet, at hun var rød under det ene bryst. Der var ikke dokumenteret opfølgning herpå. Ved en patient, der havde tabt sig 7 kg på 1 måned, var der ikke dokumenteret opfølgning herpå. Ved en patient, der havde tendens til stase (hævede ben), var der anført obs vægt i journalen, men der var ikke dokumenteret en stillingtagen til, hvor ofte vægten skulle kontrolleres. Ved en patient, der havde fået konstateret et højt serum kreatinin (vedrører nyrefunktion) var der ikke dokumenteret en stillingtagen til, om der skulle udføres kontrol af tilstrækkeligt væskeindtag ved hjælp af væskeskema. På baggrund af de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, må styrelsen lægge til grund, at den manglende angivelse i journalen af opfølgning på og evaluering af iværksat pleje og behandling ikke alene kan henføres til manglende journalføring, men i betydeligt omfang må tages som udtryk for manglende udførelse heraf. Det er styrelsens opfattelse, at stillingtagen til de 12 punkter er nødvendig af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der iværksættes. Stillingtagen til den aktuelle pleje og behandling af en patient samt opfølgning og evaluering heraf er af væsentlig betydning for at sikre, at patienten får relevant og tilstrækkelig pleje og behandling. Billund Plejecenter har i sit høringssvar oplyst, at patientens aktuelle og potentielle problemstillinger var beskrevet i alle tilfælde. Dette kan styrelsen ikke genkende fra gennemgangen af journalerne ved tilsynet. Styrelsen har noteret sig, at Billund Plejecenter har besluttet at tilbyde alle borgere en månedlig vægtmåling, og at der sættes fokus på, at personalet i hver vagt er ansvarlige for at følge op på notater og at dokumentere opfølgningen i journalen. Styrelsen har endvidere noteret sig oplysningen om, at der arbejdes med en systematisk opbygning af den sundhedsfaglige dokumentation. Styrelsen skal i den forbindelse henvise til den i nærværende påbud fastsatte frist for opfyldelse af påbuddet. Side 17

18 I forhold til journalføring, herunder opdatering af journaler, konstaterede styrelsen, at der på Billund Plejecenter ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom. Styrelsen kunne ved tilsynet konstatere, at patientens aktuelle og potentielle problemstillinger i flere tilfælde var ufuldstændigt beskrevet. Der manglede beskrivelse af flere relevante tilstande. Ved en patient stod det et andet sted i journalen beskrevet, at patienten havde synkebesvær og skulle sidde op og spise. Dette stod ikke beskrevet under den relevante tilstand, ligesom der ikke var oprettet en handleanvisning herpå. Under tilstanden ernæring var det udelukkende beskrevet, at patienten skulle have hjælp til alt vedrørende spisesituationen. Ved den patient, der havde fået konstateret et højt serum kreatinin (vedrører nyrefunktion), var behovet for et stort væskeindtag ikke beskrevet under den relevante tilstand. Under tilsynet blev det oplyst, at der var notater i patientjournalerne på Billund Plejecenter, som ikke var tilgængelige for relevant personale. Det blev oplyst, at det var sygeplejersken på plejecenteret, der oprettede de aktuelle og potentielle problemstillinger, men social- og sundhedsassistenterne kunne kun se journalføringen af de problemstillinger, der var aktiveret. Social- og sundhedsassistenterne havde således ikke mulighed for at orientere sig i patientens potentielle problemstillinger, selvom de varetog al plejen omkring patienten. Det er styrelsens opfattelse, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, at alle journalnotater ikke er tilgængelige for relevant personale. Personalet har derved ikke mulighed for på tilstrækkelig vis at orientere sig om patienterne, heller ikke i forbindelse med akutte opgaver, hvilket rummer en betydelig fare for patientsikkerheden med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient. Desuden gælder ovennævnte krav til systematisk journalføring også for social- og sundhedsassistenter og andre personalegrupper, herunder vikarer, der udfører pleje og behandling som medhjælp for en autoriseret sundhedsperson. Billund Plejecenter har i sit høringssvar anført, at notaterne var tilgængelige for personalet, men at personalet ikke systemmæssigt kunne vise det for styrelsen. Det er dog samtidig anført, at det efterfølgende er undersøgt, hvordan notaterne kan tilgås i systemet, og at personalet undervises heri. Endvidere er det anført, at social- og sundhedsassistenter har mulighed for at se helbredstilstande, men at de ikke kunne foretage ændringer heri. Det er besluttet at ændre dette, således at social- og sundhedsassistenter skal kunne dokumentere mindre ændringer i borgernes helbredstilstande. Det vil stadig være sygeplejersker, der anmoder om eventuelle nye indsatser ved behov for dette. Side 18

19 Styrelsen har noteret sig dette, men kan ikke ud fra beskrivelsen vurdere, om det pågældende tiltag medfører, at påbuddet for så vidt angår relevant personales adgang til journalnotater vil være opfyldt, herunder hvorvidt social- og sundhedsassistenterne vil have fornøden mulighed for at orientere sig i patientens potentielle problemstillinger. Det er styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient, også i forbindelse med skiftende personale, brug af vikarer, nyansatte mv. Det er på den baggrund styrelsens vurdering, at der, foruden journalføringen af den daglige kontakt med patienterne, er behov for at sikre, at der sker en gennemgang og opdatering af behandlingsstedets journaler for patienter, der aktuelt er i behandling på stedet, med henblik på at sikre, at journalerne indeholder en aktuel samlet status for samtlige patienter, så behandlingen kan foretages på et opdateret og patientsikkert grundlag. Det er styrelsens opfattelse, at en samlet, opdateret, korrekt og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten, og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal desuden kunne give overblik over patientens tilstand, så personalet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut situation. I forhold til medicinhåndtering konstaterede styrelsen, at medicinhåndteringen på Plejecenter Billund ikke foregik forsvarligt og i overensstemmelse med gældende regler herom. Styrelsen konstaterede således, at den ordinerede medicin ikke fandtes i patientens medicinbeholdning i en ud af tre stikprøver. I en ud af tre stikprøver var der ikke overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne. Hos den eneste patient i stikprøverne, der fik ikke dispenserbar medicin, var det ikke dokumenteret, hvem der havde dispenseret og administreret dette. Personalet oplyste ved tilsynsbesøget, at de generelt ikke dokumenterede dette. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke er entydig og indeholder tilstrækkelige og korrekte oplysninger, samt hvis oplysningerne på doseringsæsken ikke er mærket korrekt og indholdet i æsken ikke stemmer overens med Side 19

20 ordinationen og/eller angivelsen på medicinlisten. Tilsvarende udgør det efter styrelsens opfattelse en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis al den medicin, der er ordineret til vedkommende, ikke findes i patientens medicinbeholdning. I en ud af tre stikprøver var der ikke anført anbrudsdato på medicin med begrænset holdbarhed (Laxoberal dråber mod forstoppelse). Ifølge Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af medicin, 2011, skal der stå anbrudsdato på medicin med begrænset holdbarhed efter anbrud, herunder på dråber, og det skal kontrolleres, at medicinens holdbarhedsdato ikke er overskredet. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende. Det er tilsvarende styrelsens opfattelse, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen. Ved tilsynsbesøget kunne styrelsen konstatere, at der var 1 ud af 2 adrenalinampuller, hvor holdbarhedsdatoen var overskredet med 1 år. Adrenalinampuller blev endvidere ikke opbevaret efter fabrikantens anvisning, idet præparatet ikke var beskyttet mod lys i tilstrækkelig grad. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at ukorrekt opbevaring af adrenalinampuller og tilstedeværelsen af adrenalinampuller, der har overskredet holdbarhedsdatoen, indebærer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet der er en risiko for utilstrækkelig behandling, hvis præparatet ikke har den ønskede effekt. Styrelsen har noteret sig, at Billund Plejecenter i sit høringssvar har oplyst, at der bliver udarbejdet en procedure for udskiftning og opbevaring af adrenalin. Det er styrelsens vurdering ud fra de konkrete omstændigheder, at fejlene og manglerne vedrørende medicinhåndteringen er af grundlæggende karakter og ikke kan anses som enkeltstående. Styrelsen vurderer samlet, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af Medicin, 2011, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da Side 20

21 reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis og sikre korrekt effekt af medicineringen i øvrigt. Styrelsen har lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorligere fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller mangelfuld medicinering. Styrelsen har endvidere lagt vægt på, at beboerne på Billund Plejecenter er en meget sårbar patientgruppe. Styrelsen har noteret sig, at Billund Plejecenter i sit høringssvar har oplyst, at man indfører en dispenseringstjekliste for at sikre korrekt medicinhåndtering. Styrelsen har desuden lagt vægt på, at der på Billund Plejecenter var udarbejdet en skriftlig instruks for medicinhåndtering. Styrelsen må imidlertid lægge til grund, at behandlingsstedets instruks ikke var tilstrækkeligt implementeret i personalets daglige varetagelse af medicinhåndteringen, da der som ovenfor anført blev fundet flere væsentlige fejl og mangler heri. Det er styrelsens vurdering, at manglende implementering af en fyldestgørende instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. I forhold til informeret samtykke, herunder vurdering af habilitet konstaterede styrelsen, at patienternes handleevne i ingen af stikprøverne var entydigt vurderet og dokumenteret i journalen. I alle stikprøverne manglede dokumentation af patientens informerede samtykke. Personalet angav, at de indhentede samtykke forud for f.eks. lægekontakt. Styrelsen vurderer ud fra de konstaterede fund, at der på Billund Plejecenter ikke sker indhentelse af tilstrækkeligt informeret samtykke, herunder systematisk og relevant vurdering af patienternes habilitet. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at den manglende systematiske vurdering af patienternes habilitet og indhentelse af informeret samtykke uden fra patienterne eller deres stedfortrædere udgør en risiko for patientsikkerheden, da det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patienternes selvbestemmelsesret. Det bemærkes endvidere, at det som anført følger af gældende regler, at såvel vurderingen af patientens habilitet som dokumentation for indhentelse af informeret samtykke skal journalføres. Styrelsen har noteret sig, at Billund Plejecenter i sit høringssvar har redegjort for tiltag med henblik på at bringe disse forhold i orden. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning, journalføring og opdatering af jour- Side 21

22 naler, medicinhåndtering og patienters retsstilling samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden. Side 22