Region Midtjylland Sundhed. Referat. møde i Lederforum for kvalitet. Viborg, den 24. september 2012 /TINIEM

Transkript

1 Region Midtjylland Sundhed Viborg, den 24. september 2012 /TINIEM Refer møde i Lederforum for kvalitet Mødet blev afholdt den 1. juni 2012 kl i Konference 1, Regionshuset Viborg

2 Indholdsfortegnelse Pkt. Tekst Side 1 Godkendelse af refer fra seneste møde 1 2 Godkendelse af kommissorium 1 3 Kliniske kvalitetsdabaser 2 4 Udvælgelse af dabaser til regional audit 3 5 Opsamling fra konferencen i Paris 5 6 Stus efter budgetseminar 7 7 Indledende drøftelse af LUP-resulter Rigsrevisionens beretning om kvalitet på sygehusene 10 9 Fremtidig proces for regionale retningsgivende dokumenter Eventuelt 12

3 Godkendelse af refer fra seneste møde Refer fra seneste møde i Lederforum for Kvalitet den 10. februar 2012 vedlægges til godkendelse. referet godkendes. Seneste møde i Lederforum for Kvalitet blev afhold den 10. februar Refer fra mødet blev udsendt den 17. februar 2012 og vedlægges til godkendelse. Referet blev godkendt. Bilag REFERAT møde i LfK 10 feb Godkendelse af kommissorium På baggrund af drøftelserne på sidste møde i Lederforum for Kvalitet er kommissoriet blevet revideret. Lederforum for Kvalitet godkender kommissoriet

4 2 På sidste møde i LfK afledte kommissoriet en omftende drøftelse af rammerne for arbejdet med kvalitet i Region Midtjylland samt en grundig drøftelse af gruppens formål. Medlemmerne i Lederforum for Kvalitet var enige om, Lederforum for Kvalitet vil arbejde for, det samlede sundhedsvæsen i Region Midtjylland er blandt verdens bedste. Lederforum for Kvalitet vil være dagsordenssættende og drøfte og sætte nye mål, når eksisterende mål er nået. Region Midtjylland vil således have et konstant fokus på hele tiden forbedre indssen for borgerne i det midtjyske sundhedsvæsen. På baggrund af drøftelserne er kommissoriet blevet revideret, så det i højere grad udtrykker retningen og visionen for LfK - der arbejdes for det hele sundhedsvæsen. Derudover er der på baggrund af bemærkningerne ændret i kommissoriets formål og beskrivelse af arbejdsområde. En ny udgave af kommissoriet er vedlagt som bilag. Der var forslag om enkelte ændringer irt. placering af tekst om formål m.m., som vil blive indarbejdet Med disse ændringer blev kommissoriet godkendt. Kommissoriet lægges på Kvalitet og Sundhedsdas hjemmeside. Ole Thomsen orienterede om udarbejdelse af ny sundhedsplan, der sandsynligvis vil blive bygget op omkring tre styrende spor, hhv. Pienten bestemmer, Den højeste kvalitet og Fremme befolkningens sundhed. For sikre resulter er kulturen blandt personalet helt central. Det er en blivende ledelsesopgave kontinuerligt drøfte kultur med medarbejdere. At have fokus på kultur i ledelsesarbejdet skaber retning og kan være med til hindre uhensigtsmæssigheder. Den nye sundhedsplan vil derfor have større fokus på kultur end på struktur. Bilag Kommissorium, Lederforum for Kvalitet, møde i LfK 1. juni Kliniske kvalitetsdabaser De landsdækkende kvalitetsdabaser er en væsentlig del af grundlagt for kvalitetsudvikling, og da fra dabaserne skaber grundlag for læring og forbedring i klinikken. Det er derfor helt essentielt, da er tilgængelige for de fagfolk og ledelser, der har ansvaret for dette. Faglig leder af Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP) Paul Bartels deltager under dette punkt med et oplæg om arbejdet med kvalitetsdabaserne med særligt fokus på daleverancer fra RKKP til InfoRM.

5 3 Paul Bartels deltog på mødet og orienterede om ændringerne i arbejdet og organiseringen af de nionale kliniske kvalitetsdabaser. Dias er vedlagt. Der udspandt sig en diskussion om kvalitetsda som ledelsesinformion. Da driver indssen, der er i ligs så høj grad behov for ledelsesstyret da som dastyret ledelse. Det er væsentligt tydeliggøre dette over for klinikerne, som traditionelt har haft en opftelse af, kvalitetsda kun er for anvendelse i klinikken og ikke som styringsredskab for ledelserne. På baggrund af oplæget fra Paul Bartels er medlemmerne af Lederforum for Kvalitet af den opftelse, organiseringen ikke har en entydig ledelsesstruktur. Det er derfor vigtigt Region Midtjylland tydeliggør behovene til de kliniske kvalitetsdabaser og sender klare signaler til RKKP. Region Midtjylland har på dabaseområdet behov for følgende: Dabaserne skal indstille sig på levere fagligt kommenterede årsrapporter senest et halvt år efter opgørelsesperioden er afsluttet For understøtte den kvalitetsmæssige styring, har Region Midtjylland behov for modtage da som on line tilbagerapportering til Region Midtjyllands ledelsesinformionssystem InfoRM på månedsbasis efter behov Det er vigtigt, der i RKKP s arbejde sker en relevant prioritering. Blandt andet er der ikke grund til bruge ressourcer på udvikle borgerrettede årsrapporter, før da er tidstro og kan leveres fortløbende til de indberettende afdelinger. Der skal sikres tværfaglighed i arbejdet, herunder i dabasernes bestyrelser og styregrupper Disse bemærkninger er sendt til kommentering hos LfK. Efterfølgende er bemærkningerne taget med til næste møde i RKKP Styregruppen den 8. juni Udvælgelse af dabaser til regional audit Med 60 kvalitetsdabser er det ikke muligt afholde regional audit for samtlige dabaseområder. Arbejdet med en fælles regional opfølgning på de kliniske kvalitetsdabaser har derfor brug for en prioritering. I punktet herunder gives der forslag til kriterier for udvælgelse af områder til regional audit. Desuden lister punktet forslag til, hvilke områder der afholdes regional audit for i 2013.

6 4 Lederforum for Kvalitet tager kriterier for udvælgelse af kvalitetsdabaser til regional opfølgning til efterretning. Der er nødvendigt prioritere i arbejdet med de kliniske kvalitetsdabaser. Hidtil har der været afholdt regional audit på samtlige af de nu tidligere NIP-områder, men med omkring 60 kvalitetsdabaser er det selvsagt ikke muligt afholde regional audit for samtlige dabaseområder. Dette budskab kan være svært forstå for områder hvor der traditionelt har været afholdt regional audit, da dette kan opftes som en nedprioritering af området. Dette er ikke tilfældet, men prioritering er nødvendig, da der ikke er ressourcer til gennemføre regionale audits for alle kvalitetsdabaser. Det forudsættes nurligvis den lokale opfølgning fortsætter i fornødent omfang. Udvælgelsen af kvalitetsdabaser til regional audit foreslås blive foretaget på baggrund af følgende kriterier: Områder, der viser manglende målopfyldelse og/eller ringere målopfyldelse sammenlignet med de bedste i landet Områder, der har undergået regionale organisoriske ændringer med potentiel betydning for pientforløb og behandlingskvalitet, som det er tilfældet med apopleksi Områder, som iøvrigt inddrager flere hospitaler i Region Midtjylland I løbet af 2012 er der indtil videre afholdt eller planlagt regional audit på følgende områder: Apopleksi Akut mave-tarm kirurgi Urologiske kræftformer Skizofreni Depression Lungecancer Diabetes Fødsler Fedme KOL Hjerteområdet (hjerteinsufficiens, Dansk hjerteregister) Urogynækologisk Dabase Brystkræft Transfusionsdabasen Det er endnu ikke meldt bredt ud, der planlægges regional audit for de fire sidste områder. Kvalitet og Sundhedsda har udarbejdet vedlagte tabel med overblik over standardopfyldelsen for de kliniske kvalitetsdabaser. Dette overblik opderes, når der er da fra nye årsrapporter. De dabaser, der vises i InfoRM, vil ikke fremgå af oversigten. Når overblikket opderes sendes det efterfølgende til orientering til hospitalsledelserne.

7 5 På baggrund af ovenstående kriterier foreslås det med afsæt i vedlagte overblik, der i 2013 afholdes regional audit for samme områder som 2012 undtagen fedme og brystkræft samt prostadabasen for behandling af benign prostahyperiplasi. Der gøres opmærksom på, da i vedlagte oversigt for størstedelen af dabasernes vedkommende er fra 2010, hvorfor en endelig prioritering vil skulle ske når 2011-da foreligger. Dette vil blive forelagt LfK ultimo Lederforum for Kvalitet godkendte punktet, herunder følgende kriterier for udvælgelse af områder til regional audit: Områder, der viser manglende målopfyldelse og/eller ringere målopfyldelse sammenlignet med de bedste i landet Områder, der har undergået regionale organisoriske ændringer med potentiel betydning for pientforløb og behandlingskvalitet, som det er tilfældet med apopleksi Områderne skal udover ovenstående inddrage flere hospitaler i Region Midtjylland Ole Thomsen roste de seneste resulterne for KOL og apopleksiområdet, der blev behandlet på det rådgivende udvalg vedr. hospitalsområdet forud for forelæggelse for regionsrådet den 20. juni Opderet liste med oversigt over resulter for kliniske kvalitetsdabaser, sendes løbende til hospitalsledelserne via. hovedpostkassen. Bilag Oversigt kliniske kvalitetsdabaser ultimo maj Opsamling fra konferencen i Paris Medlemmer af Lederforum for Kvalitet samt øvrige repræsentanter fra regionens ledelser deltog i kvalitetskonferencen i Paris "Solutions for Tough Times". Der blev afholdt to opfølgende møder i Paris med deltagere fra Region Midtjylland. Under dette punkt vil der blive fulgt op på konferencen og drøftelserne. Lederforum for Kvalitet drøfter muligheden for, eksempelvis to hospitaler igennem klyngesamarbejde arbejder med fokus på sundhedsarbejdet i lokalsamfundet.

8 6 Kvalitet og Sundhedsda har udarbejdet et opsamlende not på baggrund af især budskaberne fra key note speakerne og drøftelserne efter konferencen Solutions for Tough Times i Paris onsdag og torsdag. Notet er vedlagt som bilag. Lederforum vil på baggrund af konferencen i Paris og efterfølgende drøftelser fremadrettet arbejde med fokus på to overordnede temaer 1) Et comunity based fokus sundhedsarbejde i lokalsamfundet a. Udvide ledelse til være relionel ledelse og ikke kassetænkning b. Nedbryde silotænkningen og fokusere på, vi er her for pientens skyld 2) Pienten i front a. Fokus på Wh mters to you, frem for Wh s the mter b. inddrag/udnyt pienternes potentiale På nærværende møde vil LfK drøfte punkt 1 comunity based fokus, med henblik på konkretisere det videre arbejde. Her kan eksempelvis Triple Aim tilgangen anvendes til forbedre sundhedsarbejdet. Hospitalsenheden Vest har modtaget puljepenge fra Nære Sundhedstilbud til planlægning af et auditprojekt i samarbejde mellem kommuner, praktiserende læger og hospitalet. Ida Götke vil kort fortælle om projektet. På mødet i LFK den 29. august 2012, vil punkt 2 om pientinddragelse blive behandlet. Viden og erfaringer vil blive inddraget fra eksempelvis initiivet Fra pient til borger på Regionshospitalet Horsens, hvor der arbejdes med begrebet prøvehandlinger mhp. inddrage den ressourcestærke pient. Dette initiiv forventes kunne reducere ressourceforbrug og samtidig give personalet mere tid til de pienter, der er knap så ressourcestærke. Ligeledes vil erfaringer fra Geririsk afdeling på Aarhus Universitetshospital være med til danne rammerne for drøftelserne. Ole Thomsen roste deltagernes engagement i de opfølgende møder på konferencen i Paris. De overordnede temaer fra konferencen i Paris harmonerer med de indledende tanker for sundhedsplanen. Temaet et comunity based forkus vil blive dagsordenss på augustmødet. Her vil Lederforum for Kvalitet høre om en Task Force i regi af Nære Sundhedstilbud, der blandt andet har Triple Aim som omdrejningspunk. Punktet afledte desuden en drøftelse af temaet pienten i front eller pienten som hovedaktør. Drøftelserne vil blive bragt videre til behandling i Stregisk Sundhedsledelsesforum. Kvalitet og Sundhedsda skriver et oplæg til drøftelsen af pienten som hovedaktør i SSLF, der eksempelvis kan omhandle: Hvad tror vi virker? Hvilke mål sætter vi? Hvad har vi allerede gang i? og Hvad har andre gjort?

9 7 Det blev påpeget, det sætte sundhedsmæssige mål for pienten som hovedaktør har en lang årsagskæde, hvor hospitalsvæsenet oftest kun har en lille rolle. Dette skal tages med i betragtning, når eller hvis der opstilles mål for hospitalerne alene. Det blev også understreget, der er behov for forskning på området, hvorfor dette ligeledes bør tænkes ind i arbejdet. Bilag Opfølgning fra Paris, bilag til LfK 1. juni Stus efter budgetseminar Der har været afholdt budgetseminar for Regionsrådet den 23. maj Ole Thomsen vil give en stus herpå til Lederforum for Kvalitet. Lederforum for Kvalitet drøfter opfølgning på kvalitetsmålene, der forventes indgå i budget Der har været afholdt budgetseminar for Regionsrådet den 23. maj Hovedformålet med budgetseminaret var integrere kvalitetsdagsordnen i sundhedsvæsenet i budgetlægningen. En vigtig del af kvalitetsdagsordnen er, der skal prioriteres initiiver, der øger kvaliteten og pientsikkerheden og samtidig understøtter en bedre og mere effektiv udnyttelse af ressourcerne med henblik på få mest mulig sundhed for pengene. På budgetseminaret er regionsrådet således blevet præsenteret for de økonomiske rammer for budget 2013, samt følgende kvalitetsmål: Epikriser De tre pakker fra Pientsikkert Sygehus (tryksårspakken, kirurgipakken og sepsispakken) Urologisk cancer Forebyggelige genindlæggelser Apopleksi Akut mave-tarm Fødsler Skizofreni kronikere

10 8 Vedlagte bilag er oplæg fra Budgetseminaret, der omhandler kvalitetsdagsordnen, blandt andet er de udvalgte kvalitetsmål nærmere beskrevet. Oplæggene og budskaberne om kvalitetsdagsordnen blev rigtig godt modtaget af regionsrådsmedlemmerne, der var meget glade for indblikket i arbejdet og de gode oplæg. Medlemmerne af regionsrådet er begejstrede for sætte kvalitetsmål ind i budgettet og har store forventninger til kvalitetsdagsordnen. Lederforum for Kvalitet understreger, det er vigtigt sætte realistiske mål for fokusområderne. Opfølgning til regionsrådet på kvalitetsmålene bliver som vanligt via. kvartals- og årsrapporter. Ifht. epikriser drøftede LfK behovet for tilstrækkelig og nødvendig indhold i epkriser. Der skal sikres konneks mellem regionale retningslinjer for epikriser og MidtEPJ. Der er flere initiiver igang på epikriseområdet. Kvalitet og Sundhedsda vil sammen med Jens Rubak undersøge samspillet mellem regionale beskrivelser af epikrise indhold og mulighederne for registrering i MidtEPJ. Bilag Udvalgte bilag fra RR's budgetseminar, bilag til møde i LfK 1. juni Indledende drøftelse af LUP-resulter 2011 LUP 2011 blev offentliggjort den 3. maj 2011, og for 3. år i træk ligger resultet for Region Midtjylland bedst af alle regioner. Dette gælder både resultet for indlagte og ambulante pienter. På baggrund af resulterne fra LUP 2009 og 2010 er der udvalgt indssoråder, hvor der stadig er udfordringer i Region Midtjylland. punktet tages til efterretning. Den nionale LUP-rapport 2011 viser, Region Midtjylland for alle spørgsmål stadig ligger over eller på gennemsnittet i forhold til landsresultet. På to områder er regionen

11 9 gået frem i forhold til resultet for 2010 for både indlagte og ambulante pienter. Nemlig når det gælder den mundtlige informion og personalets viden om sygdomsforløb ved planlagte samtaler. Men årets result for Region Midtjylland viser også en række udfordringer. Der er bl.a. et tilbageskridt for ambulante pienter på spørgsmål om Modtagelsen i ambuloriet er god. Derudover viser de tidligere udpegede fokusområder for generelt stus quo, og for enkelte hospitaler er der tale om en tilbagegang. De udpegede områder for 2010: Personalets håndtering af fejl Om pienten havde modtaget skriftlig informion. Livsstilens betydning for pientens eget helbred Oplevelse af, der var én eller flere kontaktpersoner, der havde et særligt ansvar for deres behandlings- og/eller undersøgelses-/behandlingsforløb Hospitalerne har hver især analyseret deres resulter og udarbejdet handleplaner. Emnet har endvidere løbende været s på dagsordenen til dialogmøderne. Til trods for dette er tendensen stadig, som det fremgår af vedlagte bilag, der ikke er sket et kvalitetsløft på de udvalgte fokusområder. Det er nødvendigt, hospitalerne får særligt fokus på de fire nævnte områder og eventuelle andre udfordringer, så pienterne oplever få den behandling, de forventer modtage på hospitalet. Målet må være, Region Midtjyllands resulter ligger i top for alle spørgsmål med henblik på understøtte, pienterne oplever en tryg og god behandling på hospitalerne i Region Midtjylland. Bilag til LUP er vedlagt. Resulterne for de fire udpegede områder har endnu ikke nået målet. På næste møde i LfK vil der være en drøftelse af punkt 4, kontaktpersonsordningen. LfK ønsker, spørgsmålene i LUPen vedr. modtaget skriftlig informion og livsstilens betydning tages op til revision. Center for Folkesundhed og Kvalitetsudvikling tager sig af viderebringe dette til Enheden for Brugerundersøgelser samt Styregruppen for LUP. Det blev i øvrigt påpeget, spørgsmålet vedr. personalets håndtering af fejl passer godt ind i temaet pienten som partner og indsserne vedr. pient-pårørendeinddragelse. Bilag Opfølgning på LUP , Bilag til LfK møde 1. juni 2012

12 Rigsrevisionens beretning om kvalitet på sygehusene Konklusionerne i Beretningen fra Rigsrevisionen fremhæver blandt andet, personalet oplever dokumention som en byrde i arbejdsdagen. Derudover fremkommer det af konklusionerne, personalet oplever det vanskeligt prioritere mellem de forskellige opgaver. Lederforum for Kvalitet tager beretningens konklusioner til efterretning. I beretningen fra Rigsrevisionen, fremhæver Stsrevisorerne, Sundhedsstyrelsen og regionerne de seneste år har skabt bedre sammenhæng mellem de kvalitetsindsser, der er iværks. Den samlede mængde af indsser er dog betydelig, og arbejdet med integrere indsserne bør derfor fortsættes. Derudover bemærker Stsrevisorerne, de mange kvalitetsindsser øger behovet for prioritere og lette arbejdet på afdelingerne. Dermed øges behovet for vurdere og koordinere de enkelte indssers indhold og relevans. I beretningen fremgår det, personalet oplever den samlede mængde af indsser og heraf følgende krav til dokumention som en belastning i hverdagen. Personalet pointerer de oplever det som vanskeligt prioritere mellem de forskellige opgaver, de skal løse. Dertil skal det nævnes, det i beretningen ligeledes fremkommer, personalet oplever det som motiverende, når det er tydeligt, indssen gavner pienterne og når forbedringer synliggøres gennem opfølgning. Med afsæt i ovenstående konklusioner fra beretningen skal det bemærkes, moderne klinisk arbejde indebærer dabaseret indss, forløb og resulter, og det er en ledelsesopgave gøre dokumentionsopgaven meningsfuld for medarbejderne. Dokumentionen kan gøres meningsfuld blandt andet gennem opfølgning på resulterne. Punktet blev ikke nået, men forventes taget til efterretning V

13 11 9. Fremtidig proces for regionale retningsgivende dokumenter På grund af det stigende antal regionale retningsgivende dokumenter har Stregisk Sundhedsledelsesforum (SSLF) på sit møde den 26. januar 2012 godkendt, kun et fåtal af regionale dokumenter fremover skulle godkendes i dette forum. Til gengæld blev godkendelseskompetencen uddelegeret til flere sidestillede ledelsesfora, bl.a. Lederforum for Kvalitet. For minimere arbejdsprocessen og sagsgangen i forbindelse med få udarbejdet og godkendt nye dokumenter, vil administrionen fremadrettet indføre en kortere sagsgang. den skitserede sagsgang tages til efterretning. Som udgangspunkt behandler og godkender SSLF fremover ikke regionale retningsgivende dokumenter, jf. tidligere beslutning på SSLF 26. januar 2012 (bilag vedlagt). Dette delegeres til bl.a. Lederforum for Kvalitet. Kun i de tilfælde, hvor et regionalt dokument kan være af særlig stregisk, organisorisk og økonomisk betydning, forelægges det SSLF. Hidtil har et nyoprettet dokument skulle gennemgå tre trin: Redaktørfase, kvalitetsfase og ledelsesgodkendelsesfase. Fremadrettet vil denne sagsgang blive yderligere afkortet, så der kun bliver to trin: 1. Udarbejdelses- og høringsfase Her sikres bred inddragelse af alle hospitaler og psykirien. 2. Ledelsesgodkendelsesfase Her sendes det retningsgivende dokument til det pågældende ledelsesforum via hovedpostkassen til godkendelse i 6-8 uger. Som en del af vurderingsgrundlaget beskrives udarbejdelsesfasen, herunder hvem der har udarbejdet dokumentet, hvem der er fagligt ansvarlig, og hvor dokumentet har været i høring. Relevante dokumenter i e-dok under dokumentgruppen 1.8 Rammer for e-dok vil efterfølgende blive revideret i overensstemmelse hermed. Alle nye og tilrettede dokumenter releret til DDKM og hygiejne vil fremadrettet først blive drøftet i Samarbejdsgruppen i en høringsfase, hvorefter de vil blive sendt i 6 8 ugers ledelseshøring i Lederforum for Kvalitet.

14 12 Ledelseshøring og godkendelse vil som udgangspunkt ske via mail. Med mindre der er væsentlige kommentarer, der ønskes drøftet på Lederforum for Kvalitet efterfølgende, vil kommentarer således blive indarbejdet i dokumentet efter afslutningen af ledelseshøringsrunden og godkendt i e-dok. Til orientering forventes følgende regionale retningsgivende dokumenter blive sendt i ledelseshøring i LfK i perioden Ventilions- og respirionsudstyr udlånt til hjemmebrug hygiejniske forholdsregler, regional instruks. Instruksen omhandler, hvordan man desinficerer respirorer, der er anvendt til pienter i eget hjem. Epikrise, regional retningslinje. Retningslinjen har til formål sikre, alle lægefagligt relevante oplysninger vedr. pientens indlæggelse videregives til de relevante sundhedspersoner med henblik på sikre pientens videre behandlingsforløb Korrespondance, regional retningslinje. Retningslinjen har til formål sikre, de eksisterende muligheder for elektronisk kommunikion, der eksisterer vedr. pientkommunikion mellem alle parter i sundhedssektoren anvendes. Korrespondancemodulet kan anvendes ad hoc. Den overordnede sagsgang blev godkendt af LfK. Der var en del konkrete kommentarer til detaljeret proces. Kvalitet og Sundhedsda tager bemærkningerne med videre til Samarbejdsgruppen, som drøfter og færdiggør beskrivelsen af fremtidig sagsgang. Det blev understreget, der i høringsfase også skal være fokus på, hvad der kan være af organisoriske og økonomiske konsekvenser, således det letter behandlingen i ledelsesgodkendelsesfasen. Bilag Godkendelse af regionale dokumenter pr Eventuelt Der var intet under dette punkt.